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Techniques d'hémofiltration et d'hémodialyse

Par James I. McMillan, MD

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Les procédures d'hémofiltration et d'hémodialyse continues filtrent et dialysent le sang sans interruption. L'avantage principal est la capacité à enlever de grands volumes de liquide tout en évitant des épisodes d'hypotension provoqués par une hémodialyse intermittente et l'élimination intermittente de grands volumes de liquides. Ces procédures sont donc prescrites pour la prise en charge du patient qui présente une lésion rénale aiguë et qui est hémodynamiquement instable et/ou qui doit recevoir de grands volumes de liquide (p. ex., le patient qui présente une défaillance multiviscérale, qui a subi un choc nécessitant une hyperalimentation et/ou une perfusion intraveineuse par vasopresseur).

Dans l’hémofiltration continue, l’eau et les solutés jusqu’à 20 000 daltons de poids moléculaire sont filtrés du sang par convection à travers une membrane perméable; le filtrat est rejeté, et le patient doit recevoir des perfusions d’eau et d'électrolytes physiologiquement équilibrées. Un circuit de dialyse peut être ajouté au filtre pour augmenter la clairance du soluté. Les méthodes utilisent la voie artérioveineuse ou veinoveineuse. Dans la méthode artérioveineuse, l'artère fémorale est cathétérisée et la PA pousse le flux sanguin à travers le filtre avec un retour dans la veine fémorale. Les taux de filtration sont généralement bas, en particulier chez le patient hypotendu. Dans les méthodes d'hémodiafiltration continue, une pompe est nécessaire afin de pousser le sang d'une veine de gros calibre (fémorale, sous-clavière ou jugulaire interne) dans le circuit de dialyse puis afin de le réinjecter dans la circulation veineuse. En utilisant un cathéter à double lumière, le sang est aspiré dans une veine et retourne dans la même veine.

La voie artérioveineuse a l'avantage d'être simple et de ne pas nécessiter de pompe mais peut entraîner des flux sanguins inappropriés chez les patients hypotendus. Les avantages de la voie veinoveineuse comprennent une meilleure surveillance de la PA et du taux de filtration avec une élimination plus douce de liquide. De plus, la voie veineuse nécessite la cathétérisation d'un seul vaisseau. Aucune méthode n'a démontré une meilleure efficacité par rapport aux autres. Tous nécessitent une anticoagulation générale.