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Maladie de Huntington

Par Hector A. Gonzalez-Usigli, MD, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara ; Alberto Espay, MD, University of Cincinnati

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(Chorée de Huntington; chorée chronique évolutive; chorée héréditaire)

La maladie de Huntington est une maladie autosomique dominante caractérisée par une chorée et une détérioration cognitive progressive, débutant habituellement à l'âge adulte. Le diagnostic repose sur les tests génétiques. Le traitement est un traitement de support. Un conseil génétique chez les apparentés au 1er degré est recommandé.

La maladie de Huntington touche les deux sexes dans les mêmes proportions. On observe une atrophie du noyau caudé, les neurones inhibiteurs épineux moyens dans le striatum dégénèrent et les taux de neurotransmetteurs l'acide γ-aminobutyrique (GABA) et de substance P diminuent.

La maladie de Huntington résulte d'une mutation génétique qui provoque une expansion anormale de triplets CAG de l'ADN qui code pour l'acide aminé glutamine. Le produit du gène, une protéine de grande taille appelée huntingtine, comporte une expansion de résidus polyglutamine qui s'accumulent dans les neurones et provoquent la maladie par des mécanismes inconnus. Plus il y a de répétitions de triplets CAG, plus la maladie commence tôt et plus elle est aiguë (phénotype). Le nombre de répétitions peut augmenter avec les générations successives et, au fil du temps, entraîner une augmentation des phénotypes sévères au sein d'une même famille (appelée anticipation).

Symptomatologie

La symptomatologie se développe insidieusement et commence entre 35 et 40 ans, en fonction de la gravité du phénotype. La démence ou les troubles psychiatriques (p. ex., dépression, apathie, irritabilité, anhédonie, comportement antisocial, troubles bipolaires généralisés ou schizophréniques) se développent avant les troubles du mouvement ou simultanément. Des mouvements anormaux apparaissent; ils comprennent une chorée, des tics et des secousses myocloniques. Les caractéristiques typiques comprennent une démarche bizarre, de marionnette, un visage grimaçant, une incapacité volontaire à bouger les yeux rapidement sans cligner des paupières ou avancer la tête (apraxie oculomotrice), et une incapacité à maintenir un acte moteur (impersistance motrice), comme une protrusion de la langue.

Le trouble évolue, rendant la marche impossible et la déglutition difficile; il provoque une démence sévère. La plupart des patients doivent finalement être institutionnalisés. La mort survient généralement 13 à 15 ans après le début des symptômes.

Diagnostic

  • Bilan clinique, confirmé par des tests génétiques

  • Neuro-imagerie

Le diagnostic repose sur une symptomatologie typique ainsi que les antécédents familiaux et est confirmé par un test génétique. La neuroimagerie permet d'identifier l'atrophie caudée et souvent une atrophie corticale frontalement prédominante.

Traitement

  • Mesures de support

  • Conseil génétique

Dans la mesure où la maladie est progressive, les soins de fin de vie doivent être discutés précocement ( Le patient en fin de vie).

Le traitement est un traitement de support. La chorée et l'agitation peuvent être partiellement supprimées par des antipsychotiques (p. ex., chlorpromazine 25 à 300 mg po tid, halopéridol 5 à 45 mg po bid, rispéridone 0,5 à 3 mg po bid, olanzapine de 5 à 10 mg po 1 fois/j, ou clozapine de 12,5 à 100 mg po 1 fois/j ou bid). Des numérations de globules blancs fréquentes sont nécessaires chez les patients qui prennent de la clozapine, du fait du risque d'agranulocytose. La dose antipsychotique est augmentée jusqu'à ce que les effets indésirables intolérables (p. ex., léthargie, parkinsonisme) se développent ou que les symptômes soient contrôlés. La tétrabénazine peut aussi être utilisée. La dose initiale est de 12,5 mg po 1 fois/j; la posologie est augmentée à 12,5 mg bid pendant la 2e sem, 12,5 mg tid pendant la 3e sem, et séquentiellement jusqu'à un total de 33,3 mg po tid selon les besoins pour contrôler les symptômes ou jusqu'à ce que des effets indésirables intolérables surviennent. Les effets indésirables peuvent comprendre une sédation excessive, une akathisie, un syndrome parkinsonien et une dépression. La dépression est traitée par les antidépresseurs.

Les thérapeutiques actuellement à l'étude ont pour objectif de réduire la neurotransmission glutamatergique via le récepteur du N-méthyl-d-aspartate et d'augmenter la production d'énergie par les mitochondries. Les traitements destinés à améliorer les fonctions GABAergiques dans le cerveau se sont avérés inefficaces.

Il convient de proposer aux sujets qui ont des parents au 1er degré atteints par la maladie, en particulier aux femmes en âge de procréer et aux hommes qui envisagent d'avoir des enfants, un conseil et un dépistage génétique ( Conseil et bilan génétique prénatal).

Points clés

  • La maladie de Huntington, un trouble autosomique dominant qui affecte l'homme comme la femme, provoque généralement une démence et une chorée à l'âge adulte.

  • Si les symptômes et les antécédents familiaux suggèrent le diagnostic, il convient d'effectuer des tests génétiques et parfois une neuro-imagerie pour le confirmer.

  • Traiter les symptômes et discuter des soins de fin de vie dès que possible.

  • Proposer des conseils et des tests génétiques aux apparentés au 1er degré, en particulier les géniteurs potentiels.