Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Gastrinome

(Syndrome de Zollinger-Ellison)

Par Elliot M. Livstone, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

Un gastrinome est une tumeur qui sécrète de la gastrine, généralement localisée dans le pancréas ou dans la paroi duodénale. Cela cause une hypersécrétion d'acide gastrique et de ulcères gastroduodénaux agressifs et réfractaires (syndrome de Zollinger-Ellison). Le diagnostic repose sur le dosage de la concentration sérique de la gastrine. Le traitement consiste en l'administration d'inhibiteurs de la pompe à protons à fortes doses et l'exérèse chirurgicale de la tumeur.

Les gastrinomes sont un type de tumeur endocrine du pancréas ( Revue générale des tumeurs endocrines du pancréas) qui provient des cellules des îlots pancréatiques, mais peut également provenir des cellules de production de la gastrine situées dans le duodénum et, beaucoup moins souvent, d'autres sites. Les gastrinomes apparaissent dans le pancréas ou dans la paroi duodénale dans 80 à 90% des cas. Les autres peuvent être localisés dans le hile splénique, le mésentère, l'estomac, les ganglions lymphatiques ou les ovaires. Environ 50% des patients ont des tumeurs multiples. Les gastrinomes sont des tumeurs habituellement de petite taille (< 1 cm de diamètre) et à développement lent. Environ 50% sont malins. Environ 40 à 60% des patients présentant un gastrinome rentrent dans le cadre des syndromes de néoplasie endocrinienne multiple ( Revue générale des syndromes de néoplasie endocrinienne multiple).

Symptomatologie

Le syndrome de Zollinger-Ellison se présente habituellement sous la forme d’un ulcère gastroduodénal massif, avec des ulcères survenant dans des topographies inhabituelles (jusqu’à 25% sont localisés à distance du bulbe duodénal). Cependant, jusqu’à 25% des patients ne présentent pas d’ulcère au diagnostic. On peut observer les symptômes caractéristiques d'un ulcère et/ou de ses complications (p. ex., perforation, hémorragie, obstruction). La diarrhée est le symptôme initial chez 25 à 40% des malades.

Diagnostic

  • Taux de gastrine sérique

  • TDM, scintigraphie ou PET pour localiser la tumeur

Un gastrinome est suspecté devant l'anamnèse, en particulier lorsque les symptômes sont réfractaires au traitement antiacide standard.

Le test le plus fiable est le dosage de la gastrine sérique. Tous les patients ont des taux > 150 pg/mL; des taux nettement élevés > 1000 pg/mL chez un patient présentant des signes cliniques compatibles et une hypersécrétion d'acide gastrique > 15 mEq/h permettent de poser le diagnostic. Cependant, une hypergastrinémie modérée peut survenir dans d'autres situations d'hypochlorhydrie (p. ex., anémie pernicieuse, gastrite chronique, utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons), dans l'insuffisance rénale associée à une clairance diminuée de la gastrine, après une résection intestinale étendue et dans le phéochromocytome.

Un test de stimulation à la sécrétine peut être utile en cas de taux de gastrine  < 1000 pg/mL. Un bolus IV de sécrétine 2 μg/kg est administré avec des mesures itératives de la gastrine sérique (10 et 1 min avant et 2, 5, 10, 15, 20 et 30 min après l'injection). Habituellement, en cas de gastrinome, on retrouve une augmentation des taux de gastrine, à l'inverse de ce que l'on observe chez le patient qui a une hyperplasie des cellules antrales G ou un ulcère gastroduodénal classique. Il faut également rechercher Helicobacter pylori chez ces patients, car il induit souvent un ulcère gastroduodénal et un excès modéré de sécrétion de gastrine.

Une fois le diagnostic établi, la ou les tumeurs doivent être localisées. Le premier examen à réaliser est la TDM abdominale ou la scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine (octreoscan), qui permettent d'identifier la tumeur primitive et une éventuelle dissémination. La PET ou l'artériographie sélective avec grossissement et soustraction est également utile. En l'absence de signes de métastases et si la tumeur primitive est incertaine, une écho-endoscopie doit être réalisée. Une alternative peut être l'injection artérielle sélective de sécrétine.

Pronostic

Le taux de survie à 10 ans est > 90% après une résection chirurgicale complète de la tumeur isolée, versus 43% à 5 ans et 25% à 10 ans respectivement après une résection incomplète.

Traitement

  • Suppression de l'acidité

  • Résection chirurgicale en cas de maladie localisée

  • Chimiothérapie en cas de maladie métastatique

Suppression de l'acidité

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont les médicaments de choix: oméprazole ou esoméprazole 40 mg po bid. La posologie peut être diminuée progressivement dès la disparition des symptômes et la diminution du débit d'acide. Une dose d’entretien est nécessaire; les patients doivent continuer à prendre ces médicaments à moins qu'ils ne soient opérés.

Les injections d'octréotide, 100 à 500 μg sc bid à tid, peuvent également diminuer la sécrétion d'acide gastrique et être utilisées comme traitement palliatif chez le patient qui ne répond pas bien aux inhibiteurs de la pompe à protons. Une forme d'octréotide à longue durée d'action peut être utilisée (20 à 30 mg IM 1 fois/mois).

Chirurgie

L'exérèse chirurgicale doit être tentée chez le patient sans localisation secondaire évidente. En peropératoire, la duodénotomie associée à la transillumination endoscopique ou à l'échographie est utile pour localiser les tumeurs. Si le gastrinome n’apparaît pas dans le cadre d’un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (NEM), le traitement chirurgical s’avère possible dans 20% des cas.

Chimiothérapie

En cas de maladie métastatique, une association de streptozocine avec du 5-fluorouracile ou de la doxorubicine constitue la chimiothérapie de choix des tumeurs des cellules des îlots de Langerhans. Elle peut réduire la masse tumorale (dans 50 à 60% des cas) et les taux de gastrine sérique et est utile comme traitement associé à l’oméprazole. De nouvelles chimiothérapies à l'étude contre l'insulinome comprennent des protocoles à base de témozolomide, d'évérolimus, ou de sunitinib. La chimiothérapie ne peut pas guérir le patient présentant une tumeur métastatique.

Points clés

  • La plupart des gastrinomes se manifeste par des symptômes d'ulcère gastro-duodénal, mais certains patients ont une diarrhée lors de la présentation.

  • Environ la moitié des patients ont plusieurs gastrinomes, et environ la moitié ont un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple; la moitié des gastrinomes sont malins.

  • Les taux de gastrine sérique sont généralement diagnostiques, mais en cas de taux élevés limites un test de provocation par la sécrétine peut être nécessaire.

  • Les tumeurs peuvent souvent être localisées par la TDM, la scintigraphie des récepteurs somatostatine, ou la PET.

  • La sécrétion acide est supprimée par un inhibiteur de la pompe à protons, parfois aussi par l'octréotide, en attendant l'ablation chirurgicale.