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Intolérance aux glucides

Par Atenodoro R. Ruiz, Jr., MD, The Medical City, Pasig City, Metro-Manila, Philippines

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L'intolérance aux glucides est une incapacité à digérer certains glucides en raison de l'absence d'une ou de plusieurs enzymes intestinales. Les symptômes comprennent une diarrhée, une distension abdominale et une flatulence. Le diagnostic est clinique et par le test respiratoire à l'H2. Le traitement consiste en l'éviction du disaccharide en cause, de l'alimentation.

Physiopathologie

Les disaccharides sont normalement scindés en monosaccharides par des disaccharidases (p. ex., lactase, maltase, sucrase- [isomaltase]) situées dans la bordure en brosse des entérocytes de l’intestin grêle. Les disaccharides non digérés entraînent une charge osmotique qui déplace l'eau et les électrolytes vers l'intestin, induisant une diarrhée aqueuse. La fermentation bactérienne des glucides dans le côlon produit des gaz (H2, CO2, et méthane), entraînant une flatulence, des ballonnements, un météorisme et des douleurs abdominales.

Étiologie

Les déficits enzymatiques peuvent être congénitaux, acquis (primaires) ou secondaires. Les déficits congénitaux (p. ex., en lactase ou en sucrase-isomaltase) sont rares.

La carence acquise en lactase (hypolactasie primaire de l'adulte) est la forme la plus fréquente d'intolérance aux glucides. Les taux de lactase sont élevés chez le nouveau-né, permettant la digestion du lait maternel; dans la plupart des groupes ethniques (80% des noirs et des hispaniques, > 90% des Asiatiques), les taux diminuent au cours de la période qui suit le sevrage, rendant ainsi les enfants plus âgés et les adultes incapables de digérer des quantités importantes de lactose. Cependant, 80 à 85% des Blancs d’Europe du Nord-Ouest produisent de la lactase toute leur vie et peuvent donc digérer le lait et les produits laitiers. La raison pour laquelle > 75% de la population mondiale est étiquetée comme ayant un " déficit en lactase est incertaine."

Le déficit en lactase secondaire apparaît au cours de maladies qui lèsent la muqueuse de l'intestin grêle (p. ex., maladie cœliaque, Maladie cœliaque, sprue tropicale, Sprue tropicale, sprue tropicale, infections intestinales aiguës, Infections et infestations digestives). Chez les nourrissons, un déficit secondaire temporaire en disaccharidase peut compliquer une infection intestinale ou une intervention chirurgicale abdominale. La guérison de la maladie sous jacente est suivie d'un retour à la normale de l'activité de l'enzyme.

Symptomatologie

La symptomatologie est similaire à celle de tous les déficits en disaccharidases. Un enfant qui ne tolère pas le lactose aura une diarrhée après ingestion de quantité importante de lait et peut ne pas prendre de poids. Un adulte affecté présentera une diarrhée aqueuse, un météorisme abdominal, une flatulence excessive, des nausées, une diarrhée et des crampes abdominales après ingestion de lactose. Le patient reconnaît souvent tôt au cours de la vie que les produits laitiers lui causent des problèmes gastriques, et il évite d'en ingérer. L'apparition des symptômes nécessite généralement l'ingestion de l'équivalent de 250 à 375 mL de lait. La diarrhée peut par son importance réduire l'absorption des autres nutriments. Les symptômes peuvent être semblables à ceux d'un syndrome du côlon irritable ( Syndrome de l'intestin irritable).

Pièges à éviter

  • La plupart des sujets atteints de déficit en lactase peuvent tolérer jusqu'à 250 à 375 mL de lait; les symptômes qui surviennent après avoir consommé de beaucoup plus petites quantités peuvent suggérer un autre diagnostic.

Diagnostic

  • Diagnostic clinique

  • Confirmation par un test respiratoire à l'H2

L'intolérance au lactose peut être habituellement diagnostiquée par une anamnèse soigneuse et étayée par un test diététique. Les patients ont généralement des antécédents de diarrhée et/ou de gaz après ingestion de lait et de produits laitiers; d'autres symptômes, comme une éruption cutanée, un wheezing, ou d'autres symptômes anaphylactiques (en particulier chez les nourrissons et les enfants), suggèrent une allergie au lait de vache. L'allergie au lait est rare chez l'adulte et peut également provoquer des vomissements et des symptômes de reflux gastro-œsophagien, qui ne sont pas des manifestations d'intolérance aux glucides. Le diagnostic est également évoqué si les selles diarrhéiques intermittentes ou chroniques sont acides (pH < 6) et peut être confirmé par un test respiratoire à l'H2 ou un test de tolérance au lactose.

Dans le breath test à l'H2, 50 g de lactose sont administrés po et l'H2 produit par le métabolisme bactérien du lactose non digéré est mesuré par test respiratoire 2, 3, et 4 h après l'ingestion. La plupart des patients atteints ont une augmentation de l'H2 expiré > 20 ppm par rapport au taux de base. Sensibilité et spécificité > 95%.

Le test de tolérance au lactose est moins sensible, environ 75%, bien qu'il ait une spécificité > 95%. Le lactose oral (1,0 à 1,5 g/kg de poids corporel) est ingéré. La glycémie est évaluée avant ingestion et 60 et 120 min après. Le patient intolérant au lactose développe une diarrhée, un météorisme abdominal et une gêne en 20 à 30 min et la glycémie n'augmente pas à > 20 mg/dL (< 1,1 mmol/L) au-dessus de la glycémie basale.

Traitement

  • Restriction alimentaire

La malabsorption des glucides est facilement contrôlée en évitant les sucres qui ne peuvent pas être absorbés (c.-à-d., suivre un régime alimentaire sans lactose en cas de déficit en lactase). Cependant, compte tenu de la grande variation du degré de malabsorption du lactose, de nombreux patients peuvent ingérer jusqu'à 375 mL (18 g de lactose) de lait quotidiennement sans symptômes. Les yaourts sont habituellement tolérés parce qu'ils contiennent une quantité appréciable de lactases produites par les Lactobacilles. Le fromage contient de plus faibles quantités de lactose et de lait et il est souvent toléré, en fonction de la quantité ingérée.

Pour le patient symptomatique qui souhaite boire du lait, le lactose du lait peut être prédigéré par addition d'une lactase du commerce, et du lait prétraité est actuellement disponible. Les supplémentations en enzymes doivent être un adjuvant et non un substitut à la restriction alimentaire. Le patient intolérant au lactose doit prendre des suppléments de Ca (1200 à 1500 mg/j).

Points clés

  • Le déficit en disaccharidase (généralement de lactase) peut être acquis ou, plus rarement, congénital.

  • Les disaccharides non digérés, comme le lactose, créent une charge osmotique qui provoque des diarrhées.

  • Les bactéries intestinales métabolisent certains disaccharides non digérés, produisant des gaz qui provoquent une distension et des flatulences.

  • Confirmer le diagnostic clinique par un test respiratoire à l'H2.

  • La restriction alimentaire est généralement un traitement adéquat.

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