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Hémorroïdes

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Les hémorroïdes sont une dilatation des veines du plexus hémorroïdaire dans le rectum inférieur. Les symptômes comprennent irritation et hémorragie. Les hémorroïdes thrombosées sont douloureuses. Le diagnostic repose sur l'inspection et l'anuscopie. Le traitement est symptomatique ou instrumental par ligature élastique, par sclérothérapie par injection, ou parfois le traitement est chirurgical.

(V. aussi the American Gastroenterological Association's technical review and medical position statement on diagnosis and treatment of hemorrhoids.)

L'augmentation de la pression dans les veines de la région ano-rectale conduit à des hémorroïdes. Cette pression peut résulter d'une grossesse, du soulèvement fréquent de charges lourdes, ou de poussées répétées lors de la défécation (p. ex., en raison d'une constipation). Les hémorroïdes peuvent être externes ou internes. Dans certains cas, les varices rectales résultent d'une augmentation de la pression sanguine dans la veine porte, et elles sont différentes des hémorroïdes.

Les hémorroïdes externes sont situées en dessous de la ligne anorectale et sont recouvertes par un épithélium malpighien.

Les hémorroïdes internes se trouvent au-dessus de la ligne anorectale et siègent sous la muqueuse rectale. Les hémorroïdes siègent habituellement dans les parties antérieure droite, postérieure droite et latérale gauche. Elles sont présentes chez l'adulte et enfants.

Symptomatologie

Les hémorroïdes sont souvent asymptomatiques ou elles peuvent simplement saillir de l'anus (prolapsus hémorroïdaire). Le prurit anal est rarement provoqué par les hémorroïdes à moins qu'ils ne soient prolabés de manière significative.

Les hémorroïdes externes peuvent se thromboser, entraînant un gonflement violacé douloureux. Rarement, elles s'ulcèrent et entraînent une petite hémorragie. Le nettoyage de la région anale peut être difficile.

Les hémorroïdes internes se manifestent généralement par des saignements survenant après la défécation; du sang est observé sur le papier et parfois dans la cuvette des toilettes. Les hémorroïdes internes peuvent être inconfortables mais ne sont pas aussi douloureuses que les hémorroïdes externes thrombosées. Les hémorroïdes internes entraînent parfois l'exonération de mucus et des sensations d'évacuation incomplète.

Les hémorroïdes étranglées surviennent lorsque la protrusion et la constriction sphinctérienne obstruent la vascularisation. Elles entraînent une douleur qui est parfois suivie d'une nécrose et d'ulcération.

Diagnostic

  • Anuscopie

  • Parfois, sigmoïdoscopie ou coloscopie

Les hémorroïdes les plus douloureuses, thrombosées, ulcérées ou pas, sont visibles durant l'examen de l'anus et du rectum. L'anuscopie est indispensable pour examiner les hémorroïdes non douloureuses ou sanglantes. Les rectorragies ne seront attribuées aux hémorroïdes qu'après l'exclusion d'autres causes plus graves (c.-à-d., par sigmoïdoscopie ou coloscopie.).

Traitement

  • Régulariser le transit et appliquer un traitement local symptomatique

  • Les hémorroïdes externes thrombosées nécessitent parfois une excision.

  • La sclérothérapie par injection ou la ligature élastique sont utiles pour le traitement des hémorroïdes internes

Le traitement symptomatique local est habituellement suffisant. Il est réalisé avec des émollients fécaux (p. ex., docusate, le psyllium), des bains de siège chauds (c.-à-d., en s'asseyant dans une baignoire d'eau chaude mais supportable pendant 10 min) après chaque selle et selon les besoins, des pommades anesthésiques contenant de la lidocaïne, ou des compresses avec de l'hamamélis (witch hazel) (qui apaisent par un mécanisme inconnu). La douleur générée par une thrombose hémorroïdaire externe peut être traitée par des AINS. Rarement, la simple excision de l'hémorroïde externe peut soulager la douleur rapidement; après infiltration avec de la lidocaïne à 1%, la portion thrombosée de l’hémorroïde est excisée et la plaie est fermée avec un fil résorbable.

Les hémorroïdes internes qui saignent peuvent être traitées par sclérothérapie par injection avec une solution à 5% de phénol dans l’huile végétale. Les hémorragies régressent, au moins de manière transitoire.

La ligature élastique est utilisée pour des hémorroïdes internes volumineuses ou pour celles qui ne répondent pas au traitement conservateur. Lorsqu'il s'agit d'hémorroïdes mixtes, internes et externes, seule la composante interne doit être ligaturée, mais si les hémorroïdes externes prédominent, l'hémorroïdectomie chirurgicale s'impose. L'hémorroïde interne est aspirée et passée dans un élastique dilaté de ½ cm de diamètre, qui est ensuite relâché pour permettre la ligature, entraînant sa nécrose et la formation d'une escarre. Généralement, une hémorroïde est ligaturée q 2 semaines; 3 à 6 traitements peuvent être nécessaires. Parfois, plusieurs hémorroïdes peuvent être ligaturées au cours de la même consultation.

La photocoagulation à infrarouges est utile pour éliminer les hémorroïdes internes sans protrusion, les hémorroïdes qui ne peuvent pas être ligaturées à l'élastique du fait de la douleur ou qui ne sont pas guéries après la ligature. La ligature de l'artère hémorroïdienne guidée par Doppler, dans laquelle une sonde d'échographie rectale permet d'identifier les vaisseaux à ligaturer, est prometteuse mais nécessite une étude plus approfondie pour déterminer son utilité globale. La destruction par laser, la cryothérapie et plusieurs types d'électrocoagulation sont d'efficacité non prouvée.

L'hémorroïdectomie chirurgicale est nécessaire en l'absence de réponse à d'autres formes de traitement. Les douleurs postopératoires sont fréquentes, ainsi que la rétention urinaire et la constipation. L'hémorrhoïdopexie est une procédure alternative pour les hémorroïdes circonférentielles et provoque moins de douleurs post-opératoires, mais ses taux de récidive et de complications sont plus importants que dans le cas de l'hémorroïdectomie chirurgicale.

Points clés

  • Les hémorroïdes externes peuvent se thromboser, et devenir douloureuses, mais elles saignent rarement.

  • Les hémorroïdes internes saignent souvent, mais ne sont pas en général douloureuse.

  • Les émollients fécaux, les traitements topiques et les analgésiques constituent généralement un traitement adéquat pour les hémorroïdes externes.

  • Un saignement d'hémorroïdes internes peut exiger une sclérothérapie, une ligature élastique, ou diverses autres méthodes d'ablation.

  • La chirurgie est un dernier recours