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Uropathie obstructive

(Obstruction des voies urinaires)

Par Glenn M. Preminger, MD, James F. Glenn Professor of Urology and Chief, Division of Urologic Surgery; Director, Duke University Medical Center; Duke Comprehensive Kidney Stone Center

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L’uropathie obstructive est due à un obstacle anatomique ou fonctionnel au flux urinaire normal, allant parfois jusqu’à entraî (néphropathie obstructive). Les symptômes, moins fréquents en cas d'obstruction chronique, peuvent comprendre une douleur irradiant vers les dermatomes T11 à T12 et des troubles de la miction (p. ex., miction difficile, anurie, nocturie et/ou polyurie). Le diagnostic repose sur les résultats du sondage vésical, de l'urétrocystoscopie et de l'imagerie (p. ex., échographie, TDM, pyélographie) selon le niveau de l'obstruction. Le traitement peut nécessiter, en fonction de la cause, un drainage rapide par techniques (p. ex., interventionnelles ou chirurgicales endoscopie ou lithotripsie), un traitement hormonal ou une association de ces techniques.

La prévalence de l'uropathie obstructive, en fonction de la cause, varie entre cinq sur 10 000 et cinq sur 1000. L'affection a une distribution bimodale. Dans l'enfance, elle est due principalement aux malformations congénitales des voies urinaires. L'incidence diminue ensuite au-delà de 60 ans, puis elle augmente, en particulier chez l'homme à cause de la hausse de l'incidence de l'hyperplasie bénigne de la prostate et du cancer de la prostate. Globalement, l’uropathie obstructive est responsable de près de 4% des cas de néphropathie terminale. Une hydronéphrose est retrouvée lors des examens nécropsiques dans 2 à 4% des cas.

Étiologie

Nombre d'états peuvent causer une uropathie obstructive, qui peut être aiguë ou chronique, partielle ou complète, unilatérale ou bilatérale ( Causes d'uropathie obstructive).

Les causes les plus fréquentes varient selon l'âge:

L'obstruction peut survenir à tous les niveaux, depuis les tubules rénaux (cylindres, cristaux) jusqu'au méat urétral externe. En amont de l'occlusion, les effets peuvent comprendre une augmentation de la pression intraluminale, une stase urinaire, une infection urinaire ou la formation de calculs (qui peuvent également provoquer ou aggraver une obstruction). L'obstruction est beaucoup plus fréquente chez l'homme (habituellement due à l'hypertrophie prostatique bénigne), mais les sténoses urétrales et les sténoses du méat, acquises et congénitales, se manifestent aussi bien chez l'homme que chez la femme. Chez la femme, une obstruction urétrale peut résulter d'une tumeur primitive ou métastatique, d'une sténose due à une radiothérapie, à une intervention chirurgicale ou à un traumatisme instrumental urologique (habituellement des dilatations répétées).

Causes d'uropathie obstructive

Localisation

Exemples

Anomalies anatomiques

Vessie

Sténose du col vésical

Uretères

Polype

Rétrécissement

Urètre

Valve antérieure ou postérieure anormale

Diverticule

Blessures (p. ex., fracture du bassin, ou lésion périnéale)

Sténose du méat

Paraphimosis

Phimosis

Sténose

Compression par un processus ou des masses extrinsèques

Appareil génital féminin

Abcès

Kyste du canal de Gartner

Grossesse

Abcès tubo-ovarien

Tumeur (col de l'utérus, ovaire)

Prolapsus utérin

Tractus gastro-intestinal

Abcès appendiculaire

Maladie de Crohn (par l'intermédiaire d'une inflammation ou d'abcès)

Kyste

Abcès diverticulaire

Tumeur

Appareil génito-urinaire

Hyperplasie bénigne de la prostate

Abcès périuréthral

Cancer de la prostate

Vaisseaux sanguins

Vaisseaux sanguins aberrants

Anévrisme

Thrombophlébite puerpérale de la veine ovarienne

Uretère rétrocave

Rétropéritoine

Fibrose (idiopathique, chirurgicale, induite par les médicaments)

Hématome

Lymphocèle

Lymphome

Tumeur métastatique (p. ex., du sein, de la prostate, des testicules)

Lipomatose pelvienne

Tuberculose

Anomalies fonctionnelles

Vessie

Dysfonctionnement du col vésical

Dysfonctionnements vésicaux dus aux médicaments (p. ex., anticholinergiques)

Dysfonctionnement du système nerveux cause de vessie neurologique

Uretères

Dysfonctionnement de la jonction urétérovésicale ou pyélo-urétérale

Obstruction mécanique de la lumière du canal urinaire

Bassinets ou uretères

Caillot de sang

Boule fungique

Papilles rénales desquamées

Tubule rénal

Cristaux d'acide urique

Physiopathologie

Les anomalies histologiques consistent en une dilatation des canaux collecteurs et des tubules distaux et en une atrophie tubulaire chronique avec de petites lésions glomérulaires. La dilatation prend 3 jours à partir du début de l’uropathie obstructive pour se développer; avant cette date, le système de collecte est relativement non compliant et moins susceptible de se dilater. Une uropathie obstructive sans dilatation peut également se produire quand une tumeur ou une fibrose rétropéritonéale englobe le système collecteur, lorsque l'uropathie obstructive est peu sévère et la fonction rénale non altérée, et en présence d'un bassinet intrarénal.

Néphropathie obstructive

La néphropathie obstructive est un trouble rénal (insuffisance rénale ou lésion tubulo-interstitielle) résultant d'une obstruction des voies urinaires. Le mécanisme implique, parmi les nombreux facteurs, une augmentation de la pression intratubulaire, une ischémie locale, et, souvent, une infection urinaire. En cas d'obstruction bilatérale, la néphropathie peut entraîner une insuffisance rénale. Une insuffisance rénale peut survenir dans de rares cas lorsque l'obstruction est unilatérale car un spasme urétéral ou vasculaire, d'origine végétative peut affecter le rein fonctionnel restant.

Le moment et la vitesse à laquelle des lésions irréversibles du rein (ou des reins) se développent après une obstruction dépend de très nombreux facteurs qu'il est difficile de les prédire. Pour éviter toute séquelle irréversible, l'obstruction des voies urinaires doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement possible.

Symptomatologie

La symptomatologie varie en fonction du siège, de la sévérité et de la rapidité d'apparition de l'uropathie obstructive.

La douleur est fréquente lorsque l'obstruction aiguë distend la vessie, le système de collecte (c'est-à-dire, l'uretère, le bassinet ainsi que les calices rénaux) ou la capsule rénale. Les lésions de l'uretère proximal et des cavités pyélocalicielles entraînent une douleur de l'hypochondre, alors que l'obstruction de l'uretère distal entraîne une douleur qui peut irradier jusqu'au testicule ou la grande lèvre homolatérale. La distribution de la douleur du rein et l’uretère se situent habituellement le long de T11 à T12. Une obstruction urétérale complète aiguë (p. ex., par un calcul de l'uretère) peut entraîner une douleur sévère s'accompagnant de nausées et de vomissements. Une forte charge hydrique (p. ex., provenant de la consommation d'alcool ou de boissons à la caféine ou d'une diurèse osmotique due à une injection IV de produit de contraste) entraîne une dilatation et une douleur si la production d'urine augmente jusqu'à dépasser le débit maximum pouvant passer par la zone d'obstruction.

La douleur est habituellement faible ou absente en cas d'obstruction partielle ou d'uropathie à développement lent (p. ex., syndrome congénital de la jonction pyélo-urétérale, tumeur pelvienne). L'hydronéphrose peut parfois entraîner la production d'une masse palpable dans l'hypochondre, en particulier en cas d'hydronéphrose massive de la petite enfance et l'enfance.

Le volume des urines ne diminue pas au cours d'une obstruction unilatérale sauf si elle se manifeste sur un rein fonctionnel unique (rein solitaire). Une anurie absolue se manifeste en cas d'obstruction complète au niveau de la vessie ou de l'urètre. Une subocclusion à ce niveau peut entraîner des difficultés mictionnelles ou des anomalies du jet urinaire. Dans l'obstruction partielle, la diurèse est souvent normale et rarement augmentée. Une augmentation de la diurèse avec polyurie et nocturie survient lorsque la néphropathie obstructive entraîne une altération de la capacité rénale de concentration et de réabsorption du Na. Une néphropathie de longue date d'évolution peut également générer une HTA.

L'infection urinaire, complication d'une obstruction, peut entraîner une dysurie, une pyurie, des mictions impérieuses et une pollakiurie, une douleur irradiant au niveau des reins et de l'uretère, une douleur d'une fosse lombaire, une fièvre et parfois une septicémie.

Diagnostic

  • Analyse d'urine et ionogramme sanguin, urée et créatinine

  • Le sondage vésical ou l'estimation du volume de la vessie après la miction par échographie au lit du malade, parfois suivis d'une urétrocystoscopie et d'une urétrocystographie mictionnelle en cas de suspicion d'obstruction urétrale

  • Imagerie pour obstruction urétérale ou plus proximale suspectée, ou en cas d'hydronéphrose sans obstruction apparente

Une uropathie obstructive doit également être évoquée en présence des signes suivants:

  • Diurèse absente ou diminuée

  • Insuffisance rénale inexpliquée

  • Douleur qui suggère une distension des voies urinaires

  • Forme d'oligurie ou d'anurie alternant avec une polyurie

L'anamnèse peut suggérer des symptômes d'hyperplasie bénigne de la prostate, des antécédents de cancer (p. ex., prostate, rein, urétéral, vessie, gynécologique, colorectal), ou de lithiase urinaire. Le soulagement de début de l'obstruction réalise généralement les meilleurs résultats, le diagnostic doit être aussi rapide que possible.

Une analyse d'urine et des examens biochimiques sanguins (ionogramme, urée, créatinine, sériques) doivent être effectués. D'autres examens biologiques sont effectués en fonction des symptômes et du siège présumé de l'obstruction. Une infection s'accompagnant d'une obstruction urinaire est une urgence et nécessite un bilan et un traitement immédiats.

En cas d'uropathie obstructive asymptomatique évoluant depuis longtemps, l'analyse d'urine ne peut être normale ou ne montrer que quelques cylindres, globules rouges ou GB. Chez un patient souffrant d'insuffisance rénale aiguë dont l'analyse d'urine est normale, une néphropathie obstructive bilatérale doit être évoquée.

Si le sérum indique une insuffisance rénale, l'obstruction est probablement bilatérale et sévère ou complète. L'obstruction bilatérale avec néphropathie peut s'accompagner d'hyperkaliémie. L'hyperkaliémie peut résulter d'une acidose tubulaire rénale de type 1 due à une diminution de la sécrétion des ions hydrogène et K par des segments distaux du néphron.

Bilan d'une obstruction urétrale

Si la diurèse est diminuée, si la vessie est distendue ou en cas de douleur sus-pubienne, un sondage vésical doit être pratiqué. Lorsque le cathétérisme permet une évacuation normale de l'urine ou si le cathéter est difficile à introduire, une obstruction urétrale (p. ex., hypertrophie de la prostate, valvule urétrale ou sténose de l'urètre) est suspectée. En l'absence de distension palpable de la vessie et d'incapacité à uriner, l'obstruction peut être confirmée par échographie au lit du malade qui permet de déterminer le volume de la vessie après la miction; un volume > 50 mL (légèrement plus élevé chez les personnes âgées) évoque une obstruction. Les patients qui présentent ces signes doivent subir une urétrocystoscopie et les enfants doivent généralement subir une urétrocystographie permictionnelle ( Imagerie génito-urinaire.)

L'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle permet de mettre en évidence presque toutes les obstructions du col vésical et de l'urètre ainsi qu'un reflux vésico-urétéral, car elle montre fidèlement l'anatomie (et le résidu post-mictionnel). Il est le plus souvent effectué chez les enfants pour diagnostiquer des anomalies anatomiques ou congénitales. Cependant, il peut être pratiqué chez l'adulte si une sténose urétrale est suspectée.

Si les symptômes d'obstruction urétrale sont absents ou si l'urétrocystoscopie et l'urétrocystographie mictionnelle ne montrent aucune obstruction, le site de l'obstruction est présumé être situé vers l'uretère ou à proximité.

Bilan de l'obstruction urétérale ou plus proximale

Les patients passent des examens d'imagerie pour détecter la présence et le site de l'obstruction. Le choix et la séquence des tests dépendent du tableau clinique.

L'échographie abdominale est l'examen d'imagerie initial choisi chez la plupart des patients n'ayant pas d'anomalie urétrale, car elle n'expose pas aux éventuelles complications allergiques et toxiques des produits de contraste et permet une évaluation de l'atrophie parenchymateuse associée. L'échographie est destinée à la détection de l'hydronéphrose. Cependant, le taux de faux positifs est de 25% si seuls des critères minimaux (visualisation des systèmes de collecte) sont pris en compte dans le diagnostic. L’absence d’hydronéphrose (et des résultats faussement négatifs) peut également être observée si l’obstruction débute tôt (dans les premiers jours) ou est légère ou si une fibrose rétropéritonéale ou une tumeur englobent le système de collecte, empêchant la dilatation de l’uretère.

La TDM est sensible pour le diagnostic de la néphropathie obstructive et est utilisée lorsque l'obstruction ne peut être mise en évidence par l'échographie ou par l'urographie intraveineuse. La TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste est l'examen de choix en cas d'obstruction par des calculs urétraux. L'uroTDM avec et sans contraste est particulièrement utile dans l'évaluation de l'hématurie. Un amincissement du parenchyme rénal suggère une obstruction plus chronique.

L'échodoppler duplex permet habituellement de mettre en évidence une uropathie obstructive unilatérale dans les premiers jours d'une obstruction aiguë, avant que le système collecteur ne se soit dilaté, en mettant en évidence une augmentation de l'indice de résistance (un reflet de l'augmentation des résistances vasculaires rénales) dans le rein affecté. Ce mode de diagnostic est moins performant en cas d'obésité et d'obstruction bilatérale, où les anomalies ne peuvent être distinguées d'une néphropathie intrinsèque.

L'urographie excrétoire (urographie avec agent de contraste, pyélographie intraveineuse, urographie intraveineuse) a été largement supplantée par la TDM et l'IRM (avec ou sans produit de contraste). Cependant, lorsque la TDM ne permet pas d'identifier le niveau de l'uropathie obstructive et lorsque l'on suspecte qu'une obstruction urinaire aiguë est provoquée par des calculs, des séquestres papillaires ou des caillots sanguins, une UIV ou une pyélographie rétrograde sont indiquées.

La pyélographie antégrade ou rétrograde est préférée aux examens qui impliquent une administration vasculaire d'agents de contraste chez le patient urémique. Les explorations rétrogrades sont réalisées au moyen d'un cystoscope, alors que les explorations antérogrades nécessitent la mise en place percutanée d'une sonde dans le bassinet. Le patient qui a une obstruction intermittente doit subir les examens pendant une période où il est symptomatique; autrement, l’obstruction peut passer inaperçue.

La scintigraphie requiert également une fonction rénale correcte, mais peut détecter une obstruction sans utiliser de produit de contraste. Quand un rein est considéré comme non-fonctionnel, une scintigraphie peut être réalisée afin de préciser sa perfusion et identifier du parenchyme fonctionnel. Ce test ne pouvant pas préciser la zone spécifique de l'obstruction, il est principalement utilisé en association avec la néphrographie diurétique pour explorer les hydronéphroses sans obstruction apparente.

L'IRM peut être utilisée lorsqu'il est important d'éviter les rayonnements ionisants (p. ex., chez les jeunes enfants ou les femmes enceintes). Cependant, elle est inférieure en précision à l'échographie ou à la TDM, en particulier pour la détection des calculs.

Bilan de l'hydronéphrose sans obstruction visible

Des examens peuvent être nécessaires pour déterminer si les douleurs lombaires ou de l'hypochondre sont causées par l'obstruction en cas d'hydronéphrose sans obstruction évidente révélée par d'autres examens d'imagerie. Un test peut également être effectué pour détecter une obstruction par ailleurs méconnue à l'occasion d'une hydronéphrose identifiée fortuitement.

Dans la néphrographie diurétique, un diurétique de l'anse (p. ex., furosémide 0,5 mg/kg IV) est administré avant la réalisation d’une scintigraphie rénale. Le patient doit avoir une fonction rénale suffisante pour répondre aux diurétiques. En cas d'obstruction, la clairance du radio-isotope (ou du produit de contraste) à partir du moment où le traceur apparaît dans le bassinet, est réduite avec une demi-vie > 20 min (normale < 15 min). Rarement, si le néphrogramme est négatif ou équivoque, mais que le patient est symptomatique, on effectue une étude des pressions de perfusion par insertion percutanée d'une sonde dans le bassinet dilaté, suivie de la perfusion d'une solution électrolytique à 10 mL/min.

Le patient est en position de décubitus ventral. En cas d'uropathie obstructive, malgré l'augmentation marquée de la diurèse, la clairance du radio-isotope pendant la scintigraphie rénale est plus faible, il y aura une augmentation de la dilatation du système collecteur et une augmentation de la pression dans les cavités pyélocalicielles > 22 mmHg au cours de la perfusion.

Un rénogramme ou une étude de perfusion qui entraîne une douleur similaire à la plainte initiale du patient est considéré comme positif. Si l'épreuve de perfusion est négative, la douleur n'est probablement pas d'origine rénale. Des résultats faussement positifs et faussement négatifs sont fréquents avec ces deux examens.

Pronostic

La plupart des obstructions peuvent être corrigées, mais un retard dans le traitement peut entraîner des lésions rénales irréversibles. Le temps que met une néphropathie pour se développer et son caractère réversible ou non varie selon la maladie sous-jacente, la présence ou l'absence d'infection urinaire, l'importance et la durée de l'obstruction. En règle générale, l'insuffisance rénale aiguë due à un calcul urétéral est réversible, avec retour à une fonction rénale normale. Dans les uropathies obstructives chroniques et progressives, le dysfonctionnement rénal peut être partiellement voire totalement irréversible. Le pronostic est moins favorable si l'infection urinaire n'est pas traitée.

Traitement

  • Libération de l'obstruction

Le traitement consiste à lever l'obstruction par un traitement chirurgical ou instrumental (p. ex., endoscopie, lithotripsie), ou un traitement médicamenteux (p. ex., traitement hormonal dans le cas du cancer de la prostate). Un drainage rapide de l'hydronéphrose est indiqué si la fonction rénale est altérée, si une infection urinaire persiste ou si la douleur est incontrôlable ou permanente. Un drainage immédiat est indiqué si l'obstruction est accompagnée d'une infection. L'obstruction des voies urinaires basses peut nécessiter un drainage par sonde vésicale ou un drainage proximal. Des sondes urétérales à demeure sont placées transitoirement pour un drainage en urgence ou laissées en place à demeure chez certains patients.

Un drainage temporaire par nephrostomie percutanée peut être nécessaire en cas d'obstruction sévère, d'infection urinaire associée ou de calculs.

Le traitement intensif d'une infection urinaire et d'une insuffisance rénale éventuelle est indispensable.

En cas d'hydronéphrose sans sténose évidente, la chirurgie doit être envisagée si le patient a des douleurs et une néphrographie diurétique positive. Cependant, aucun traitement n'est nécessaire chez un patient asymptomatique dont la néphrographie diurétique est négative ou en cas de néphrographie diurétique positive mais de fonction rénale normale.

Points clés

  • Les causes fréquentes chez l'enfant comprennent les anomalies congénitales, chez le jeune adulte, les calculs, et chez l'homme âgé, l'hypertrophie bénigne de la prostate.

  • Les conséquences peuvent comprendre une insuffisance et une infection rénales.

  • La douleur est fréquente lorsque les organes sont distendus de manière aiguë au niveau de la partie supérieure du tractus génito-urinaire (fréquemment ressentie dans le flanc) ou de la vessie (fréquemment ressentie dans le testicule, la région sus-pubienne, ou des grandes lèvres).

  • Suspecter une uropathie obstructive lorsque les patients présentent une insuffisance rénale inexpliquée, une diminution du débit urinaire, une douleur qui suggère une obstruction ou une oligurie ou une anurie alternant avec une polyurie.

  • En cas de suspicion d'obstruction des voies inférieures, sonder la vessie puis envisager une cystouréthroscopie et, dans certains cas, une cystouréthrographie mictionnelle.

  • En cas de suspicion d'obstruction des voies urinaires supérieures, faire une imagerie (p. ex., échographie abdominale, TDM, échographie duplex Doppler, pyélographie intraveineuse, IRM).

  • Soulager l'obstruction rapidement, en particulier en cas d'infection urinaire associée.

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