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Glomérulonéphrite rapidement progressive

(Glomérulonéphrite diffuse à croissants)

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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Une glomérulonéphrite rapidement progressive est généralement accompagnée d'une formation visible en microscopie optique de croissants glomérulaires avec évolution vers une insuffisance rénale dans les semaines ou les mois qui suivent. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, les analyses d'urine, les tests sérologiques et la biopsie rénale. Le traitement repose sur les corticostéroïdes, associés ou non au cyclophosphamide et parfois la plasmaphérèse.

La glomérulonéphrite rapidement progressive, un type de syndrome néphritique ( Revue générale des syndromes néphritiques), est accompagnée de formations glomérulaires étendues en croissant (que l'on visualise sur une biopsie) et qui, si non traitées, évoluent en quelques semaines ou quelques mois jusqu'au stade de néphropathie terminale. Elle est relativement rare, touchant 10 à 15% des patients atteints de glomérulonéphrite et se manifeste préférentiellement chez le patient de 20 à 50 ans. Les types et causes sont classés par les signes en microscopie à immunofluorescence (v. Classification sérologique de la glomérulonéphrite rapidement progressive d'après la microscopie en immunofluorescence).

Classification sérologique de la glomérulonéphrite rapidement progressive d'après la microscopie en immunofluorescence

Type

Pourcentage de cas de glomérulonéphrite rapidement progressive

Causes

Type 1: médié par les Ac anti-MBG

10%

Glomérulonéphrite à Ac anti-MBG (sans hémorragie pulmonaire*)

Syndrome de Goodpasture (avec hémorragie pulmonaire)

Type 2: complexe immun

40%

Causes post-infectieuses:

  • Ac antistreptococciques (p. ex., glomérulonéphrite post-streptococcique)

  • Endocardite infectieuse

  • Néphrite prothétique vasculaire

  • Infection par l'hépatite B

  • Abcès ou sepsis viscéral

Troubles du tissu conjonctif:

  • Auto-Ac anti-ADN (p. ex., néphrite lupique)

  • Complexes immuns d'IgA (p. ex., glomérulonéphrite associée à une vasculite à Immunoglobulines A, anciennement appelée glomérulonéphrite du purpura d'Henoch-Schönlein)

  • Cryoglobulines mixtes IgG-IgM (p. ex., glomérulonéphrite cryoglobulinémique)

Autres glomérulonéphrites:

  • Néphropathie à IgA

  • Glomérulonéphrite membranoproliférative

Type 3: pauci-immunitaire

50%

Granulomatose éosinophile avec polyangéite (syndrome de Churg-Strauss)

Granulome nécrosant pulmonaire (p. ex., granulomatose avec polyangéïte [anciennement appelée maladie de Wegener])

Maladie limitée au rein (p. ex., glomérulonéphrite idiopathique à croissants)

Artérite systémique nécrosante (p. ex., péri-artérite noueuse)

Type 4: double-Ac positifs

Rare

Les mêmes que pour les types 1 et 3

Idiopathique

Rare

Aucune cause évidente

*Lorsque le poumon est également affecté, la glomérulonéphrite anti-GBM est appelée syndrome de Goodpasture.

La maladie des Ac anti-membrane basale glomérulaire (MBG) (glomérulonéphrite rapidement progressive de type 1) est une glomérulonéphrite auto-immune et représente jusqu’à 10% des cas de glomérulonéphrite rapidement progressive. Elle peut résulter d'expositions respiratoires (p. ex., fumée de cigarette, infection virale des voies respiratoires supérieures) ou d'exposition à d'autres stimuli qui exposent le collagène capillaire alvéolaire aux agents toxiques en induisant ainsi la formation d'Ac anticollagènes. Les Ac anticollagènes interagissent avec la MBG en fixant le complément et en déclenchant généralement une réponse inflammatoire médiée par des cellules rénales et pulmonaires. Le terme syndrome de Goodpasture se réfère à l'association d'une glomérulonéphrite et d'une hémorragie alvéolaire en présence d'Ac anti-MBG ( Syndrome de Goodpasture). La glomérulonéphrite sans hémorragie alvéolaire en présence d'anticorps anti-GBM est appelée glomérulonéphrite à anti-GBM. L'analyse en immunofluorescence du prélèvement de tissu biopsié montre des dépôts linéaires d'IgG.

La glomérulonéphrite rapidement progressive à complexes immuns (glomérulonéphrite rapidement progressive de type 2) complique de nombreuses maladies du tissu conjonctif et maladies infectieuses et se produit également avec d'autres glomérulopathies primaires. L'immunofluorescence révèle des dépôts immuns granuleux non spécifiques. Cette maladie représente jusqu’à 40% des cas de glomérulonéphrite rapidement progressive. La physiopathologie reste habituellement inconnue.

La glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immunitaire (glomérulonéphrite rapidement progressive de type 3) se différencie par l'absence de complexes immuns ou de dépôts de complément en immunofluorescence. Elle constitue jusqu’à 50% des cas de glomérulonéphrite rapidement progressive. Presque tous les patients ont un taux élevé d'Ac anti-cytoplasme de neutrophiles (ANCAs, généralement ANCA anti-protéinase-3 ou ANCA anti-myélopéroxydase) et une vascularite systémique.

La maladie à double Ac (glomérulonéphrite rapidement progressive de type 4) a des caractéristiques des types 1 et 3, avec la présence d'Ac anti-GBM et ANCA. Elle est rare.

Les cas idiopathiques sont rares. Ils concernent les patients qui présentent l'un des signes suivants:

  • complexes immuns (similaires au type 2) mais aucune cause évidente telle qu'une infection, un trouble du tissu conjonctif, un trouble glomérulaire

  • Signes pauci-immunitaires (similaires au type 3) mais absence d'Ac ANCA

Symptomatologie

Les symptômes sont habituellement insidieux, associant asthénie, fatigue, fièvre, nausées et vomissements, anorexie, arthralgie et douleurs abdominales. Certains patients présentent une symptomatologie identique à celle de la glomérulonéphrite post-infectieuse, avec hématurie soudaine. Environ 50% des patients présentent des œdèmes et on retrouve un épisode aigu de type grippal dans les 4 semaines ayant précédé l’installation de l’insuffisance rénale, habituellement suivie d’une oligurie sévère. Un syndrome néphrotique est présent dans 10 à 30% des cas. L'HTA est rare et rarement grave. Le patient atteint d’une maladie des Ac anti-MBG peut développer une hémorragie pulmonaire, qui peut se manifester par une hémoptysie ou n’être détectable que du fait de la présence d’infiltrats alvéolaires diffus à la rx thorax (syndrome rénopulmonaire ou hémorragique alvéolaire diffus, ).

Diagnostic

  • Insuffisance rénale progressive sur des semaines ou mois

  • Sédiment urinaire de type néphritique

  • Tests sérologiques

  • Biopsie rénale

Le diagnostic est suspecté devant une lésion rénale aiguë en cas d'hématurie et de globules rouges dysmorphiques ou de cylindres de globules rouges. Le test comprend une créatininémie, des analyses d'urine, une NFS, des tests sérologiques et une biopsie rénale. Le diagnostic est établi habituellement au moyen de tests sérologiques et d'une biopsie rénale.

La créatininémie est presque toujours élevée. Une hématurie est toujours présente, et des cylindres de globules rouges sont habituellement présents. Un sédiment télescopé (c.-à-d., un sédiment avec de multiples éléments, dont des globules blancs, des globules rouges dysmorphiques et de larges cylindres granulaires et cireux de globules blancs et rouges) est fréquent.

Sur la NFS, l'anémie est habituellement présente et l'hyperleucocytose est fréquente.

Les tests sérologiques doivent comprendre la recherche des Ac anti-GBM (maladie des Ac anti-GBM); les Ac antistreptolysine O (ASLO), les Ac anti-ADN, ou les cryoglobulines (glomérulonéphrite rapidement progressive à complexe immuns); et les titres d’ANCA (glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immunitaire). Le dosage du complément peut être utile lorsqu'une glomérulonéphrite rapidement progressive à complexes immuns est suspectée, car l'hypocomplémentémie est fréquente.

Une biopsie rénale précoce est essentielle. La caractéristique commune à tous les types de glomérulonéphrite rapidement progressive est la prolifération focale de cellules épithéliales glomérulaires, mêlées dans certains cas à nombre de neutrophiles, formant un amas cellulaire (en forme de croissant) qui remplit la capsule de Bowman de > 50% des glomérules. Le flocculus glomérulaire apparaît habituellement hypocellulaire et collabé. Une nécrose du flocculus ou de la capsule de Bowman peut se produire et constituer l'anomalie la plus marquante. Chez ces patients, des éléments histologiques en faveur d'une vascularite doivent être recherchés.

Les signes microscopiques en immunofluorescence diffèrent pour chaque type.

  • Dans la maladie des Ac anti-MBG (type 1), le dépôt linéaire ou en forme de ruban d'IgG le long de la MBG est plus important et est souvent accompagné d'un dépôt linéaire et parfois granuleux de C3.

  • Dans les glomérulonéphrites rapidement progressives à complexes immuns (type 2), l’immunofluorescence révèle l’existence de dépôts mésangiaux diffus d’IgG et des dépôts de C3.

  • Dans la glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immunitaire (type 3), l'immunofluorescence est négative, ne détectant aucun dépôt. Cependant, les croissants contiennent de la fibrine, quel que soit l'aspect observé en immunofluorescence.

  • Dans la glomérulonéphrite rapidement progressive à double Ac (type 4), la coloration linéaire de la GBM est présente (similaire au type 1).

  • Dans la glomérulonéphrite rapidement progressive idiopathique, certains patients présentent des complexes immuns (similaires à ceux de type 2) et d'autres n'ont pas de coloration immune et de dépôts (similaires au type 3).

Pronostic

La rémission spontanée est rare et 80 à 90% des patients non traités présentent une néphropathie terminale en 6 mois. Le pronostic est meilleur en cas de traitement précoce.

Les facteurs pronostiques favorables sont une glomérulonéphrite rapidement progressive due à:

  • Maladie anti-GBM, si le traitement est précoce, en particulier lorsqu'elle est traitée avant que l'oligurie n'apparaisse et lorsque la créatininémie est < 7 mg/dL

  • Glomérulonéphrite post-infectieuse

  • lupus érythémateux disséminé

  • Granulomatose avec polyangéïte

  • Périartérite noueuse

Les facteurs pronostiques défavorables comprennent:

  • Âge > 60 ans

  • Insuffisance rénale oligurique

  • Créatininémie élevée

  • Croissants circonférentiels dans > 75% des glomérules

  • En cas de glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immunitaire, aucune réponse au traitement

Environ 30% des patients atteints d’une glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immunitaire ne répondent pas au traitement; parmi ceux-ci, environ 40% ont besoin d’une dialyse et 33% décèdent dans les 4 ans. En comparaison, une dialyse est nécessaire chez < 20% des patients répondant au traitement et près de 3% d’entre eux décèdent.

Les patients qui présentent une maladie à double Ac semblent n'avoir pas un pronostic rénal réellement meilleur que les patients qui n'ont que la maladie des Ac anti-GBM et leur pronostic est plus mauvais que les patients qui présentent une glomérulonéphrite rapidement évolutive pauci-immunitaire.

Les patients qui guérissent d'une glomérulonéphrite rapidement progressive présentent des modifications histologiques résiduelles, principalement au niveau des glomérules, qui consistent essentiellement en une hypercellularité, avec peu ou pas de sclérose au niveau du flocculus glomérulaire ou des cellules épithéliales avec fibrose minime de l'interstitium.

Le décès est habituellement dû à des causes infectieuses ou cardiaques, en supposant qu'un décès urémique soit prévenu par la dialyse.

Traitement

  • Corticostéroïdes

  • Cyclophosphamide

  • Échanges plasmatiques

Le traitement varie en fonction du type de la maladie, bien qu'aucun protocole thérapeutique n'ait été rigoureusement étudié. Le traitement doit être instauré précocement, idéalement lorsque la créatininémie est < 5 mg/dL et avant que la biopsie ne montre une atteinte en croissant de tous les glomérules ainsi qu'une fibrose interstitielle et des tubules atrophiques. Le traitement se révèle moins efficace au fur et à mesure que ces signes deviennent plus importants, et peut être nocif chez certains patients (p. ex., personnes âgées et patients atteints d'une infection).

Des corticostéroïdes et du cyclophosphamide sont habituellement administrés. Dans le cas de la glomérulonéphrite rapidement progressive à complexes immuns et pauci-immunitaire, les corticostéroïdes (méthylprednisolone 1 g IV 1 fois/j en 30 min pendant 3 à 5 j, suivis de prednisone 1 mg/kg po 1 fois/j) peuvent réduire la créatininémie ou retarder la dialyse de > 3 ans chez 50% des patients. Le cyclophosphamide 1,5 à 2 mg/kg po 1 fois/j est souvent administré et peut être particulièrement bénéfique chez les patients qui ont des ANCA; les bolus mensuels ont moins d'effets indésirables, (p. ex, leucopénie, infection) que le traitement par voie orale en raison d'un dosage cumulatif réduit, mais leur bénéfice n'est pas défini. On débute habituellement la prednisone et le cyclophosphamide en même temps que les échanges plasmatiques dans la maladie à Ac anti-GBM et on poursuit le traitement afin de minimiser la néoformation d'Ac. Les patients qui présentent une maladie idiopathique sont habituellement traités par des corticostéroïdes et du cyclophosphamide, mais les données sur l'efficacité de ce traitement sont rares.

Les échanges plasmatiques (tous les jours, échanges de 3 à 4 L pendant 14 j) sont recommandés dans la maladie à anti-GBM. Des échanges plasmatiques doivent également être envisagés en cas de glomérulonéphrite rapidement progressive liée à des complexes immuns et de glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immune associée aux ANCA avec hémorragie pulmonaire ou dysfonction rénale sévère au début des troubles (créatinine sérique > 5,7 mg/dL ou dépendance à la dialyse). Les échanges plasmatiques sont considérés efficaces, car ils soustraient rapidement les Ac libres, les complexes immuns intacts et les médiateurs de l'inflammation (p. ex., fibrinogène, complément).

La lymphocytophérèse, une technique visant à soustraire les lymphocytes périphériques de la circulation, pourrait être efficace en cas de glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immunitaire, mais nécessite des essais cliniques supplémentaires.

La transplantation rénale est efficace dans tous les types de maladie, mais la maladie peut récidiver sur le greffon; le risque diminue avec le temps. Dans la maladie à Ac anti-GBM, les titres d'Ac anti-GBM doivent être indétectables depuis au moins 12 mois avant la transplantation. En cas de glomérulonéphrite rapidement progressive pauci-immune, la maladie doit être quiescente pendant au moins 6 mois avant la transplantation; les titres d'ANCA ne doivent pas nécessairement être supprimés.

Points clés

  • Évoquer une glomérulonéphrite rapidement progressive en cas de lésions rénales aiguës avec hématurie et dysmorphie des globules rouges ou cylindres de globules rouges, en particulier en cas de symptômes non spécifiques ou constitutionnels ou subaigus (p. ex., fatigue, fièvre, anorexie, arthralgies, douleurs abdominales).

  • Effectuer des examens sérologiques et une biopsie rénale précoce.

  • Initier un traitement précoce, par des corticostéroïdes, du cyclophosphamide et souvent des échanges plasmatiques.

  • Envisager une transplantation rénale après avoir contrôlé l'activité de la maladie.

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