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Hypopituitarisme généralisé

Par Ian M. Chapman, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

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L'hypopituitarisme généralisé se caractérise par l'absence partielle ou totale de fonctionnement du lobe antérieur de l'hypophyse. Les symptômes cliniques dépendent des déficits hormonaux. Le diagnostic repose sur l'imagerie et les dosages hormonaux hypophysaires, en bases et dynamiques (après stimulation). Le traitement est fonction de l'étiologie mais repose généralement sur la chirurgie de la lésion hypophysaire et le traitement substitutif des déficits hormonaux.

Pour les nombreuses causes d'hypopituitarismes, Étiologies des hypopituitarismes. L'hypopituitarisme est subdivisé en

  • Primaire: causé par des troubles qui affectent la glande pituitaire

  • Secondaire: causé par des dysfonctionnements de l'hypothalamus

Étiologies des hypopituitarismes

Cause

Exemples

Atteinte principale de la glande hypophysaire (hypopituitarisme primaire)

Tumeurs hypophysaires

Adénome

Crâniopharyngiome

Infarctus ou nécrose ischémique de l'hypophyse

Infarctus hémorragique (apoplexie hypophysaire)

Choc hypovolémique, en particulier dans le post-partum (syndrome de Sheehan), en cas de diabète ou de drépanocytose

Thrombose ou anévrisme, en particulier de la carotide interne

Processus inflammatoires

Méningite (tuberculeuse, bactérienne autre, fongique, paludéenne)

Abcès hypophysaire

Sarcoïdose

Maladies infiltratives

Hémochromatose

Histiocytose à cellules de Langerhans (maladie d'Hand-Schüller-Christian)

Déficits hypophysaires idiopathiques isolés ou multiples

Iatrogène

Irradiation

Ablation chirurgicale

Maladies auto-immunes

Hypophysite lymphocytaire

Atteinte de l'hypothalamus (hypopituitarisme secondaire)

Tumeurs hypothalamiques

Crâniopharyngiome

Épendymome

Méningiome

Métastases

Pinéalome

Processus inflammatoires

Sarcoïdose

Déficits neurohormonaux de l'hypothalamus

Isolées

Multiples

Iatrogène

Section chirurgicale de la tige pituitaire

Traumatisme

Fracture de la base du crâne

Symptomatologie

La symptomatologie est fonction de l'étiologie et des dysfonctionnements hormonaux. Le début est habituellement insidieux et peut passer inaperçu; parfois, les symptômes initiaux sont bruyants et aigus.

Le plus souvent, le déficit en hormone de croissance (GH) est le premier à apparaître, survient ensuite un déficit gonadotrope puis thyréotrope (TSH) et enfin corticotrope (ACTH). Le déficit en vasopressine est rare dans les troubles pituitaires primitifs mais est fréquent dans les lésions de la tige pituitaire et de l'hypothalamus. Le fonctionnement de toutes les glandes cibles est altéré en cas d’altération antéhypophysaire globale (pan hypopituitarisme).

Le déficit en LH (luteinizing hormone) et FSH (follicle-stimulating hormone) chez l’enfant conduit à un retard pubertaire ( Retard pubertaire). Les femmes non ménopausées développent une aménorrhée, une baisse de la libido, une régression des caractères sexuels secondaires et une infertilité. Les hommes développent des troubles de l'érection, une atrophie testiculaire, une baisse de la libido, une régression des caractères sexuels secondaires, une diminution de la spermatogenèse occasionnant une infertilité.

Une carence en GH peut contribuer à une diminution des performances physiques mais est plus souvent asymptomatique et cliniquement indécelable chez l'adulte ( Pathologies endocriniennes pédiatriques au contraire des enfants). Il n'est pas prouvé que le déficit en GH favorise le développement d'une athérosclérose. Le déficit en TSH est responsable d'une hypothyroïdie centrale. Les signes cliniques principaux sont un faciès bouffi, une voix rauque, une bradycardie et une intolérance au froid. Le déficit en ACTH induit une insuffisance corticotrope responsable d'une fatigue, d'une hypotension et d'une intolérance au stress et aux infections. L'insuffisance corticotrope (en ACTH) ne donne pas l'hyperpigmentation caractéristique de l'insuffisance surrénalienne périphérique.

Les lésions hypothalamiques, qui peuvent entraîner un hypopituitarisme, peuvent également perturber les centres qui contrôlent l'appétit, causant un syndrome similaire à l'anorexie nerveuse ou parfois une hyperphagie avec obésité massive.

Le syndrome de Sheehan, survenant dans le post-partum, est une nécrose hypophysaire due à un choc hypovolémie secondaire à un accouchement hémorragique. Après l'accouchement, il n'y a pas de montée laiteuse (pas d'allaitement possible), la patiente n'a pas de retour de couche. Secondairement apparaissent les signes d'insuffisance antéhypophysaire (asthénie, diminution de la pilosité pubienne).

L'apoplexie hypophysaire est une pathologie complexe secondaire à un infarctus hémorragique qui peut survenir sur une hypophyse normale ou, plus fréquemment, adénomateuse. Les symptômes immédiats comprennent des céphalées intenses, une rigidité de la nuque, de la fièvre, des anomalies du champ visuel et des paralysies oculomotrices. L'œdème qui en résulte peut comprimer l'hypothalamus, induisant une somnolence ou un coma. Des degrés divers d'hypopituitarisme peuvent se développer soudainement, et le patient peut présenter initialement un collapsus vasculaire en raison des déficits en ACTH et cortisol. L'analyse du LCR révèle souvent une hémorragie méningée qui est confirmée par l'IRM.

Diagnostic

  • IRM ou TDM

  • Taux de thyroxine libre (T4), TSH, prolactine, LH, FSH, et testostérone (chez l'homme) ou estradiol (chez les femmes)

  • Cortisolémie et test de stimulation de l'axe hypophyso-surrénalien

  • Parfois, d'autres tests de stimulation

Les symptômes sont souvent non spécifiques et le diagnostic doit être établi avec certitude avant de débuter un traitement hormonal substitutif à vie. L'hypopituitarisme doit être distingué de l'anorexie mentale, d'une maladie hépatique chronique, d'une myotonie dystrophique, d'une polyendocrinopathie auto-immune ( Différenciation des hypopituitarismes généralisés d'autres troubles sélectionnés), et d'autres dysfonctionnements endocriniens. La sémiologie peut être difficile à analyser lorsque qu'il existe plusieurs déficits hormonaux. Des anomalies structurelles hypophysaires et des carences hormonales doivent être recherchées par l'imagerie et les examens de laboratoire.

Différenciation des hypopituitarismes généralisés d'autres troubles sélectionnés

Trouble

Symptômes évocateurs

Anorexie mentale

Prédominance féminine; cachexie; trouble de l'image corporelle et du comportement alimentaire; entretien les caractéristiques sexuelles secondaires malgré l'aménorrhée; augmentation des taux en base de l'hormone de croissance et du cortisol

Hépatopathie alcoolique ou hémochromatose*

Diagnostic des maladies hépatiques; examens de laboratoire

Myotonie dystrophique

Faiblesse progressive; calvitie précoce; cataracte; vieillissement prématuré du visage; examens de laboratoire

Polyendocrinopathie auto-immune

Dosage des hormones hypophysaires

*Peuvent provoquer un hypogonadisme et une faiblesse générale.

Lorsque les glandes atteintes sont des organes cibles de l'hypophyse.

Imagerie

Les patients doivent bénéficier d'une TDM à haute résolution ou d'une IRM avec injection de produits de contraste (pour éliminer des anomalies morphologiques, comme les adénomes hypophysaires). Un PET scan est rarement prescrit dans certains centres. Lorsqu'aucun outil neuroradiologique moderne n'est disponible, une simple rx standard de la selle turcique de profil peut permettre d'identifier un macroadénome hypophysaire (diamètre > 10 mm). L'angiographie cérébrale n'est indiquée que lorsque l'imagerie évoque l'existence d'anomalies vasculaires ou d'anévrismes de la région sellaire.

Examens complémentaires

Le bilan initial doit comprendre le dosage de la TSH et de l'ACTH à la recherche d'un déficit, parce que les deux troubles sont potentiellement mortels. La recherche des autres déficits hypophysaires est décrite plus loin ( Déficits hypophysaires isolés).

La T4 libre et la TSH doivent être dosées. En cas d’hypopituitarisme généralisé, les taux des deux hormones sont bas; la TSH peut aussi être normale avec un taux de T4 libre bas. En revanche, une augmentation de la TSH avec une diminution de la T4 libre oriente vers une anomalie primitive de la glande thyroïde.

L'injection de thyrotropin-releasing hormone synthétique (TRH), 200 à 500 mcg administrée par voie IV en 15 à 30 s, permet le diagnostic différentiel entre dysfonctionnement hypothalamique et hypophysaire, mais ce test n'est pas souvent effectué. Les taux plasmatiques de TSH sont généralement mesurés 0, 20 et 60 min après l'injection. Si la fonction hypophysaire est normale, le pic de TSH doit être > 5 mU/L, 30 min après l'injection. Une hausse retardée des taux de TSH peut survenir en cas de maladie hypothalamique. L'augmentation de la TSH peut cependant être différée chez certains patients présentant une maladie primitive de l'hypophyse.

Les taux sériques du cortisol seuls ne sont pas des indicateurs fiables de la fonction de l'axe ACTH-surrénales, bien qu'un taux de cortisol sérique très bas le matin (< 3,5 μg/dL entre 7 h 30 et 9 h du matin) indique presque certainement un déficit en cortisol. Un des nombreux tests de stimulation doit être effectué. Le test court à l'ACTH (ou test court au synacthène) est un examen sûr et plus facile à effectuer que l'hypoglycémie insulinique pour dépister un déficit en cortisol. Lors du test court à l'ACTH (ou test court au synacthène), on administre de l'ACTH synthétique 250 mcg IV ou IM (test standard) ou 1 mcg en IV (test faible dose), et la cortisolémie est dosée 30 et 60 min plus tard. Le cortisol doit augmenter de façon significative; un pic < 20 µg/dL est anormal. Cependant, le test court à l’ACTH (ou test court au synacthène) est anormal en cas de déficit secondaire en cortisol évoluant depuis plus de 2 à 4 semaines après le début du déficit; avant cette date, les glandes surrénales ne sont pas encore atrophiées et répondent encore à une stimulation par l’ACTH exogène.

L'hypoglycémie insulinique est le test de référence pour le diagnostic des réserves en ACTH (de même que pour le déficit en GH et en prolactine), mais du fait de ses effets secondaires, ce test est plutôt réservé aux patients chez lesquels le test court au synacthène n'est pas interprétable (si une confirmation est nécessaire) ou quand l'évaluation de la fonction corticotrope doit être effectuée dans les 2 à 4 semaines qui suivent le diagnostic une possible lésion hypophysaire. De l'insuline ordinaire à la posologie de 0,1 unité/kg de poids corporel est administrée par voie IV en 15 à 30 s. Les prélèvements sanguins sont effectués en base (avant administration d'insuline) puis à 20, 30, 45, 60 et 90 min plus tard pour le dosage de la GH, du cortisol et de la glycémie. Si la glycémie diminue à < 40 mg/dL (< 2,22 mmol/L) ou si des symptômes d'hypoglycémie surviennent, la cortisolémie doit augmenter de > 7 μg/dL ou à > 20 μg/dL. (Attention: ce test est dangereux en cas de pan hypopituitarisme avéré, de diabète sucré et chez la personne âgée et il est contre-indiqué en cas de coronaropathie ou d'épilepsie. Un professionnel de la santé doit être présent lors du test.) Habituellement, les effets secondaires se traduisent par des sueurs, une tachycardie et une agitation. En cas de palpitations, de perte de connaissance ou de crise convulsive, le test doit être rapidement interrompu par l’injection IV de 50 mL de sérum glucosé à 50%.

Ni le test court à l'ACTH (ou test court au synacthène), ni le test d'hypoglycémie insulinique (test de tolérance au glucose) ne permettent de distinguer une insuffisance surrénalienne primaire (maladie d'Addison) d'une insuffisance surrénalienne secondaire (insuffisance corticotrope). Les examens permettant de faire cette différence et d'évaluer l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien sont décrits dans la maladie d'Addison ( Maladie d'Addison). Un autre test de stimulation, qui est plus rarement effectué et le test à la corticotropin-releasing hormone (test au CRH). La CRH 1 mcg/kg est administrée en IV. Les taux plasmatiques d'ACTH et de cortisol sont mesurés 15 min avant l'injection, puis au moment de l'injection et 15, 30, 60, 90 et 120 min après. Les effets indésirables comprennent des bouffées de chaleur transitoires, un goût métallique dans la bouche et une légère hypotension transitoire.

Le taux de prolactine est systématiquement mesuré. Elle est souvent élevée, jusqu'à 5 fois la valeur normale en cas de tumeur hypophysaire volumineuse, même si celle-ci ne produit pas de prolactine. En effet, la tumeur peut comprimer la tige pituitaire, empêchant ainsi la dopamine, hypothalamique, qui inhibe la production et la libération de prolactine hypophysaire, d'atteindre l'hypophyse. Les patients qui présentent une hyperprolactinémie ont souvent un hypogonadisme hypogonadotrope.

La mesure des taux de base de LH et FSH est l'examen le plus utile pour dépister un hypopituitarisme chez la femme ménopausée non traitée par des œstrogènes exogènes et chez lesquelles les concentrations de gonadotrophines circulantes sont normalement élevées (> 30 mUI/mL). Bien que les taux les gonadotrophines aient tendance à diminuer chez les patients présentant un pan hypopituitarisme, on observe des chevauchements avec les valeurs normales. Les gonadotrophines doivent augmenter en réponse à l'injection intraveineuse de gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) synthétique (GnRH) à la dose de 100 mcg IV, avec un pic de LH vers la 30e min et de FSH vers la 40e min après l'injection de GnRH. Cependant, la réponse à la GnRH peut être normale, diminuée ou absente en cas de dysfonction hypothalamohypophysaire. Le degré de stimulation de la LH et la FSH à l'injection de GnRH est variable. L'administration de GnRH exogène ne permet pas de différencier les déficits hypothalamiques primitifs des déficits hypophysaires primitifs.

Le dépistage du déficit en GH n'est pas recommandé chez l'adulte à moins qu'un traitement par GH ne soit envisagé (p. ex., du fait d'une baisse de l'énergie du patient et d'une dégradation de la qualité de vie inexpliquées en cas d'hypopituitarisme pourtant bien compensé). Le déficit en GH est suspecté s'il existe 2 autres déficits antéhypophysaires. Comme les taux de GH varient en fonction de plusieurs facteurs, dont le moment de la journée, et qu'ils sont difficiles à interpréter, le dosage de l'insulin-like growth factor 1 (IGF-1), qui reflète le déficit en GH, est utilisé; une valeur basse suggère un déficit en GH mais une valeur élevée ne l'exclut pas. Un test de stimulation de libération de la GH ( Deficit en hormone de croissance chez les enfants : Diagnostic) peut être nécessaire.

Bien que l'utilité des tests de stimulation hypophysaire reste à établir, en cas de prescription, il est possible de coupler plusieurs tests ensembles pour évaluer simultanément plusieurs axes hormonaux. On administre simultanément en IV du GHRH (GH–releasing hormone) (1 mcg/kg), du CRH (1 mcg/kg), du TRH (200 mcg), et du GnRH (100 mcg) en 15 à 30 s. La glycémie, la cortisolémie, la GH, la TSH, la prolactine, la LH, la FSH et l'ACTH sont dosés à intervalles rapprochés au cours des 180 min suivantes. Les réponses attendues sont identiques à celles indiquées précédemment pour les tests évaluant un seul axe hormonal.

Traitement

  • Traitement hormonal substitutif

  • Traitement de la cause (p. ex., tumeur)

Le traitement consiste à substituer les déficits des glandes périphériques par l'apport d'hormone exogène, comme décrit dans les chapitres correspondants de cette section et ailleurs dans Le Manuel. Les adultes 50 ans déficitaires en GH peuvent être traités par GH aux doses de 0,002 à 0,012 mg/kg sc 1 fois/j. Parmi les bénéfices du traitement, on note une amélioration de l'activité et de la qualité de vie, une augmentation de la masse musculaire et une diminution de la masse graisseuse. Il n'est pas prouvé que le traitement substitutif du déficit en GH permette de prévenir le développement d'athérosclérose secondaire au déficit somatotrope.

En cas d'apoplexie hypophysaire, les anomalies du champ visuel, les paralysies oculomotrices ou bien une somnolence évoluant vers le coma par compression hypothalamique nécessitent une intervention chirurgicale en urgence. Bien que les corticostéroïdes à forte dose et la prise en charge de l'état général puissent être suffisants dans certains cas, une décompression trans-sphénoïdale de la tumeur est généralement rapidement pratiquée.

La chirurgie et la radiothérapie peuvent se compliquer d'atteinte des autres fonctions hormonales hypophysaires. Les patients traités par radiothérapie peuvent développer des déficits hormonaux plusieurs années après le traitement par radiothérapie. C'est pourquoi, après ce traitement, le statut hormonal doit être évalué régulièrement, idéalement à 3 mois, 6 mois, puis tous les ans pendant au moins 10 ans, et de préférence jusqu'à 15 ans après la radiothérapie. Ces examens doivent comporter au moins une évaluation des axes corticotrope et thyréotrope. Les patients peuvent également présenter des troubles visuels secondaires à une fibrose du chiasma optique. Une imagerie hypophysaire et l'examen du champ visuel doivent être pratiqués au moins q 2 ans pendant les 10 premières années, en particulier en cas de résidus adénomateux.

Ressources dans cet article