Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Néphrite lupique

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

La néphrite lupique est une glomérulonéphrite provoquée par un lupus érythémateux disséminé. Les signes cliniques comprennent une hématurie, une protéinurie de type néphrotique et une urémie aux stades les plus avancés. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale. Le traitement est celui du trouble sous-jacent et repose habituellement sur les corticostéroïdes, des médicaments cytotoxiques ou d'autres médicaments immunosuppresseurs.

La néphrite lupique est diagnostiquée chez près de 50% des patients atteints de lupus érythémateux disséminé ( Lupus érythémateux systémique) et se développe typiquement dans l'année qui suit le diagnostic. Cependant, l'incidence globale est probablement > 90%, puisque la biopsie rénale en cas de lupus érythémateux disséminé suspecté en l'absence de signe clinique de néphropathie montre des lésions de glomérulonéphrite.

Physiopathologie

La physiopathologie implique des dépôts d'immuns-complexes au cours du développement de la glomérulonéphrite. Les complexes immuns sont composés d'Ag nucléaires (notamment d'ADN), d'IgG, d'Ac antinucléaires à haute affinité de type IgG fixant le complément, et d'Ac anti-ADN. Les dépôts sous-endothéliaux, intramembraneux, sous-épithéliaux et mésangiaux sont caractéristiques. Quels que soit les dépôts de complexes immuns, l'immunofluorescence est positive pour le complément et les IgG, IgA et IgM, en proportions variables. Les cellules épithéliales peuvent proliférer, formant des croissants. La classification de la néphrite lupique repose sur les signes histologiques (v. Classification de la néphrite lupique).

Néphropathie du syndrome des antiphospholipides

Ce syndrome peut survenir avec ou sans néphrite lupique et concerne jusqu'à 1/3 des patients qui présentent un lupus érythémateux disséminé. Le syndrome se produit en l'absence de tout autre processus auto-immun chez 30 à 50% des patients atteints. Dans le syndrome des Ac antiphospholipides, l'anticoagulant circulant de type lupique ( Syndrome des anticorps antiphospholipides) entraîne des microthrombi, des lésions endothéliales et une atrophie ischémique corticale. La néphropathie du syndrome des antiphospholipides augmente le risque d'HTA et d'insuffisance rénale ou d'anomalie chez le patient, par comparaison à la néphrite lupique seule.

Symptomatologie

La symptomatologie au premier plan est celle du lupus érythémateux disséminé; les patients atteints de néphropathie peuvent présenter initialement un œdème, une urine spumeuse, une HTA ou une association de ces symptômes.

Classification de la néphrite lupique

Classe

Description

Signes histologiques*

Signes cliniques

Pronostic rénal

I

Maladie à lésions minimes

Aspect normal (bien que des complexes immuns soient parfois visibles en immunofluorescence ou en microscopie électronique)

Non

Excellent

II

Mésangiale proliférative

Complexes immuns uniquement dans le mésangium et hypercellularité mésangiale

Éventuelle hématurie microscopique et/ou protéinurie

Excellent

III

Proliférative focale

Prolifération cellulaire endocapillaire et extracapillaire et inflammation dans < 50% des glomérules habituellement selon une distribution segmentaire

Habituellement, hématurie et protéinurie

Éventuellement HTA, syndrome néphrotique et créatininémie élevée

Variable

IV

Proliférative diffuse

Prolifération cellulaire endocapillaire et extracapillaire et inflammation dans > 50% des glomérules

Habituellement, hématurie et protéinurie

On observe fréquemment une HTA, un syndrome néphrotique et une créatininémie élevée

Variable

V

Membraneuse

Épaississement de la membrane basale glomérulaire avec dépôts d'immuns-complexes sous-épithéliaux et intramembraneux

Habituellement, syndrome néphrotique

Parfois, hématurie microscopique ou HTA

Créatininémie habituellement normale ou légèrement élevée

Mal défini

VI

Sclérosante

Sclérose de > 90% des capillaires glomérulaires

Sédiment urinaire banal et insuffisance rénale terminale ou augmentation lente de la créatininémie

Mauvais

*À l'aide de la microscopie optique.

Forme la plus fréquente.

Diagnostic

  • Analyse d'urine et créatininémie (chez tous les patients atteints d'un lupus érythémateux disséminé)

  • Biopsie rénale

Le diagnostic est suspecté chez tous les patients qui présentent un lupus érythémateux disséminé, en particulier en cas de protéinurie, d'hématurie microscopique, de présence de cylindres de globules rouges ou d'HTA. Le diagnostic est également suspecté en cas d'HTA inexpliquée, de créatininémie élevée ou d'anomalies à l'analyse d'urine, lorsque la clinique évoque un lupus érythémateux disséminé.

Une analyse d'urine est effectuée et la créatininémie est mesurée. Si l'une ou l'autre est anormale, on effectue généralement une biopsie rénale pour confirmer le diagnostic et classer le trouble sur un plan histologique. La classification histologique permet de déterminer le pronostic et le traitement.

Certains des sous-types histologiques sont similaires à d'autres glomérulopathies; p. ex., la néphrite lupique proliférative membraneuse et la forme diffuse sont histologiquement similaires à la glomérulonéphrite idiopathique membraneuse et à la glomérulonéphrite membranoproliférative de type I, respectivement. Le chevauchement entre ces catégories est important et les patients peuvent passer d'une classe à l'autre.

La fonction rénale et le lupus érythémateux disséminé doivent être surveillés régulièrement. Une créatininémie élevée reflète une détérioration de la fonction rénale, alors qu'un niveau de complément sérique en baisse ou un taux d'Ac anti-ADN élevé évoquent une augmentation de l'activité de la maladie.

Pronostic

Le type de néphrite a une incidence sur le pronostic rénal (v. Classification de la néphrite lupique), de même que les autres caractéristiques histologiques rénales. Les biopsies rénales sont classées en fonction d'un score d'activité semi-quantitative et d'un indice de chronicité.

Le score d'activité correspond à un certain degré d'inflammation. Le score est basé sur la prolifération cellulaire, la nécrose fibrinoïde, les croissants cellulaires, les thrombi hyalins, les lésions de l'anse, l'infiltration leucocytaire glomérulaire et l'infiltration cellulaire interstitielle mononucléaire.

L'indice de chronicité décrit le degré de cicatrisation. Celui-ci est basé sur la présence de sclérose glomérulaire, de croissants fibreux, d'atrophie tubulaire et de fibrose interstitielle. L'indice de chronicité est un indicateur de l'évolution de la néphrite lupique vers l'insuffisance rénale. Un score de chronicité de bas à modéré suggère au moins une maladie partiellement réversible, alors que des scores de chronicité plus élevés peuvent indiquer une maladie irréversible. Le score d'activité est moins bien corrélé à l'évolution de la maladie, peut-être parce qu'il est basé sur le degré d'inflammation, qui est plus facilement réversible après traitement.

Les patients Noirs qui présentent une néphrite lupique ont également un risque plus élevé de présenter une maladie rénale en stade terminal.

Les patients qui présentent une néphrite lupique ont un risque élevé de cancers, principalement de lymphomes à lymphocytes B. Le risque de complications athérosclérotiques (p. ex., coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral ischémique) est également élevé, du fait d'une vascularite fréquente, d'une HTA, d'une hyperlipidémie et de l'utilisation de corticostéroïdes.

Traitement

  • Inhibition de l'angiotensine pour réduire l'HTA ou la protéinurie

  • Cyclophosphamide et prednisone en cas de néphrite active potentiellement réversible

  • Transplantation rénale en cas de maladie rénale en phase terminale

Immunodépression

Le traitement est toxique et est donc réservé à la néphrite qui a les caractéristiques suivantes:

  • Elle est active

  • Elle a un mauvais pronostic

  • Elle est potentiellement réversible

L'activité est évaluée par un score ainsi que par des critères cliniques (p. ex., sédiment urinaire, augmentation de protéines dans les urines, augmentation de la créatininémie). De nombreux experts estiment qu'un indice de chronicité de léger à modéré, parce qu'il laisse entrevoir une réversibilité, doit susciter une thérapie plus agressive qu'un indice de chronicité plus élevé. Une néphrite qui peut se détériorer et être réversible est habituellement de classe III ou IV; il est difficile de savoir si un traitement agressif sera efficace en cas de néphrite de classe V.

Le traitement de la néphrite lupique proliférante associe généralement des cytotoxiques, des corticostéroïdes et parfois d'autres immunosuppresseurs. L'induction est faite par le cyclophosphamide, qui est habituellement administré en bolus IV (mensuellement pendant une période allant jusqu'à 6 mois) en débutant par une dose de 0,75 g/m2, dans une solution physiologique en 30 à 60 min, et pour une numération des globules blancs > 3000/μL, la dose est augmentée jusqu'à un maximum de 1 g/m2. Une hydratation po ou IV afin d'induire un débit urinaire rapide minimise la toxicité vésicale du cyclophosphamide comme avec le mesna ( Protocole pour chimiothérapie comportant du cyclophosphamide et du Mesna IV). Un autre protocole d'induction utilise le mycophénolate mofétil avec une dose cible de 3 g/j. La prednisone est également initialement administrée à la dose de 60 à 80 mg po 1 fois/j, puis à dose dégressive en fonction de la réponse jusqu'à 20 à 25 mg 1 j/2 en 6 à 12 mois. La dose de prednisone est déterminée en fonction des manifestations extrarénales et du nombre de rechutes. Les récidives sont habituellement traitées par une augmentation de la dose de prednisone. L'efficacité des deux traitements d'induction est la même, bien que la toxicité systémique puisse être inférieure avec le mycophénolate mofétil qu'avec le cyclophosphamide.

Nombre d'experts remplacent les protocoles d'entretien du cyclophosphamide les plus toxiques (après induction par 6 ou 7 doses mensuelles de cyclophosphamide IV) par des protocoles utilisant le mycophénolate mofétil 500 mg à 1 g po bid ou, comme second choix, l'azathioprine (2 mg/kg po 1 fois/j, max 150 à 200 mg/j). Le chlorambucil, la cyclosporine et le tacrolimus sont également utilisés, mais leur efficacité respective est incertaine. Une faible posologie de prednisone 0,05 à 0,2 mg/kg po 1 fois/j est maintenue et titrée en fonction de l'activité de la maladie. La durée du traitement d'entretien est d'au moins 1 an.

Autres traitements

L'inhibition de l'angiotensine par un inhibiteur de l'ECA ou par un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II est indiquée chez les patients qui présentent une HTA même modérée (p. ex., PA > 130/80 mmHg) ou une protéinurie. L'hyperlipidémie et les facteurs de risque d'athérosclérose doivent également être traités vigoureusement.

L'anticoagulation a un intérêt théorique en cas de néphropathie par syndrome des antiphospholipides, mais la valeur d'un tel traitement n'a pas été établie.

La transplantation rénale est une option en cas de maladie rénale terminale due à une néphrite lupique. La maladie récurrente au niveau du greffon est rare (< 5%), mais le risque peut être augmenté chez les Noirs, les femmes et les patients jeunes.

Points clés

  • La néphrite, bien que cliniquement évidente chez seulement 50% des patients, se produit probablement dans > 90% des lupus érythémateux disséminé.

  • Effectuer une analyse d'urine et mesurer la créatinine sérique chez tous les patients qui ont un lupus et faire une biopsie rénale si une anomalie inexpliquée est observée dans l'un des deux examens.

  • Initier l'inhibition de l'angiotensine, même en cas d'hypertension légère et traiter les facteurs de risque d'athérosclérose de manière agressive.

  • Traiter la néphrite active, potentiellement réversible par des corticostéroïdes plus du cyclophosphamide et/ou du mycophénolate mofétil.

Ressources dans cet article