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Uropathie obstructive

(Obstruction des voies urinaires)

Par Glenn M. Preminger, MD, Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center;Duke University Medical Center

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L’uropathie obstructive est due à un obstacle anatomique ou fonctionnel au flux urinaire normal, allant parfois jusqu’à entraî (néphropathie obstructive). Les symptômes, plus discrets en cas d'obstruction chronique, sont une douleur irradiant vers les dermatomes T11 et T12, une anurie, une nocturie ou une polyurie. Le diagnostic repose sur les résultats du sondage vésical, de l'échographie, de la TDM, de l'urétrocystoscopie et de l'urétrocystographie ou de la pyélographie selon le niveau d'obstruction. Le traitement peut nécessiter, en fonction de la cause, un drainage rapide par techniques (p. ex., interventionnelles ou chirurgicales endoscopie ou lithotripsie), un traitement hormonal ou une association de ces techniques.

Chaque année, aux USA, près de 2/1000 patients sont hospitalisés pour une uropathie obstructive. L'affection a une distribution bimodale. Dans l'enfance, elle est due principalement aux malformations congénitales des voies urinaires. L'incidence diminue ensuite au-delà de 60 ans, puis elle augmente, en particulier chez l'homme à cause de la hausse de l'incidence de l'hyperplasie bénigne de la prostate et du cancer de la prostate. Globalement, l’uropathie obstructive est responsable de près de 4% des cas de néphropathie terminale. Une hydronéphrose est retrouvée lors des examens nécropsiques dans 2 à 4% des cas.

Étiologie

Nombre d'états peuvent causer une uropathie obstructive, qui peut être aiguë ou chronique, partielle ou complète, unilatérale ou bilatérale (v. Causes d'uropathie obstructive). Chez l’enfant, les causes les plus fréquentes sont les anomalies anatomiques (dont les valvules de l’urètre ou un rétrécissement et une sténose à la jonction urétéro-vésicale ou urétropelvienne). Chez les jeunes adultes, la cause la plus fréquente est un calcul. Chez l'adulte âgé, les causes les plus fréquentes sont l'hyperplasie bénigne ou le cancer de la prostate, les tumeurs rétropéritonéales ou pelviennes et les calculs. L'obstruction peut survenir à tous les niveaux, depuis les tubules rénaux (cylindres, cristaux) jusqu'au méat urétral externe. En amont de l'occlusion, les effets peuvent comprendre une augmentation de la pression intraluminale, une stase urinaire, une infection urinaire ou la formation de calculs (qui peuvent également provoquer une obstruction). L'obstruction est beaucoup plus fréquente chez l'homme, mais les sténoses urétrales et les sténoses du méat, acquises et congénitales, se manifestent aussi bien chez l'homme que chez la femme. Chez la femme, une obstruction urétrale peut résulter d'une tumeur, d'une sténose due à une radiothérapie, à une intervention chirurgicale ou à un traumatisme instrumental urologique (habituellement des dilatations répétées).

Causes d'uropathie obstructive

Catégorie

Exemples

Anomalies anatomiques

Valves urétrales antérieure ou postérieure (urètre)

Sténose du col vésical (vessie)

Diverticule (urètre)

Blessures: fracture du bassin, lésion périnéale (urètre)

Sténose du méat (urétral)

Paraphimosis (urètre)

Phimosis (urètre)

Polype (urétéral)

Sténose (urètre)

Compression par un processus ou des masses extrinsèques

Appareil génital féminin: grossesse, prolapsus utérin, tumeur, abcès, kyste de Gartner, abcès tubo-ovarien

Tractus gastro-intestinal: maladie de Crohn (par inflammation ou abcès), abcès diverticulaire, abcès appendiculaire, tumeur (y compris pancréatique), abcès, kyste

Voies génito-urinaires: abcès périurétral, hyperplasie bénigne de la prostate, prostatite chronique, cancer de la prostate

Vaisseaux sanguins: anévrisme, malposition vasculaire, uretère rétrocave, thrombophlébite puerpérale de la veine ovarienne

Rétropéritoine: fibrose (idiopathique, post-chirurgicale, médicamenteuse), TB, sarcoïdose, lymphome, métastase ganglionnaire, lymphocèle, hématome, lipomatose pelvienne

Anomalies fonctionnelles

Troubles neurogènes ou médicamenteuses (vessie)

Dysfonctionnement de la jonction urétérovésicale ou pyélo-urétérale, dysfonctionnement du col vésical

Obstruction mécanique de la lumière du canal urinaire

Caillot sanguin (bassinet ou uretère)

Boule fongique (bassinet ou uretère)

Papille rénale (bassinet ou uretère)

Cristaux d'acide urique (tubule rénal)

Lithiase urinaire (bassinet ou uretère)

Physiopathologie

Les anomalies histologiques consistent en une dilatation des canaux collecteurs et des tubules distaux et en une atrophie tubulaire chronique avec de petites lésions glomérulaires. La dilatation prend 3 j à partir du début de l’uropathie obstructive pour se développer; avant cette date, le système de collecte est relativement non compliant et moins susceptible de se dilater. Une uropathie obstructive sans dilatation peut également se produire quand une tumeur ou une fibrose rétropéritonéale englobe le système collecteur, lorsque l'uropathie obstructive est peu sévère et la fonction rénale non altérée, et en présence d'un bassinet intrarénal.

Néphropathie obstructive

La néphropathie obstructive est un trouble rénal (insuffisance rénale ou lésion tubulo-interstitielle) résultant d'une obstruction des voies urinaires. Le mécanisme implique, parmi les nombreux facteurs, une augmentation de la pression intratubulaire, une ischémie locale, et, souvent, une infection urinaire. L'obstruction peut entraîner une acidose tubulaire rénale de type 1 due à une sécrétion réduite d'hydrogène distale probablement en raison d'une anomalie du transporteur des ions hydrogène. Dans ce cas, une perte de Na peut être observée et prédispose à la déplétion volémique du liquide extra-cellulaire. En cas d'obstruction bilatérale, la néphropathie peut entraîner une insuffisance rénale. Une insuffisance rénale peut survenir dans de rares cas lorsque l'obstruction est unilatérale car un spasme urétéral ou vasculaire, d'origine végétative peut affecter le rein fonctionnel restant.

Symptomatologie

La symptomatologie varie en fonction du siège, de la sévérité et de la rapidité d'apparition de l'uropathie obstructive.

La douleur est fréquente lorsque l'obstruction aiguë distend la vessie, le système de collecte (c.-à-d., l'uretère ainsi que les calices rénaux) ou la capsule rénale. Les lésions de l'uretère proximal et des cavités pyélocalicielles entraînent une douleur de l'hypochondre, alors que l'obstruction de l'uretère distal entraîne une douleur qui peut irradier jusqu'au testicule ou la grande lèvre homolatérale. La distribution de la douleur du rein et l’uretère se situent habituellement le long de T11 à T12. Une obstruction urétérale complète aiguë (p. ex., par un calcul de l'uretère) peut entraîner une douleur sévère s'accompagnant de nausées et de vomissements. Une forte charge hydrique (p. ex., provenant de la consommation de bière ou d'une diurèse osmotique due à une injection IV de produit de contraste) entraîne une dilatation et une douleur si la production d'urine augmente jusqu'à dépasser le débit maximum pouvant passer par la zone d'obstruction. La douleur est habituellement faible ou absente en cas d'obstruction partielle ou d'uropathie à développement lent (p. ex., syndrome congénital de la jonction pyélo-urétérale, tumeur pelvienne). L'hydronéphrose peut parfois entraîner la production d'une masse palpable dans l'hypochondre, en particulier en cas d'hydronéphrose massive de la petite enfance et l'enfance.

Le volume des urines ne diminue pas au cours d'une obstruction unilatérale sauf si elle se manifeste sur un rein fonctionnel unique. Une anurie absolue se manifeste en cas d'obstruction complète au niveau de la vessie ou de l'urètre. Une subocclusion à ce niveau peut entraîner des difficultés mictionnelles ou des anomalies du jet urinaire. Dans l'obstruction partielle, la diurèse est souvent normale et rarement augmentée. Une augmentation de la diurèse avec polyurie et nocturie survient lorsque la néphropathie obstructive entraîne une altération de la capacité rénale de concentration et de réabsorption du Na. Une néphropathie de longue date d'évolution peut également générer une HTA.

L'infection urinaire, complication d'une obstruction, peut entraîner une dysurie, une pyurie, des mictions impérieuses et une pollakiurie, une douleur irradiant au niveau des reins et de l'uretère, une douleur d'une fosse lombaire, une fièvre et parfois une septicémie.

Diagnostic

  • Analyse d'urine et ionogramme sanguin, urée et créatinine

  • Sondage vésical, parfois suivi d'une urétrocystoscopie et d'une urétrocystographie mictionnelle en cas de suspicion d'obstruction urétrale

  • Imagerie pour obstruction urétérale ou plus proximale suspectée, ou en cas d'hydronéphrose sans obstruction apparente

Une uropathie obstructive doit également être évoquée en présence des signes suivants:

  • Diurèse absente ou diminuée

  • Insuffisance rénale inexpliquée

  • Douleur qui suggère une distension des voies urinaires

  • Forme d'oligurie ou d'anurie alternant avec une polyurie

L'anamnèse peut retrouver des symptômes d'hyperplasie bénigne de la prostate, des antécédents de tumeur maligne ou de lithiase urinaire. Le soulagement de début de l'obstruction réalise généralement les meilleurs résultats, le diagnostic doit être aussi rapide que possible.

Une analyse d'urine et des examens biochimiques sanguins (ionogramme, urée, créatinine, sériques) doivent être effectués. D'autres examens biologiques sont effectués en fonction des symptômes et du siège présumé de l'obstruction. Une infection s'accompagnant d'une obstruction urinaire est une urgence et nécessite un bilan et un traitement immédiats.

En cas d'uropathie obstructive asymptomatique évoluant depuis longtemps, l'analyse d'urine ne peut être normale ou ne montrer que quelques cylindres, GR ou GB. Chez un patient souffrant d'insuffisance rénale aiguë dont l'analyse d'urine est normale, une néphropathie obstructive bilatérale doit être évoquée.

Si le sérum indique une insuffisance rénale, l'obstruction est probablement bilatérale et sévère ou complète. L'obstruction bilatérale avec néphropathie peut s'accompagner d'hyperkaliémie. L'hyperkaliémie peut résulter d'une acidose tubulaire rénale de type 1 due à une diminution de la sécrétion des ions hydrogène et K par des segments distaux du néphron.

Bilan d'une obstruction urétrale

Si la diurèse est diminuée, si la vessie est distendue ou en cas de douleur sus-pubienne, un sondage vésical doit être pratiqué. Lorsque le sondage permet l'évacuation d'urine normale ou si le cathéter est difficile à introduire, une obstruction urétrale (p. ex., hypertrophie de la prostate, sténose ou valvule) est suspectée. Les patients qui présentent ces signes doivent subir une urétrocystoscopie et une urétrocystographie permictionnelle.

L'urétrocystographie permictionnelle permet de mettre en évidence presque toutes les obstructions du col vésical et de l'urètre ainsi qu'un reflux vésico-urétéral, car elle montre fidèlement l'anatomie (et le résidu post-mictionnel).

Si les symptômes d'obstruction urétrale sont absents ou si l'urétrocystoscopie et l'urétrocystographie mictionnelle ne montrent aucune obstruction, le site de l'obstruction est présumé être situé vers l'uretère ou à proximité.

Bilan de l'obstruction urétérale ou plus proximale

Les patients passent des tests d'imagerie pour détecter la présence et le site de l'obstruction. Le choix et la séquence des tests dépendent du tableau clinique.

L'échographie abdominale est l'examen d'imagerie initial choisi chez la plupart des patients n'ayant pas d'anomalie urétrale, car elle n'expose pas aux éventuelles complications allergiques et toxiques des produits de contraste et permet une évaluation de l'atrophie parenchymateuse associée. L'échographie est destinée à la détection de l'hydronéphrose. Cependant, le taux de faux positifs est de 25% si seuls des critères minimaux (visualisation des systèmes de collecte) sont pris en compte dans le diagnostic. L’absence d’hydronéphrose (et des résultats faussement négatifs) peut également être observée si l’obstruction débute tôt (dans les premiers jours) ou est légère ou si une fibrose rétropéritonéale ou une tumeur englobent le système de collecte, empêchant la dilatation de l’uretère.

La TDM est sensible pour le diagnostic de la néphropathie obstructive et est utilisée lorsque l'obstruction ne peut être mise en évidence par l'échographie ou par l'urographie intraveineuse. La TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste est l'examen de choix. Elle est particulièrement précise pour l'obstruction due à des calculs urétraux. L'association de l'échodoppler, de la rx abdominale et, si nécessaire, de la TDM permet de détecter une uropathie obstructive chez > 90% des patients, mais l'échographie et la TDM peuvent ne pas réussir à différencier une hydronéphrose et une polykystose rénale à kystes parapyéliques.

L'échodoppler duplex permet habituellement de mettre en évidence une uropathie obstructive unilatérale dans les premiers jours d'une obstruction aiguë, avant que le système collecteur ne se soit dilaté, en mettant en évidence une augmentation de l'indice de résistance (un reflet de l'augmentation des résistances vasculaires rénales) dans le rein affecté. Ce mode de diagnostic est moins performant en cas d'obésité et d'obstruction bilatérale, où les anomalies ne peuvent être distinguées d'une néphropathie intrinsèque.

UIV (urographie intra-veineuse avec agent de contraste, pyélographie intraveineuse, urographie excrétoire) a été largement supplantée par la TDM et l'IRM (avec ou sans produit de contraste). Cependant, lorsque la TDM ne permet pas d'identifier le niveau de l'uropathie obstructive et lorsque l'on suspecte qu'une obstruction urinaire aiguë est provoquée par des calculs, des séquestres papillaires ou des caillots sanguins, une UIV ou une pyélographie rétrograde sont indiquées.

La pyélographie antégrade ou rétrograde est préférée aux examens qui impliquent une administration vasculaire d'agents de contraste chez le patient urémique. Les explorations rétrogrades sont réalisées au moyen d'un cystoscope, alors que les explorations antérogrades nécessitent la mise en place percutanée d'une sonde dans le bassinet. Le patient qui a une obstruction intermittente doit subir les examens pendant une période où il est symptomatique; autrement, l’obstruction peut passer inaperçue.

La scintigraphie requiert également une fonction rénale correcte, mais peut détecter une obstruction sans utiliser de produit de contraste. Quand un rein est considéré comme non-fonctionnel, une scintigraphie peut être réalisée afin de préciser sa perfusion et identifier du parenchyme fonctionnel. Ce test ne pouvant pas préciser la zone spécifique de l'obstruction, il est principalement utilisé en association avec la néphrographie diurétique pour explorer les hydronéphroses sans obstruction apparente.

L'IRM peut être utilisée lorsqu'il est important d'éviter les rayonnements ionisants (p. ex., chez les jeunes enfants ou les femmes enceintes). Cependant, il n'est pas prouvé qu'elle soit supérieure en précision à l'échographie ou à la TDM.

Bilan de l'hydronéphrose sans obstruction visible

Des examens peuvent être nécessaires pour déterminer si les douleurs lombaires ou de l'hypochondre sont causées par l'obstruction en cas d'hydronéphrose sans obstruction évidente révélée par d'autres tests d'imagerie. Un test peut également être effectué pour détecter une obstruction par ailleurs méconnue à l'occasion d'une hydronéphrose identifiée fortuitement.

Dans la néphrographie diurétique, un diurétique de l'anse (p. ex., furosémide 0,5 mg/kg IV) est administré avant la réalisation d’une scintigraphie rénale (ou d’une UIV). Le patient doit avoir une fonction rénale suffisante pour répondre aux diurétiques. En cas d'obstruction, la clairance du radio-isotope (ou du produit de contraste) à partir du moment où le traceur apparaît dans le bassinet, est réduite avec une demi-vie > 20 min (normale < 15 min). Si le néphrogramme est négatif ou équivoque, mais que le patient est symptomatique, on effectue une étude des pressions de perfusion par insertion percutanée d'une sonde dans le bassinet dilaté, suivie de la perfusion d'une solution électrolytique à 10 mL/min. Le patient est en position de décubitus ventral. En cas d'uropathie obstructive, malgré l'augmentation marquée de la diurèse, la clairance du radio-isotope pendant la scintigraphie rénale est plus faible, il y aura une augmentation de la dilatation du système collecteur à l'UIV et une augmentation de la pression dans les cavités pyélocalicielles > 22 mmHg au cours de la perfusion. Un rénogramme ou une étude de perfusion qui entraîne une douleur similaire à la plainte initiale du patient est considéré comme positif. Si l'épreuve de perfusion est négative, la douleur n'est probablement pas d'origine rénale. Des résultats faussement positifs et faussement négatifs sont fréquents avec ces deux examens.

Pronostic

La plupart des obstructions peuvent être corrigées, mais un retard dans le traitement peut entraîner des lésions rénales irréversibles. Le temps que met une néphropathie pour se développer et son caractère réversible ou non varie selon la maladie sous-jacente, la présence ou l'absence d'infection urinaire, l'importance et la durée de l'obstruction. En règle générale, l'insuffisance rénale aiguë due à un calcul urétéral est réversible, avec retour à une fonction rénale normale. Dans les uropathies obstructives chroniques et progressives, le dysfonctionnement rénal peut être partiellement voire totalement irréversible. Le pronostic est moins favorable si l'infection urinaire n'est pas traitée.

Traitement

  • Libération de l'obstruction

Le traitement consiste à lever l'obstruction par un traitement chirurgical ou instrumental (p. ex., endoscopie, lithotripsie), ou un traitement médicamenteux (p. ex., traitement hormonal dans le cas du cancer de la prostate). Un drainage rapide de l'hydronéphrose est indiqué si la fonction rénale est altérée, si une infection urinaire persiste ou si la douleur est incontrôlable ou permanente. L'obstruction des voies urinaires basses peut nécessiter un drainage par sonde vésicale ou un drainage proximal. Des sondes urétérales à demeure sont placées transitoirement pour un drainage en urgence ou laissées en place à demeure chez certains patients. Un drainage temporaire percutané peut être nécessaire en cas d'obstruction sévère, d'infection urinaire associée ou de calculs. Le traitement intensif d'une infection urinaire et d'une insuffisance rénale éventuelle est indispensable.

En cas d'hydronéphrose sans sténose évidente, la chirurgie doit être envisagée si le patient a des douleurs et une néphrographie diurétique positive. Cependant, aucun traitement n'est nécessaire chez un patient asymptomatique dont la néphrographie diurétique est négative ou en cas de néphrographie diurétique positive mais de fonction rénale normale.

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