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Néphropathie à immunoglobulines A

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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La néphropathie à IgA correspond à un dépôt de complexes immuns d'IgA dans les glomérules et se manifeste par une hématurie évoluant lentement, une protéinurie, et, souvent, une insuffisance rénale. Le diagnostic repose sur une analyse d'urine et une biopsie rénale. Le pronostic est généralement bon. Les options thérapeutiques comprennent les inhibiteurs de l'ECA, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et les acides gras ω-3 poly-insaturés.

La néphropathie à IgA est un syndrome néphritique, une forme de glomérulonéphrite chronique ( Revue générale des syndromes néphritiques) caractérisée par le dépôt de complexes immuns d'IgA dans les glomérules. Il s'agit de la forme de glomérulonéphrite la plus fréquente à l'échelle mondiale. Elle se manifeste à tout âge, avec un pic chez les adolescents et les personnes entre 20 et 30 ans; touche les hommes 2 à 6 fois plus fréquemment que les femmes; et est plus fréquente chez les Blancs et les asiatiques que chez les Noirs. Les estimations de prévalence des dépôts rénaux d’IgA sont de 5% aux USA, de 10 à 20% dans le Sud de l’Europe et en Australie, et de 30 à 40% en Asie. Cependant, certains sujets porteurs de dépôts d'IgA ne développent pas la maladie clinique.

Son étiologie est inconnue, mais certains résultats suggèrent qu'il existe plusieurs mécanismes, dont une augmentation de la production d'IgA 1, une glycosylation défectueuse de l'IgA 1 entraînant une augmentation de sa fixation sur les cellules mésangiales, une diminution de la clairance de l'IgA 1, une altération du système immunitaire muqueux et une surproduction de cytokines stimulant la prolifération des cellules mésangiales. Plusieurs cas dans une même famille ont également été observés, ce qui évoque des facteurs génétiques, du moins dans certains cas.

La fonction rénale est initialement normale, mais une néphropathie symptomatique peut se développer. Quelques patients ont à la présentation une lésion rénale aiguë ou chronique, une HTA ou un syndrome néphrotique.

Symptomatologie

La forme clinique la plus fréquente se manifeste par une hématurie macroscopique récurrente chez (90% des enfants atteints) ou une hématurie microscopique asymptomatique avec protéinurie modérée. Les autres symptômes ne sont habituellement pas évidents.

L'hématurie macroscopique débute habituellement 1 ou 2 j après un épisode infectieux fébrile (touchant les muqueuses des voies respiratoires supérieures, des sinus, de l'intestin), simulant ainsi une glomérulonéphrite post-infectieuse, avec cette différence toutefois que l'hématurie apparaît plus tôt (au même moment ou immédiatement après l'épisode fébrile). La glomérulonéphrite rapidement progressive apparaît initialement chez < 10% des patients.

Diagnostic

  • Signes cliniques

  • Analyse d'urines

  • Parfois, biopsie rénale

Le diagnostic est indiqué devant l'un des signes suivants:

  • Hématurie macroscopique, en particulier dans les 2 j d'une maladie fébrile des muqueuses ou associée à une douleur de l'hypochondre

  • Signes fortuitement observés sur l'analyse d'urine

  • Parfois, glomérulonéphrite rapidement progressive

Lorsque les symptômes sont modérés ou sévères, le diagnostic est confirmé par la biopsie.

L'analyse d'urine révèle une hématurie microscopique, habituellement avec des globules rouges dysmorphiques et des cylindres de globules rouges. Une légère protéinurie (< 1 g/j) est caractéristique et peut survenir sans hématurie; un syndrome néphrotique se développe chez 20%. La créatininémie est le plus souvent normale.

L'examen en immunofluorescence directe de la biopsie rénale montre des dépôts granuleux d'IgA et de complément (C3) situés au niveau d'un mésangium plus volumineux que la normale, avec des foyers de lésions segmentaires prolifératives ou nécrotiques. Il est important de noter que les dépôts d'IgA mésangiaux ne sont pas spécifiques et surviennent également dans de nombreux autres troubles, dont la vascularite associée à l'immunoglobuline A (purpura d'Henoch-Schönlein), la cirrhose, une maladie intestinale inflammatoire, le psoriasis, l'infection à VIH, le cancer du poumon et plusieurs troubles du tissu conjonctif. Le dépôt glomérulaire d'IgA est une caractéristique primaire du purpura d'Henoch-Schönlein et les 2 troubles peuvent être indiscernables à la biopsie, ce qui conduit à l'hypothèse selon laquelle la vascularite à immunoglobulines A pourrait être une forme systémique de la néphropathie à IgA. Cependant, la vascularite à immunoglobulines A est une entité cliniquement distincte de la néphropathie à IgA, qui se manifeste habituellement par une hématurie, une éruption purpurique, des arthralgies et des douleurs abdominales ( Vascularite à immunoglobulines A (IgAV)).

D'autres tests immunologiques sériques sont habituellement inutiles. Les concentrations du complément sont le plus souvent normales. La concentration plasmatique en IgA peut être augmentée et des complexes circulants IgA-fibronectine sont présents; cependant, ces résultats n’aident pas à établir le diagnostic.

Pronostic

La néphropathie à IgA progresse habituellement lentement; une insuffisance rénale et une HTA se développent en 10 ans chez 15 à 20% des patients. La progression vers une insuffisance rénale terminale est observée chez 25% des patients après 20 ans. Le pronostic est habituellement bon lorsque la néphropathie à IgA est diagnostiquée chez l'enfant. Cependant, une hématurie persistante est associée à une HTA, à une protéinurie et à une insuffisance rénale. Les facteurs de risque les plus fréquents de détérioration progressive de la fonction rénale chez les patients jeunes sont les suivants:

  • Protéinurie > 2 g/j

  • Créatinine élevée

  • HTA non contrôlée

  • Hématurie microscopique persistante

  • Importantes lésions fibrosantes dans le glomérule ou l'interstitium

  • Croissants à la biopsie

Traitement

  • Souvent inhibiteurs de l'ECA ou bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II en cas d'HTA, si la créatinine est > 1,2 mg/dL, ou de macroalbuminurie (protéinurie > 300 mg/j) avec un objectif de protéinurie < 500 mg/j

  • Corticostéroïdes et éventuellement immunosuppresseurs en cas de maladie évolutive, dont augmentation de la protéinurie en particulier de type néphrotique, ou augmentation de la créatinine sérique

  • Transplantation plutôt que dialyse si possible

Le patient normotendu ayant une fonction rénale intacte (créatininémie < 1,2 mg/dL) et seulement une légère protéinurie (< 0,5 g/j) n'est pas habituellement traité. Il convient habituellement de proposer aux patients présentant une insuffisance rénale ou une protéinurie et une hématurie plus graves, un traitement, qui doit idéalement être commencé avant qu'une insuffisance rénale significative se développe.

Inhibition de l'angiotensine

Les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II sont utilisés en vertu du principe qu'ils abaissent la PA, la protéinurie, et diminuent la fibrose glomérulaire. Le patient qui a un génotype DD pour le gène codant pour l’ECA est également exposé à un plus grand risque de progression de la maladie mais répond plus volontiers aux inhibiteurs de l’ECA et aux bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II. En cas d'HTA, les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II sont des antihypertenseurs de choix, même en cas de néphropathie chronique relativement légère.

Corticostéroïdes et immunosuppresseurs

Les corticostéroïdes ont été utilisés pendant de nombreuses années, mais le bénéfice de ce traitement n'est qu'imparfaitement documenté. Un protocole utilise la méthylprednisolone 1 g IV 1 fois/j pendant 3 j au cours des mois 1, 3 et 5 associée à de la prednisone 0,5 mg/kg po 1 j/2 pendant 6 mois. Un autre protocole utilise la prednisone en commençant par 1 mg/kg po 1 fois/j avec une dose progressivement diminuée sur 6 mois. En raison des risques d'effets indésirables, les corticostéroïdes doivent être réservés aux patients qui présentent l'un des signes suivants:

  • Protéinurie qui s'aggrave ou persistante (> 1 g/j), surtout si elle est dans la gamme néphrotique malgré un traitement maximal par des inhibiteurs de l'ECA ou par un bloqueur des récepteurs II de l'angiotensine

  • Créatininémie qui s'élève

Des associations de corticostéroïdes IV et de cyclophosphamide plus de la prednisone orale sont utilisées en cas de maladie grave telle qu'une néphropathie (rapidement progressive) proliférative ou à croissants. Les preuves pour le mycophénolate mofétil sont contradictoires; il ne doit pas être utilisé comme traitement de première ligne. Cependant, aucun de ces médicaments ne prévient la récidive chez le patient transplanté. Le traitement immunosuppresseur doit être évité en cas de maladie rénale fibrosante avancée, laquelle n'est pas réversible.

Autres traitements

Des acides gras poly-insaturés ω-3 (p. ex., 4 à 12 g/j), contenus dans les compléments d'huile de poisson, ont été utilisés afin de traiter la néphropathie à IgA, mais les données concernant leur efficacité sont contradictoires. Le mécanisme d'action pourrait comprendre une altération des processus impliquant des cytokines inflammatoires.

D'autres essais ont été tentés afin de réduire la surproduction d'IgA et d'inhiber la prolifération mésangiale. Élimination du gluten, des produits laitiers, des œufs et de la viande du régime alimentaire; l’amygdalectomie; et l’utilisation d’immunoglobulines 1 g/kg IV 2 j/mois pendant 3 mois suivie par des immunoglobulines 0,35 mL/kg en solution à 16,5% IM q 2 semaines pendant 6 mois réduisent tous, en théorie, la production d’IgA. L'héparine, le dipyridamole et les statines sont quelques exemples d'inhibiteurs des cellules mésangiales in vitro. Les données soutenant ces alternatives thérapeutiques sont limitées ou absentes et aucune ne peut être recommandée comme traitement systématique.

La transplantation rénale est préférable à la dialyse, car elle offre une excellente chance de survie à long terme sans maladie. La pathologie récidive chez 15% des receveurs de greffe.

Points clés

  • La néphropathie à IgA est la cause la plus fréquente de glomérulonéphrite dans le monde entier et est fréquente chez les jeunes adultes, les Blancs et les Asiatiques.

  • Évoquer le diagnostic chez les patients présentant des signes inexpliqués de glomérulonéphrite, en particulier quand il se produit en particulier dans les 2 j d'une maladie fébrile des muqueuses ou associée à une douleur de l'hypochondre

  • Traiter les patients qui ont une créatinine > 1,2 mg/dL ou une protéinurie > 300 mg/j par des inhibiteurs de l'ECA ou des bloqueurs de l'angiotensine II.

  • Traiter les patients dont le taux de créatinine ou la protéinurie augmentent par des corticostéroïdes et éventuellement du cyclophosphamide.

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