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Paralysie conjuguée du regard

Par Michael Rubin, MDCM, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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Une paralysie conjuguée du regard est l'incapacité à bouger les deux yeux dans une même direction, horizontale (le plus souvent) ou verticale.

Les paralysies du regard touchent le plus souvent le regard horizontal; d’autres touchent le regard vers le haut, et plus rarement le regard vers le bas.

Paralysies du regard horizontal

Le regard conjugué horizontal est contrôlé par des informations neuronales issues des hémisphères cérébraux, du cervelet, des noyaux vestibulaires et du cou. Les informations neuronales convergent sur le centre du regard horizontal (formation réticulée pontique paramédiane) et sont intégrées dans une commande finale sur le noyau du 6e nerf crânien adjacent, qui contrôle le muscle droit latéral homolatéral et, via le faisceau longitudinal médial, du noyau du 3e nerf crânien controlatéral pour une action sur le muscle droit interne que ce nerf contrôle. Des signaux inhibiteurs vers les muscles oculaires opposés se produisent simultanément.

L’atteinte la plus fréquente et la plus grave du regard horizontal provient de lésions pontiques qui touchent le centre du regard horizontal et le noyau du 6e nerf crânien. Les accidents vasculaires cérébraux sont une cause fréquente, provoquant une perte du regard horizontal homolatéral à la lésion. Dans les paralysies dues à un accident vasculaire cérébral, les yeux peuvent ne pas se déplacer quel que soit le stimulus (p. ex., mouvement volontaire ou réflexe vestibulaire). Les paralysies moins importantes peuvent ne provoquer qu'un nystagmus ou une incapacité à maintenir la fixation.

Une autre cause fréquente est une lésion dans l'hémisphère cérébral controlatéral, en avant du gyrus frontal. Ces lésions sont généralement provoquées par un accident vasculaire cérébral. La paralysie résultante s'améliore habituellement avec le temps. Le regard horizontal conjugué dirigé par les réflexes du tronc cérébral (p. ex., en réponse à la stimulation calorique à l'eau froide) est conservé.

Paralysies du regard vertical

Le regard vers le haut et vers le bas dépend de l’entrée des voies nerveuses issues du système vestibulaire qui projettent, via le faisceau longitudinal médial, des deux côtés du 3e et 4e noyau des nerfs crâniens, du noyau interstitiel de Cajal et du noyau interstitiel rostral du faisceau longitudinal médial. Un système séparé descend, vraisemblablement à partir des hémisphères cérébraux, à travers le prétectum mésencéphalique jusqu’aux noyaux du 3e et 4e nerf crânien. Le noyau rostral interstitiel du faisceau longitudinal médial intègre les informations nerveuses vers une commande finale pour le regard vertical.

Le regard vertical devient limité avec le vieillissement.

Les paralysies du regard vertical résultent habituellement de lésions mésencéphaliques, principalement infarctus et tumeurs. Dans les paralysies du regard vertical vers le haut, les pupilles peuvent être dilatées avec un nystagmus vertical dans le regard vers le haut.

Le syndrome de Parinaud (syndrome du mésencéphale dorsal), paralysie conjuguée du regard vertical vers le bas et le haut, peut résulter d'une tumeur pinéale, ou plus rarement d'une tumeur ou d'un infarctus du pretectum mésencéphalique. Ce syndrome est caractérisé par une altération du regard vers le bas et le haut, une rétraction de la paupière (signe du collier), une préférence pour le regard vers le bas (signe du coucher de soleil), un nystagmus convergence-rétraction et des pupilles dilatées (environ 6 mm) qui répondent mal à la lumière mais mieux à l’accommodation (dissociation lumière-accomodation).

Paralysies du regard vers le bas

Une altération du regard vers le bas avec la préservation du regard vers le haut indique habituellement une paralysie supranucléaire progressive ( Paralysie supranucléaire progressive); les autres causes sont rares.