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Dysurie

Par Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;, David Geffen School of Medicine at UCLA;Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center

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La dysurie est une miction douloureuse ou gênante, associée classiquement à une sensation de brûlures intense. Certains troubles provoquent une douleur vésicale ou périnéale. La dysurie est un symptôme extrêmement fréquent chez la femme, mais ce trouble peut affecter les hommes et survenir à tout âge.

Physiopathologie

La dysurie résulte de l'irritation du trigone de la vessie ou de l'urètre. Une inflammation ou une sténose de l'urètre provoque des difficultés à l'initiation de la miction et une brûlure lors de la miction. L'irritation du trigone entraîne une contraction vésicale, aboutissant à des mictions fréquentes et douloureuses. La dysurie résulte le plus souvent d'une infection urinaire basse, mais elle peut également être due à une infection urinaire haute. Une atteinte au pouvoir de concentration rénale est la principale raison des mictions fréquentes des infections urinaires hautes.

Étiologie

La dysurie est typiquement causée par une inflammation de l'urètre ou de la vessie, bien que des lésions périnéales chez la femme (p. ex., vulvovaginite ou infection par le virus herpes simplex) puissent être douloureuses lorsqu'il existe une contamination urinaire. La plupart des cas sont provoqués par une infection, mais des troubles inflammatoires non infectieux sont parfois responsables de ce symptôme ( Causes de dysurie).

Globalement, les causes les plus fréquentes de dysurie sont les suivantes

  • La cystite

  • L'urétrite due à une maladie sexuellement transmissible

Causes de dysurie

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Maladies infectieuses*

Cervicite

Souvent écoulement cervical

Antécédents de rapports sexuels non protégés

Test de dépistage des maladies sexuellement transmissibles

Cystite

Typiquement pollakiurie et urgenturie

Parfois, sang dans les urines ou urines malodorantes

Douleur vésicale

Bilan clinique avec ou sans analyse d'urine sauf si des signes d'alarme sont présents

Orchi-épididymite

Épididyme sensible, tuméfié

Bilan clinique

Prostatite

Prostate hypertrophiée, sensible

Souvent antécédents de symptômes obstruction

Bilan clinique

Urétrite

Habituellement, écoulement visible

Antécédents de rapports sexuels non protégés

Test de dépistage des maladies sexuellement transmissibles

Vulvovaginite

Écoulement vaginal

Érythème des lèvres et de l'orifice vaginal

Bilan clinique, analyse d'urines afin d'éliminer une infection urinaire

Envisager un sondage pour minimiser la contamination des prélèvements

Troubles inflammatoires

Contact irritant ou allergène (p. ex., spermicide, lubrifiant, préservatif en latex), des corps étrangers intra-vésicaux, parasites, calculs

Inflammation externe

Antécédents cliniques

Anamnèse familiale

Bilan clinique

Analyse d'urines

Imagerie de l'appareil urinaire et du pelvis

Cystite interstitielle ou syndrome de la vessie douloureuse

Symptômes chroniques

Aucun autre, les causes les plus fréquentes sont citées

Cystoscopie

Spondylarthropathies (p. ex., arthrites réactionnelles, syndrome de Behçet)

Antécédents de troubles gastro-intestinaux et/ou articulaires

Parfois, lésions cutanées et muqueuses

Bilan clinique

Test de dépistage des maladies sexuellement transmissibles

Autres troubles

Vaginite atrophique

En post-ménopause (y compris les déficits en œstrogènes liés à des médicaments, à une opération chirurgicale ou à une irradiation)

Souvent dyspareunie

Atrophie ou érythème des plis vaginaux

Écoulement vaginal

Bilan clinique

Tumeurs (en général, cancer de la vessie ou de la prostate)

Symptômes durables et anciens

En général, hématurie sans pyurie ou infection

Cystoscopie

Biopsie prostatique

*Les agents pathogènes fréquents sont les bactéries non sexuellement transmissibles (principalement Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus sp, Klebsiella sp et Proteus sp) et les agents pathogènes sexuellement transmissibles (p. ex., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, virus herpes simplex).

Les signes d'alarme sont une fièvre, une douleur ou une sensibilité de l'hypochondre ou de la région lombaire, des manœuvres instrumentales génito-urinaires, une immunodépression, des épisodes récurrents, des anomalies urologiques connues et le sexe masculin.

=

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la durée des symptômes et leur présence dans le passé. Les symptômes associés significatifs sont une fièvre, des douleurs de l’hypochondre, ou un écoulement vaginal ou urétral; et des symptômes d’irritation vésicale (polliakurie, urgenturie) ou d’obstruction (retenue mictionnelle, mictions au gouttes à gouttes). L'interrogatoire doit rechercher du sang dans les urines, des urines troubles ou malodorantes et la nature de toute perte (p. ex., mince et aqueuse ou épaisse et purulente). Les médecins doivent également demander si les patients ont récemment eu des rapports sexuels non protégés, s'ils ont appliqué des substances potentiellement irritantes sur le périnée, s'ils ont eu des manœuvres endo-urétrales (p. ex., cystoscopie, sondage urinaire, chirurgie) ou si elles peuvent être enceintes.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes d'une cause possible, comme des douleurs dorsales ou des arthralgies et une irritation oculaire (trouble du tissu conjonctif) et des symptômes gastro-intestinaux, tels qu'une diarrhée (arthrite réactionnelle).

La recherche des antécédents médicaux doit permettre de rechercher des infections urinaires antérieures (y compris pendant l'enfance) et toute anomalie connue des voies urinaires, dont des antécédents de calcul urinaire. Comme pour toute pathologie potentiellement infectieuse, des antécédents d'immunodépression (dont le VIH/SIDA) ou une hospitalisation récente sont importants.

Examen clinique

L'examen commence par les signes vitaux, surtout pour noter la présence d'une fièvre.

La peau, les muqueuses et les articulations sont examinées à la recherche de lésions évoquant une arthrite réactionnelle (p. ex., conjonctivite, ulcérations, vésicules et kératodermie palmo-plantaire ainsi qu'autour des ongles, sensibilité articulaire). L'hypochondre est percuté à la recherche d'une douleur au niveau des reins. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité vésicale.

Les femmes doivent avoir un examen pelvien pour détecter une inflammation ou des lésions périnéale et un écoulement vaginal ou cervical. Les écouvillonnages et montages humide pour les tests des maladies sexuellement transmissibles et les frottis vaginaux doivent être prélevés à ce moment plutôt qu’après un 2e examen.

Les hommes doivent avoir un examen externe pour détecter des lésions et un écoulement du pénis; la région sous le prépuce doit être examinée. Les testicules et l'épididyme sont palpés pour détecter une douleur ou un gonflement. Le toucher rectal est réalisé pour palper la prostate et évaluer sa taille, sa consistance et sa sensibilité.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Fièvre

  • Douleur de l'hypochondre

  • Manœuvres instrumentales récentes

  • Patients immunodéprimés

  • Épisodes récidivants (y compris les infections fréquentes chez l'enfant)

  • Anomalie connue des voies urinaires

  • Sexe masculin

Interprétation des signes

Certains signes sont très évocateurs ( Causes de dysurie). Chez les jeunes femmes en bonne santé qui présentent une dysurie et des symptômes d'irritation vésicale, la cystite est la cause la plus probable. Un écoulement urétral ou cervical visible suggère une maladie sexuellement transmissible. Un écoulement purulent épais est habituellement gonococcique; un écoulement fin ou aqueux est non gonococcique. Une vaginite et des lésions ulcéreuses dues au virus herpes simplex sont visibles à l'examen clinique. Chez l'homme, une prostate très douloureuse évoque une prostatite et un épididyme douloureux, tuméfié évoque une épididymite. Les autres signes sont également utiles mais peuvent ne pas suffire pour le diagnostic; p. ex., les femmes qui présentent des signes de vulvovaginite peuvent également avoir une infection urinaire ou une autre cause de dysurie. Le diagnostic des infections urinaires en fonction des symptômes est moins fiable chez les sujets âgés.

Les signes évocateurs d'infection sont plus préoccupants en présence de signes d'alarme. La fièvre et/ou des douleurs de l'hypochondre font évoquer une pyélonéphrite. Des infections urinaires fréquentes doivent faire suspecter une anomalie anatomique sous-jacente ou un état d'immunodépression. Les infections nosocomiales (après hospitalisation ou manœuvres instrumentales) font suspecter un pathogène atypique ou résistant.

Examens complémentaires

Aucune approche simple n'est uniformément approuvée. De nombreux médecins prescrivent des antibiotiques de manière préventive pour une cystite sans avoir effectué de tests (même une analyse d’urines) chez les jeunes femmes en bonne santé qui présentent une dysurie classique, une polliakurie et des urgenturies sans signe d’alarme. D'autres évaluent tous les sujets par un prélèvement d'urine par la méthode du milieu de jet pour examen cytobactériologique. Certains retardent l’ECBU à moins que la bandelette réactive détecte des GB. Chez la femme en âge de procréer, on effectue un test de grossesse (l’infection urinaire pendant la grossesse est un sujet préoccupant car elle peut augmenter le risque d’accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes). L'écoulement vaginal justifie un montage humide. De nombreux médecins prélèvent systématiquement des prélèvements cervicaux (les femmes) ou urétraux (les hommes), exsudats nécessaires pour les tests maladies sexuellement transmissibles (culture de gonocoque et de Chlamydia ou PCR) car de nombreux patients infectés n’ont pas de signes typiques.

Un résultat de > 105 bactéries unités formant-colonie (UFC) unités/mL suggère une infection. Chez les patients symptomatiques, un compte aussi faible que 102 ou 103 UFC indique une infection urinaire. Les globules blancs détectés à l'ECBU alors que les cultures d'urine sont stériles ne sont pas spécifiques et peuvent être observés en cas de maladies sexuellement transmissibles, de vulvovaginite, de prostatite, de tuberculose, de tumeur ou d'autres causes. Les globules rouges détectés par l'analyse d'urines chez les patients qui n'ont aucun globule blanc et des cultures stériles peuvent être secondaires à un cancer, à un calcul, à un corps étranger, à des troubles glomérulaires ou à une récente manœuvre endo-urinaire.

La cystoscopie et l'imagerie des voies urinaires peuvent être indiquées pour rechercher une obstruction des voies urinaires, des anomalies anatomiques, un cancer ou d'autres problèmes chez les patients qui ne répondent pas à l'antibiothérapie, qui ont des symptômes récidivants ou qui ont une hématurie sans infection. Les femmes enceintes, les hommes, les patients âgés et les patients qui présentent une dysurie prolongée ou récidivante requièrent davantage d'attention et une investigation plus approfondie.

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause. De nombreux médecins ne traitent pas la dysurie chez la femme qui ne présente pas de signes d'alarme lorsqu'aucune cause n'est évidente à l'examen clinique et à l'analyse d'urines. Si on décide de traiter, un cycle de 3 jours est recommandé soit de triméthoprime/sulfaméthoxazole, soit de triméthoprime seul, soit d'une fluoroquinolone. Certains donnent un traitement probabiliste de maladies sexuellement transmissibles chez l’homme qui présente des résultats non spécifiques; d'autres attendent le résultat des tests de dépistage des maladies sexuellement transmissibles, en particulier chez les patients fiables.

Une dysurie aiguë, intolérable due à une cystite peut être assez soulagée par de la phénazopyridine 100 à 200 mg po tid pendant les 24 à 48 premières heures. Ce médicament colore les urines en rouge-orangée; le patient doit être averti afin de ne pas confondre cet effet avec une aggravation de l'infection ou une hématurie. Une infection urinaire haute compliquée 10 à 14 jours de traitement par un antibiotique efficace contre les microrganismes Gram négatifs, en particulier Escherichia coli.

Points clés

  • La dysurie n'est pas toujours provoquée par une infection vésicale.

  • Les maladies sexuellement transmissibles doivent être évoquées.

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