Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Dysphagie

Par Michael C. DiMarino, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

La dysphagie se définit comme une difficulté à la déglutition. Le trouble résulte d'une anomalie du transport des aliments liquides et/ou solides, du pharynx à l'estomac. La dysphagie ne doit pas être confondue avec un globus hystericus ( Boule dans la gorge), sensation de boule dans la gorge, qui n'est pas liée à la déglutition et se produit sans anomalie de la progression du contenu intra-œsophagien.

Complications

Une dysphagie peut conduire à une fausse route trachéale d'aliments et/ou de sécrétions buccales. Une fausse route peut provoquer une pneumopathie aiguë; des fausses routes répétées avec inhalation peuvent finalement aboutir à une pneumopathie chronique. Une dysphagie chronique est souvent associée à une dénutrition avec perte de poids.

Étiologie

Les dysphagies sont classées comme oropharyngées ou œsophagiennes, selon le site où se situe la gêne.

Dysphagie oropharyngée

La dysphagie oropharyngée est due à une difficulté à assurer la progression des aliments de l’oropharynx vers l’œsophage; elle peut être le résultat d’un dysfonctionnement de l'œsophage proximal. Les patients se plaignent d'une difficulté à initier la déglutition, de régurgitations nasales et de fausses routes suivies de toux.

Le plus souvent, la dysphagie oropharyngée est observée en cas de maladie neurologique ou d'atteinte des muscles squelettiques (v. Causes de dysphagie oropharyngienne).

Causes de dysphagie oropharyngienne

Mécanisme

Exemples

Neurologique

Accident vasculaire cérébral

Maladie de Parkinson

Sclérose en plaques

Certaines maladies du motoneurone (sclérose latérale amyotrophique, paralysie bulbaire progressive, syndrome pseudobulbaire)

Poliomyélite bulbaire

Artérite à cellules géantes

Musculaire

Myasthénie

Dermatomyosite

Dystrophie musculaire

Incoordination cricopharyngée (asynchronisme cricopharyngé)

Dysphagie œsophagienne

La dysphagie œsophagienne est une difficulté à propulser les aliments à travers l'œsophage. Elle résulte d'un trouble de la motricité ou d'une obstruction mécanique (v. Causes de dysphagie œsophagienne).

Causes de dysphagie œsophagienne

Mécanisme

Exemples

Trouble de la motricité

Achalasie

Spasmes œsophagiens diffus

Sclérodermie

Œsophagite à éosinophiles

Obstruction mécanique

Sténose peptique

Cancer de l'œsophage

Anneaux œsophagiens inférieurs

Diaphragmes œsophagiens

L'obstruction mécanique peut également résulter d'une pathologie extrinsèque qui comprime l'œsophage (p. ex., dilatation de l'oreillette gauche, anévrisme aortique, troubles vasculaires tels qu'une artère aberrante sous-clavière [dysphagia lusoria], thyroïde rétrosternale, exostose cervicale ou tumeur thoracique)

Ingestion de caustiques

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle commence en précisant la durée d'évolution des symptômes et les modalités de survenue de la dysphagie (aiguë ou non). Le patient doit décrire les éléments qu'il a du mal à avaler et la localisation de la sensation de blocage. Le patient doit préciser si ses difficultés de déglutition concernent les solides et/ou les liquides; si des aliments peuvent refluer par le nez; s’il bave ou si des aliments ingérés refluent dans sa bouche; et s’il tousse ou s’étouffe pendant qu'il mange.

La revue des symptômes associés doit se concentrer sur des signes de pathologie neuromusculaire, digestive et du tissu conjonctif et sur la présence de complications. Les symptômes neuromusculaires importants comprennent une faiblesse et la fatigabilité, des troubles de la marche ou de l'équilibre, des tremblements et des difficultés à parler. Les symptômes digestifs comprennent le pyrosis et une gêne thoracique, évocateurs de reflux. Les symptômes orientant vers un trouble du tissu conjonctif comprennent des douleurs musculaires et articulaires, un phénomène de Raynaud et des altérations cutanées (p. ex., éruption cutanée, œdème, épaississement).

La recherche des antécédents médicaux doit comprendre celle d'antécédents de maladies qui peuvent provoquer une dysphagie (v. Causes de dysphagie oropharyngienne et Causes de dysphagie œsophagienne).

Examen clinique

L'examen se concentre sur les signes évocateurs d'une maladie neuromusculaire, digestive et d'un trouble du tissu conjonctif et sur la présence de complications.

L’examen général doit évaluer l’état nutritionnel (y compris le poids corporel) et comporter un examen neurologique complet avec une attention particulière à un tremblement de repos ou à une atteinte des nerfs crâniens (il faut noter que l’absence de réflexe nauséeux peut exister chez un sujet normal; son absence n’est pas un bon marqueur d’un trouble de la déglutition) et une étude de la force musculaire. Les patients qui décrivent une fatigabilité anormale doivent être examinés lors de mouvements répétés (p. ex., cligner des yeux, compter à voix haute) pour recherche d'une diminution rapide des performances musculaires. La marche et l'équilibre doivent être examinés. La peau est examinée à la recherche d'une éruption, d'un épaississement ou d'une consistance anormale des téguments, en particulier au niveau de la pulpe des doigts. L'examen musculaire recherche une atrophie, des fasciculations, une sensibilité anormale à la palpation. Au niveau cervical, l'examen recherche un goitre ou une masse.

Signes d'alarme

Toute dysphagie est une préoccupation, mais certains éléments sont d'emblée inquiétants:

  • Symptômes d'obstruction complète (p. ex., aphagie, hypersialorrhée)

  • Dysphagie avec perte de poids

  • Déficit neurologique focal récent

Interprétation des signes

Une dysphagie qui survient en même temps qu’une maladie aiguë neurologique est probablement le résultat de cette maladie; une dysphagie récente chez un patient présentant une maladie neurologique chronique stabilisée relève probablement d'une autre cause. La dysphagie pour les seuls solides suggère une obstruction mécanique; alors qu’une dysphagie pour les solides et les liquides n'est pas spécifique. Une sialorrhée et un reflux alimentaire de la bouche ou le nez lors de la prise alimentaire nasale suggèrent une pathologie oropharyngée. Les régurgitations d'une petite quantité de nourriture lors d'une compression latérale du cou permettent pratiquement le diagnostic de diverticule pharyngé.

Des difficultés pour évacuer les aliments de leur bouche ou une sensation de blocage au niveau de la partie basse de l’œsophage inférieur ont habituellement une bonne valeur d’orientation pour situer le niveau de l’obstacle à la progression du bol alimentaire; une sensation de dysphagie à la partie supérieure de l'œsophage est moins spécifique.

De nombreux signes suggèrent des troubles spécifiques (v. Certains signes utiles au diagnostic en cas de dysphagie) mais sont de sensibilité et spécificité variables et donc ne permettent pas de confirmer ou d’écarter une étiologie à la dysphagie; cependant, ils peuvent guider les tests.

Certains signes utiles au diagnostic en cas de dysphagie

Signe

Cause possible

Tremblements, ataxie, troubles de l'équilibre

Maladie de Parkinson

Fatigabilité localisée, en particulier des muscles faciaux

Myasthénie

Fasciculations musculaires, amyotrophie, faiblesse

Maladie du motoneurone, myopathie

Dysphagie rapidement évolutive et constante, sans signe neurologique

Obstruction œsophagienne, probablement cancer

Symptomatologie de reflux digestif

Sténose peptique

Dysphagie intermittente

Anneau œsophagien inférieur

Évolution lente (mois ou années) de la dysphagie aux solides et aux liquides, avec parfois régurgitations nocturnes

Achalasie

Masse cervicale, goitre

Compression extrinsèque

Éruption érythémateuse, sensibilité musculaire

Dermatomyosite

Phénomène de Raynaud, arthralgies, amincissement cutané/rétractions des doigts

Sclérodermie

Toux, dyspnée, congestions pulmonaires

Inhalation bronchique

Examens complémentaires

Les patients présentant une dysphagie doivent subir une endoscopie digestive haute, ce qui est extrêmement important et permet d'éliminer une cancer. Lors de l'endoscopie, des biopsies œsophagiennes doivent également être effectuées afin de rechercher une œsophagite à éosinophiles. Un TOGD (avec de la baryte mêlée à un aliment solide, généralement une guimauve ou un comprimé) peut être proposé si le patient n'est pas en mesure de subir une endoscopie haute. Si le transit baryté est négatif et que l'endoscopie haute est normale, une étude de la motricité œsophagienne doit être effectuée. D'autres tests spécifiques sont effectués en fonction des données de l'examen clinique et de l'interrogatoire.

Traitement

Le traitement dépend directement de la cause. En cas d'obstruction complète, une endoscopie haute rapide est nécessaire. En cas de sténose ou d'anneau une dilatation endoscopique est effectuée. En attendant la résolution, les patients qui souffrent d'une dysphagie oropharyngienne peuvent tirer un bénéfice d'une rééducation spécialisée. Certains patients retirent un bénéfice d'un changement de position de la tête lors de leurs repas, d'exercices stimulant les muscles de la déglutition avec comme objectifs d'améliorer leur capacité à s'adapter à un bolus alimentaire présent dans la cavité orale ou à renforcer la force et la coordination des muscles de la langue. Les patients sujets à une sévère dysphagie avec fausses routes répétées sont des candidats à une gastrostomie.

Bases de gériatrie

La mastication, la déglutition, le goût nécessitent un fonctionnement neuromusculaire intact et bien coordonné de la bouche, du visage et du cou. La motricité buccale s'altère avec le vieillissement, même chez les personnes en bonne santé. Le déclin de cette fonction peut avoir de nombreuses manifestations:

  • La réduction de la force des muscles masticateurs et de leur coordination est fréquente, en particulier parmi les patients équipés d'une prothèse dentaire partielle ou complète. Ceci peut entraîner une tendance à avaler les particules d'aliments plus grosses, ce qui peut augmenter le risque d'étouffement ou de fausse route.

  • Le moins bon tonus musculaire de la partie inférieure de la face et des lèvres ainsi que, chez les sujets édentés, l'atteinte du support osseux, ne sont pas seulement une préoccupation esthétique mais peuvent conduire à baver, à laisser échapper de la nourriture et des liquides et à mal fermer les lèvres lors de la prise alimentaire ou du sommeil. Une sialorrhée (fuites de salive) est souvent le premier symptôme.

  • Les troubles de la déglutition augmentent. Le temps nécessaire pour le transfert de la nourriture de la bouche vers l'oropharynx s'allonge, augmentant le risque de fausse route.

Après les modifications liées à l'âge, les causes les plus fréquentes de troubles moteurs buccaux sont les troubles neuromusculaires (p. ex., neuropathies crâniennes provoquées par le diabète, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaques). Les causes iatrogènes peuvent également contribuer. Des médicaments (p. ex., anticholinergiques, diurétiques), une radiothérapie de la tête ou du cou, une chimiothérapie peuvent significativement réduire la production de salive. L'hyposalivation est une cause majeure d'altération de la déglutition.

Les troubles moteurs oraux sont au mieux traités par un abord multidisciplinaire. L'intervention coordonnée d'ORL, de gastroentérologues, de médecins rééducateurs, de prothésistes dentaires, de kinésithérapeutes, d'orthophonistes peut être nécessaire.

Points clés

  • Tous les patients qui se plaignent d'une dysphagie œsophagienne doivent bénéficier d'une endoscopie pour éliminer un cancer.

  • Lorsque l'endoscopie est normale, des biopsies doivent être effectuées afin d'éliminer une œsophagite à éosinophiles.

  • Le traitement est fonction de la cause.

Ressources dans cet article