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Déplétion volémique

Par James L. Lewis, III, MD, Attending Physician, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

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La déplétion volémique, ou une contraction du volume du liquide extra-cellulaire, est consécutive à une diminution du Na corporel total. Les causes comprennent les vomissements, une sudation excessive, la diarrhée, les brûlures, la prise de diurétiques et l'insuffisance rénale. Les caractéristiques cliniques comprennent une perte de l'élasticité cutanée (pli cutané), une sécheresse des muqueuses, une tachycardie et une hypotension orthostatique. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend l'administration de Na et d'eau.

L'eau traversant les membranes plasmiques de l'organisme par osmose passive, la perte du principal cation extracellulaire (Na) induit également rapidement un efflux d'eau hors du liquide extra-cellulaire. Ainsi, la perte sodée induit toujours une perte d'eau. Cependant, en fonction de nombreux facteurs, la natrémie peut être élevée, basse ou normale chez des patients hypovolémiques (malgré une diminution Na corporel total). Le volume du liquide extra-cellulaire est lié au volume circulant efficace. Une diminution du liquide extra-cellulaire (hypovolémie) entraîne généralement une diminution du volume circulant efficace, qui entraîne une diminution de la perfusion des organes et des séquelles cliniques. Les causes les plus fréquentes de déplétion volémique du LEC sont listées dans le Causes fréquentes de déplétion volémique.

Causes fréquentes de déplétion volémique

Type

Exemples

Extrarénales

Saignements

Hémorragie gastro-intestinale

Traumatisme

Dialyse

Hémodialyse

Dialyse péritonéale

Gastro-intestinaux

Diarrhée

Aspiration nasogastrique

Vomissements

Peau

Brûlures

Transpiration excessive

Desquamation

Perte dans un 3e secteur

Lumière intestinale

Intrapéritonéale

Rétropéritonéale

Rénale, surrénale et hypophysaire

Insuffisance rénale aiguë

Phase diurétique de récupération

Troubles surrénaliens

Insuffisance surrénalienne (provoquant une carence en stéroïdes surrénaliens), dont la maladie d'Addison

Hypoaldostéronisme

Troubles génétiques cause d'hyperaldostéronisme avec perte rénale de Na et de K

Syndrome de Bartter

Syndrome de Gitelman

Troubles hypothalamiques ou hypophysaires provoquant une carence en vasopressine (ADH)

Diabète insipide (central, p. ex., dû à un traumatisme, une tumeur, une infection)

Diurèse osmotique

Diabète sucré avec glucosurie extrême

Diurétiques

Diurétiques de l'anse

Diurétiques thiazidiques

Maladie rénale avec perte de sel

Néphrite interstitielle

Maladie kystique médullaire

Myélome (parfois)

Pyélonéphrite (occasionnellement)

Symptomatologie

Si la perte liquidienne est < 5% du liquide extra-cellulaire (déplétion volémique modérée), le seul signe clinique peut être une diminution de l'élasticité cutanée (au mieux appréciée au niveau de la partie supérieure du thorax). L'élasticité de la peau peut être diminuée chez les patients âgés quel que soit le statut volémique. Les patients peuvent se plaindre de soif. La sécheresse des muqueuses n'est pas toujours corrélée à la déplétion volémique, en particulier chez les sujets âgés ou chez les sujets qui respirent par la bouche. L'oligurie est typique.

Quand le volume de liquide extra-cellulaire est diminué de 5 à 10% (déplétion volumique modérée), une tachycardie et/ou une hypotension orthostatique sont habituelles, bien que non systématiquement présentes. De même, des troubles orthostatiques peuvent survenir sans déplétion volémique du liquide extra-cellulaire, en particulier chez les patients déconditionnés ou alités. La turgescence cutanée peut diminuer ultérieurement.

Lorsque la perte liquidienne dépasse 10% du volume de liquide extra-cellulaire (déplétion volémique sévère), des signes de choc peuvent survenir (p. ex., tachypnée, tachycardie, hypotension, confusion, mauvaise recoloration capillaire).

Diagnostic

  • Signes cliniques

  • Parfois, l'ionogramme, l'urée et la créatinine sériques

  • Rarement osmolalité plasmatique et chimie des urines

Une déplétion volémique est suspectée chez les patients à risque, en général des patients présentant un apport liquidien inadéquat (en particulier les patients comateux ou désorientés), une augmentation des pertes hydriques, un traitement diurétique, et des troubles rénaux ou surrénaliens.

Le diagnostic est habituellement clinique. Si la cause est évidente et facilement curable (p. ex., gastro-entérite aiguë chez un patient par ailleurs en bonne santé), les examens complémentaires sont inutiles; sinon, un ionogramme sanguin, avec dosage de l'urée et de la créatinine sériques est effectué. L'osmolalité plasmatique, le Na, la créatinine et l'osmolalité urinaires sont dosés en cas de suspicion d'anomalie électrolytique cliniquement significative non évidente sur les examens sériques et en cas de maladie cardiaque ou rénale. En cas d'alcalose métabolique, le Cl urinaire est également mesuré.

La pression veineuse centrale et la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire sont diminuées en cas de déplétion volémique, mais leur mesure est rarement nécessaire. Cette mesure, qui nécessite une procédure invasive, est parfois nécessaire chez les patients chez qui même de petites quantités de volume ajoutées peuvent être préjudiciables comme en cas d'insuffisance cardiaque instable, ou de maladie rénale chronique sévère.

Les notions suivantes sont utiles pour interpréter les valeurs des électrolytes et de l'osmolalité urinaires:

  • En cas de déplétion volémique, des reins fonctionnant normalement sont en mesure de conserver le Na. Ainsi, la concentration urinaire de Na est généralement < 15 mEq/L; la fraction d'excrétion du Na (Na urinaire/Na sérique divisé par la créatinine urinaire/créatininémie) est habituellement < 1%; de même, l'osmolalité urinaire est souvent > 450 mOsm/kg.

  • Lorsque l'alcalose métabolique est associée à une déplétion volémique, la concentration urinaire de Na peut être élevée, car de grandes quantités de HCO3 sont déversées dans les urines, ce qui entraîne l'excrétion obligatoire de Na pour maintenir la neutralité électrique. Dans ce cas, une concentration urinaire de Cl < 10 mEq/L indique de façon plus fiable une déplétion volémique.

  • Un Na urinaire élevé (généralement > 20 mEq/L) ou une osmolalité urinaire basse peuvent aussi être observés en cas de pertes rénales de Na secondaires à une néphropathie, à la prise de diurétiques ou à une insuffisance surrénalienne.

Une déplétion volémique augmente fréquemment les taux d'urée et de créatinine sériques vec un rapport urée/créatinine souvent > 20:1. Des valeurs telles que l'hématocrite augmentent souvent en cas de déplétion volémique mais sont difficiles à interpréter à moins que les valeurs de base ne soient connues.

Traitement

  • Remplacement du Na et de l'eau

La cause de la déplétion volémique est corrigée et des liquides sont administrés pour remplacer les déficits volémiques existants ainsi que toute perte de liquide en cours et pour satisfaire les besoins hydriques quotidiens. Une déshydratation extracellulaire légère à modérée peut être traitée en augmentant l'administration orale de Na et d'eau si le patient est conscient et n'a pas de vomissements sévères. En cas de déficit volémique sévère ou lorsque la compensation des pertes liquidiennes po n’est pas réalisable, du sérum physiologique à 0,9% IV est administré. Pour les protocoles IV typiques Réanimation volémique intraveineuse; pour les protocoles oraux Réhydratation orale.

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