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Migraine

Par Stephen D. Silberstein, MD, Professor of Neurology and Director, Headache Center, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 h et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile, aggravée par l'effort et accompagnée de symptômes tels que nausées, hypersensibilité à la lumière, aux bruits et aux odeurs. Les auras surviennent chez environ 25% des patients, habituellement juste avant la céphalée mais parfois après. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les triptans, la dihydroergotamine, les antiémétiques et les antalgiques. Le traitement de prévention comprend des modifications du mode de vie (p. ex., habitudes de sommeil ou d'alimentation) et des médicaments (p. ex., β-bloqueurs, amitriptyline, topiramate, valproate).

Épidémiologie

La migraine est la cause la plus fréquente des céphalées récidivantes, d’intensité modérée à sévère; la prévalence sur 1 an est de 18% chez la femme et de 6% chez l’homme aux États-Unis. La migraine apparaît le plus souvent pendant la puberté ou chez l’adulte jeune, variant en fréquence et en gravité au cours des années qui suivent; elle s’améliore souvent après l'âge de 50 ans. Les études montrent une prédisposition familiale pour la migraine.

Les éléments fondés sur l'évaluation des vétérans des conflits d'Irak et d'Afghanistan suggèrent qu'une migraine peut souvent se développer après une lésion cérébrale traumatique légère.

Physiopathologie

La migraine est considérée comme un syndrome douloureux d'origine neurovasculaire avec modification de processus neuronaux centraux (activation de noyaux du tronc cérébral, hyperexcitabilité corticale et propagation d'une onde de dépolarisation corticale) et atteinte du système trigéminovasculaire (déclenchant une libération de neuropeptides, qui provoque une inflammation douloureuse des vaisseaux intracrâniens et de la dure-mère).

De nombreux facteurs déclenchants de la migraine ont été identifiés; ils comprennent les suivants:

  • Consommation de vin rouge

  • Saut de repas

  • Stimulations sensorielles excessives (p. ex., éclairs lumineux, odeurs fortes)

  • Variation météorologique

  • Privation de sommeil

  • Stress

  • Facteurs hormonaux, en particulier menstruation

  • Certains aliments

Un traumatisme crânien, une douleur cervicale ou un dysfonctionnement de l'articulation temporomandibulaire, déclenchent parfois ou aggravent la migraine.

Les variations des taux d'œstrogènes sont un puissant facteur déclenchant de la migraine. De nombreuses femmes débutent leur migraine au moment des premières règles, ont des crises sévères lors des règles (migraines menstruelles) et une aggravation à la ménopause. Chez la plupart des femmes, les migraines s’estompent pendant la grossesse (mais peuvent aussi parfois s’aggraver au cours du 1er ou du 2e trimestre); elles s'aggravent après l'accouchement, lorsque les taux d'œstrogènes diminuent de façon rapide.

Les contraceptifs oraux et les autres hormonothérapies peuvent parfois déclencher ou aggraver une migraine, et sont associés au risque d'accident vasculaire cérébral chez des femmes souffrant de migraine avec aura.

Un sous-type rare de migraine, appelé migraine hémiplégique familiale, est associé à une anomalie génétique sur les chromosomes 1, 2, et 19. Le rôle des gènes dans la forme la plus fréquente de migraine est en cours d'étude.

Symptomatologie

Souvent, un prodrome (une sensation de début de migraine) annonce les attaques. Le prodrome peut comprendre des modifications de l'humeur, une perte d'appétit, des nausées ou une association de plusieurs de ces symptômes.

Une aura précède les crises chez environ 25% des patients. Les auras sont des troubles neurologiques transitoires qui peuvent affecter la sensibilité, l’équilibre, la coordination, la parole ou la vision; elles durent de quelques minutes à une heure. L'aura peut persister après le début de la céphalée. Le plus souvent, les auras comportent des symptômes visuels (lignes de fortifications en étoile, p. ex., éclairs binoculaires, flashs lumineux scintillants, zigzags brillants, scotome). Les paresthésies avec sensation d'engourdissement (débutant en général dans une main et remontant le long du bras homolatéral jusqu'à la face), les troubles du langage et les troubles transitoires du tronc cérébral (entraînant p. ex., une ataxie, une confusion voire une obnubilation) sont moins fréquents que les auras visuelles. Certains patients présentent une aura migraineuse avec peu ou pas de céphalées.

Les céphalées varient d'intensité modérée à sévère et les crises durent de 4 h à plusieurs jours, disparaissant généralement avec le sommeil. La douleur est souvent unilatérale mais peut être bilatérale, le plus souvent de siège frontotemporal et est généralement décrite comme pulsatile ou palpitante.

La migraine est plus qu'une céphalée. Les symptômes associés tels que nausées (et parfois vomissements), photophobie, phonophobie et une osmophobie sont au premier plan. Les patients rapportent des difficultés de concentration pendant les crises. L’activité physique aggrave habituellement la céphalée migraineuse; cet effet, en plus de la photophobie et de la phonophobie, conduit la plupart des patients à s’allonger au calme dans une pièce obscure pendant les crises. Les crises sévères peuvent être invalidantes et perturber la vie de famille et la vie professionnelle.

Les crises varient significativement en fréquence et en intensité. De nombreux patients ont plusieurs types de céphalées, avec des crises légères, sans nausées ni photophobie; elles peuvent ressembler à une céphalée de tension, mais sont une forme fruste de la migraine.

Migraines chroniques

Les patients qui présentent une migraine épisodique peuvent développer une migraine chronique. Ces patients ont des céphalées pendant 15 jours/mois. Cette affection est habituellement appelée céphalée mixte ou associée car elle comporte des aspects de la migraine et des céphalées de tension. Ces céphalées apparaissent souvent chez des patients qui abusent de médicaments utilisés pour le traitement en phase aiguë de la migraine.

Autres symptômes

D'autres formes rares de migraines peuvent entraîner d'autres symptômes:

  • La migraine basilaire peut entraîner une association de symptômes tels que vertige, ataxie, amputation du champ visuel, troubles de la sensibilité, du déficit moteur focal et des troubles de la conscience.

  • La migraine hémiplégique, qui peut être isolée ou familiale, entraîne un déficit moteur unilatéral.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic de migraine repose sur une symptomatologie caractéristique et sur la normalité de l'examen clinique incluant un examen neurologique approfondi.

Les signes d'alarme qui suggèrent un autre diagnostic (même chez les patients connus pour avoir une migraine) sont les suivants:

  • Douleur qui atteint son paroxysme en quelques secondes ou moins (céphalées en coup de tonnerre)

  • Survenue après l'âge de 50 ans

  • Céphalées qui augmentent en intensité ou en fréquence pendant des semaines ou plus

  • Antécédent de cancer (métastases cérébrales) ou pathologie immunosuppressive (p. ex., infection par le VIH, SIDA)

  • Fièvre, syndrome méningé, altération de la conscience ou association de plusieurs de ces symptômes

  • Déficit neurologique focal persistant

  • Œdème papillaire

  • Modification franche du type de la céphalée

Les patients qui présentent des signes caractéristiques et aucun signe d'alarme ne requièrent pas d'examens complémentaires. Les patients qui présentent des signes d'alarme justifient d'une imagerie cérébrale et parfois d'une ponction lombaire.

Les erreurs diagnostiques fréquentes comprennent:

  • Méconnaître que la migraine peut souvent entraîner une douleur bilatérale, qui n'est pas nécessairement décrite comme pulsatile

  • Prendre une migraine pour une douleur sinusienne ou de tension oculaire en raison des symptômes végétatifs et visuels de la migraine

  • Présumer que toute céphalée chez un patient migraineux traduit une nouvelle crise de migraine, une céphalée en coup de tonnerre ou une modification des caractéristiques de la céphalée peut indiquer une nouvelle affection potentiellement grave

  • Confondre une migraine avec aura avec un accident ischémique transitoire, en particulier lorsque l'aura survient sans céphalée, chez les personnes âgées

  • Diagnostiquer une céphalée en coup de tonnerre comme étant une migraine car elle est soulagée par un triptan (un triptan peut également soulager une céphalée due à une hémorragie sous-arachnoïdienne)

Plusieurs troubles rares peuvent imiter la migraine avec aura:

  • Dissection de la carotide ou de l'artère vertébrale

  • Vasculite cérébrale

  • Maladie moyamoya

  • CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie)

  • Syndrome MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes)

Pronostic

Chez certains patients, la migraine représente une gêne peu fréquente et acceptable. Pour d'autres, c'est un trouble très invalidant, à l'origine de fréquentes périodes d'incapacité, de perte de productivité, avec un retentissement majeur sur la qualité de vie.

Traitement

  • Élimination des facteurs déclenchants

  • En cas de stress, prise en charge comportementale

  • Pour les céphalées d'intensité modérée, le paracétamol ou les AINS

  • En cas d'accès sévères, triptans ou dihydroergotamine plus un antagoniste de la dopamine antiémétique

Une explication détaillée de leur trouble aide les patients à comprendre que bien que la migraine ne puisse pas se guérir, elle peut être contrôlée; ceci leur permet de mieux adhérer au traitement.

Les patients sont incités à tenir un agenda des crises afin de documenter leur nombre et leur moment de survenue, les possibles facteurs déclenchants et la réponse au traitement. Les facteurs déclenchants identifiés sont éliminés chaque fois que possible. Les patients doivent être encouragés à éviter les déclencheurs, et les médecins doivent recommander des thérapies comportementales (biofeedback, gestion du stress, psychotérapie) pour traiter la migraine lorsque le stress est un facteur déclenchant important ou en cas d'abus d'antalgiques.

Le traitement de la céphalée migraineuse aiguë repose sur la fréquence, la durée et la sévérité des crises. Il peut comprendre des analgésiques, des anti-émétiques, les triptans et/ou de la dihydroergotamine (1).

Crises légères à modérées

Les AINS ou le paracétamol sont utilisés. Les antalgiques contenant des opiacés, de la caféine ou du butalbital sont utiles pour des crises rares et légères, mais sont susceptibles d'être sur-utilisés, conduisant parfois à un syndrome de céphalées quotidiennes appelé céphalées par abus médicamenteux.

Un antiémétique seul peut soulager les crises légères ou modérées.

Crises sévères

Dans les crises légères évoluant vers une céphalée invalidante ou si les crises sont intenses d'emblée, on utilise les triptans. Les triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs à la sérotonine 1 B et 1 D. Ce ne sont pas des antalgiques en tant que tels, mais ils bloquent spécifiquement la libération des neuropeptides vasoactifs, lesquels déclenchent la douleur migraineuse. Les triptans sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris dès le début des crises. Ils sont disponibles po, intranasale et sc ( Médicaments de la migraine et de l'algie vasculaire de la face*); la forme sc est plus efficace mais a plus d'effets indésirables. La surutilisation des triptans peut également conduire à des céphalées par abus médicamenteux. Quand la nausée est au premier plan, l'association d'un triptan et d'un antiémétique dès le début des crises est efficace.

Les liquides IV (p. ex., de 1 à 2 L de solution physiologique normale à 0,9%) peuvent soulager les céphalées et accroître le sentiment de bien-être, en particulier chez les patients qui sont déshydratés par des vomissements.

Dihydroergotamine IV avec un antiémétique antagoniste de la dopamine (p. ex., métoclopramide 10 mg IV, prochlorpérazine 5 à 10 mg IV) aide à supprimer les crises très sévères persistantes. La dihydroergotamine est également disponible sous une forme sc et en pulvérisation nasale. Une formulation pour administration pulmonaire est en cours d'élaboration.

Les triptans et la dihydroergotamine peuvent provoquer une vasoconstriction des coronaires et sont donc contre-indiqués en cas de coronaropathie ou d’HTA non contrôlée; ces médicaments doivent être utilisés avec prudence chez les patients âgés et en présence de facteurs de risque vasculaires.

Une bonne réponse à la dihydroergotamine ou à un triptan ne doit pas être interprétée comme un test diagnostique positif de la migraine, car ces médicaments peuvent calmer les céphalées dues à une hémorragie sous-arachnoïdienne ou à d'autres anomalies structurelles.

Les suppositoires (25 mg) ou comprimés (10 mg) à la prochlorpérazine sont une solution en cas d'intolérance aux triptans et aux autres vasoconstricteurs.

Les opiacés doivent être utilisés en dernier recours (médicament dit de sauvetage) lors de crises intenses, si les autres mesures thérapeutiques sont inefficaces.

Migraines chroniques

Les médicaments utilisés pour traiter la migraine épisodique permettent aussi de traiter la migraine chronique. En outre, il existe des preuves importantes en faveur de l'onabotulinumtoxine A et, dans une moindre mesure, du topiramate.

Médicaments de la migraine et de l'algie vasculaire de la face*

Médicament

Posologie

Commentaires

Prévention

Amitriptyline

10–100 mg po au coucher

Utilisé uniquement dans la migraine

À des effets anticholinergiques; entraîne une prise de poids

Utile chez les patients qui souffrent d'insomnie

Faibles doses souvent efficaces

Bêtabloqueurs

Aténolol 25–100 mg po 1 fois/jour

Métoprolol 50–200 mg po 1 fois/jour

Nadolol 20–160 mg po 1 fois/jour

Propranolol 20–160 mg po bid

Timolol 5–20 mg po 1 fois/jour

Utilisé uniquement dans la migraine

Seuls les β-bloqueurs sans activité sympathomimétique intrinsèque sont utilisés

Déconseillé en cas de bradycardie, d'hypotension, de diabète ou d'asthme

Divalproex

Forme standard: 250–500 mg po bid

À libération prolongée: 500–1000 mg po 1 fois/jour

Peut provoquer une alopécie, une dyspepsie, une atteinte hépatique, une thrombopénie, un tremblement et une prise de poids

Lithium

300 mg po bid à qid

Utilisé uniquement dans l'algie vasculaire de la face

Peut provoquer faiblesse, sensation de soif, tremblement et polyurie

Surveillance régulière du taux sérique nécessaire

Onabotulinumtoxine A

Traitement de première intention de la migraine chronique

Topiramate

50–200 mg po habituellement 1 fois/jour

Peut entraîner perte de poids et des effets indésirables sur le SNC (p. ex., confusion, dépression)

Vérapamil

240 mg 1 fois/jour à tid

Surtout utilisé dans l'algie vasculaire de la face

Peut provoquer hypotension et constipation

Traitement

Dihydroergotamine

0,5–1 mg sc ou IV

4 mg/mL pulvérisation nasale

Peut provoquer des nausées

Contre-indiqué en cas d'HTA ou de coronaropathie

Ne peut être utilisé en association avec les triptans

Formulation pulmonaire inhalée en développement

Triptans

Almotriptan 12,5 mg po

Eletriptan 20–40 mg po

Frovatriptan 2,5 mg po

Naratriptan 2,5 mg po

Rizatriptan 10 mg po

Sumatriptan 50 à 100 mg po, spray nasal 5 à 20 mg, 6 mg sc, ou timbre transdermique 6,5 mg, puis, si nécessaire, un deuxième patch après 2 h (sans dépasser 2 patchs par 24 h)

Zolmitriptan 2,5–5 mg po ou 5 mg en aérosol nasal

Peut entraîner bouffées de chaleur, paresthésies et sensation d'oppression thoracique ou pharyngée

On peut répéter les doses jusqu'à tid si la céphalée réapparaît

Contre-indiqués en cas de coronaropathie, d'HTA non contrôlée, de migraine hémiplégique ou de trouble vasculaire intracrânien

Injections sc ou pulvérisation nasale utilisées dans l'algie vasculaire de la face

Valproate

500–1000 mg IV

Peut habituellement être utilisé en cas d'intolérance aux triptans ou aux vasoconstricteurs

En cas d'utilisation à long-terme, peut entraîner une alopécie, une dyspepsie, des troubles hépatiques, une thrombopénie, des tremblements et une prise de poids

*Les médicaments peuvent être utilisés pour tout type de céphalée sauf indication contraire.

La forme à libération standard est habituellement utilisée.

Les triptans sont administrés 1 fois, puis répétés au besoin.

Références pour le traitement

  • 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55(1):3–20, 2015.

Prévention

Un traitement préventif quotidien est recommandé lorsque les crises sont fréquentes et perturbent l'activité malgré le traitement en phase aiguë. Certains experts considèrent l'onabotulinumtoxine A comme le médicament de choix.

Chez les patients qui ont souvent recours aux antalgiques (p. ex., > 2 jours/semaine), en particulier ceux qui présentent des céphalées par abus de médicaments, les médicaments préventifs ( Médicaments de la migraine et de l'algie vasculaire de la face*) doivent être associés à un programme d'arrêt de l'abus des antalgiques. Le choix du médicament peut être guidé par l'existence de comorbidités telles que:

  • Une petite dose d'amitriptyline au coucher en cas d'insomnie

  • Un β-bloqueur chez les patients qui souffrent d'anxiété ou de coronaropathie

  • Le topiramate, qui peut être à l'origine d'une perte de poids, chez le patient obèse ou qui souhaite éviter une prise de poids

  • Le valproate chez les patients maniaques

Points clés

  • La migraine est une céphalée primaire fréquente qui a plusieurs déclencheurs potentiels.

  • Les symptômes peuvent comprendre une douleur lancinante unilatérale ou bilatérale, des nausées, une sensibilité aux stimuli sensoriels (p. ex., lumière, sons, odeurs), des prodromes non spécifiques, et des symptômes neurologiques transitoires qui précèdent les céphalées (auras).

  • Diagnostiquer la migraine en fonction des signes cliniques; en cas de signes d'alarme, des examens sont souvent nécessaires.

  • Impliquer les patients dans leurs soins, pour éviter les déclencheurs et utiliser le biofeedback, la gestion du stress et la psychothérapie, le cas échéant.

  • Traiter la plupart des céphalées par des analgésiques, de la dihydroergotamine IV ou des triptans.

  • Si les attaques sont fréquentes et nuisent aux activités, utiliser un traitement préventif (p. ex., l'onabotulinumtoxine A, l'amitriptyline, un β-bloqueur, le topiramate, le divalproex).

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