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Œil rouge

(Œil rose)

Par Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

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L’expression " œil rouge " correspond à l’aspect rouge de l’œil ouvert, traduisant la dilatation des vaisseaux oculaires superficiels.

Physiopathologie

La dilatation des vaisseaux oculaires superficiels peut résulter des causes suivantes

  • Infection

  • Allergie

  • Inflammation (non-infectieuse)

  • Pression intraoculaire élevée (moins fréquent)

Plusieurs tissus oculaires peuvent être impliqués, le plus souvent la conjonctive, mais également le tractus uvéal, l'épisclère et la sclère.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes d'œil rouge œil sont les suivantes

Les érosions de la cornée et les corps étrangers sont des causes fréquentes ( Causes de rougeur oculaire). Bien que l’œil soit rouge, les patients se plaignent habituellement d’une blessure et/ou d’une douleur oculaire. Cependant, chez les jeunes enfants et les nourrissons, ce type d'information peut ne pas être disponible.

Causes de rougeur oculaire

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Affections de la conjonctive et épisclérite*

Bilatérale, prurit prédominant, possible gonflement conjonctival (chémosis)

Allergies connues ou présence d'autres signes d'allergie (p. ex., récidives saisonnières, rhinorrhée)

Parfois, utilisation de médications ophtalmiques topiques (en particulier la néomycine)

Bilan clinique

Conjonctivite chimique (d'irritation)

Exposition à des substances potentiellement irritantes (p. ex., poussières, fumées, ammoniac, chlore, phosgène)

Bilan clinique

Rougeur localisée unilatérale, irritation modérée, larmoiement minime

Bilan clinique

Conjonctivite infectieuse

Sensation de sable, photosensibilité

Parfois, écoulement muco-purulent, œdème palpébral ou follicules sur la conjonctive tarsale

Bilan clinique

Plage rouge, unilatérale, asymptomatique ou rougeur confluante

Possible traumatisme ou manœuvre de Valsalva, précédemment

Souvent, anamnèse de prise d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires (p. ex., aspirine, AINS, warfarine)

Bilan clinique

Conjonctivite vernale

Prurit intense, sécrétions filamenteuses

Habituellement préadolescents ou adolescents de sexe masculin

Autres maladies atopiques

Augmente au printemps et diminue en hiver

Bilan clinique

Lésions cornéennes

Kératite des lentilles de contact

Port de lentilles de contact prolongé, larmoiement, œdème cornéen

Bilan clinique

Érosion cornéenne ou corps étranger

Débute après une blessure (mais elle peut passer inaperçue chez le nourrisson et le jeune enfant)

Sensation de corps étranger

Lésion visible après coloration à la fluorescéine

Bilan clinique

Souvent opacité grisâtre sur la cornée, suivie d'un cratère visible

Possible antécédent d'avoir avec des lentilles de contact

Mise en culture d'un prélèvement d'ulcère (raclage effectué par un ophtalmologiste)

Kératoconjonctivite épidémique (kératite à adénovirus), si modérée ou sévère

Écoulement aqueux abondant

Souvent œdème palpébral, adénopathie prétragienne, chémosis (gonflement de la conjonctive)

Occasionnellement, perte sévère temporaire de la vision

Lésions ponctuées après coloration à la fluorescéine

Bilan clinique

Début après conjonctivite, phlyctènes sur la paupière

Lésion cornéenne dendritique classique après coloration à la fluorescéine

Unilatérale

Bilan clinique

Culture virale si le diagnostic est incertain

Vésicules et croûtes unilatérales sur une base érythémateuse distribuées dans le territoire du V1, affectant parfois le bout du nez

Œdème palpébral

Œil rouge

Peuvent être associées à une uvéite

Éventuellement douleur sévère

Bilan clinique

Culture virale si le diagnostic est incertain

Autres troubles

Douleur oculaire sourde importante

Céphalées, nausées, vomissements, halos autour des lumières

Flou cornéen (provoqué par l'œdème), érythème conjonctival marqué

Diminution de l'acuité visuelle

Pression intraoculaire habituellement > 40 mmHg

Tonométrie et gonioscopie

Douleur oculaire sourde, photophobie

Cercle périkératique (flush ciliaire) (rougeur très concentrée et souvent confluante autour de la cornée)

Souvent un facteur de risque (p. ex., affection auto-immune, traumatisme fermé les jours précédents)

Possible diminution de l'acuité visuelle ou pus dans la chambre antérieure (hypopyon)

Signe de Tyndall à la lampe à fente

Bilan clinique

Douleur sévère, souvent décrite comme perçante

Photophobie et larmoiement

Plages rouges ou violacées sous la conjonctive bulbaire

Œdème scléral

Sensibilité du globe à la palpation

Souvent antécédent d'affection auto-immune

Bilan clinique

Examens complémentaires par ou en collaboration avec un ophtalmologiste

*À moins d'une description différente, est habituellement caractérisée par un prurit ou une sensation de sable, un larmoiement, une rougeur diffuse et souvent une photosensibilité, mais aucune modification de la vision et absence de douleur et de véritable photophobie.

À moins d'une description différente, est habituellement caractérisée par un larmoiement, une douleur et une photophobie vraie. Vision affectée si la lésion implique l'axe visuel.

V1= branche ophtalmique du nerf trijumeau.

Bilan

La plupart des affections peuvent être diagnostiquées par un médecin généraliste.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter le début et la durée de la rougeur et la présence de tout changement de la vision, un prurit, une sensation de sable, une douleur ou un écoulement. On note la nature et la sévérité de la douleur, et si elle est aggravée par la lumière (photophobie). Le médecin doit déterminer si l'écoulement est aqueux ou purulent. Les autres questions recherchent des antécédents de blessure, y compris l'exposition à des irritants et l'utilisation de lentilles de contact (p. ex., possible utilisation excessive, comme leur port pendant le sommeil). Des épisodes antérieurs de douleur oculaire ou de rougeur ainsi que leurs caractéristiques chronologiques sont précisés.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évocateurs de causes possibles, y compris les céphalées, nausées, vomissements et des halos autour des lumières (glaucome aigu par fermeture de l’angle); rhinorrhée et éternuements (allergies, infection des voies respiratoires supérieures); et toux, mal de gorge et sensation de malaise (infection des voies respiratoires supérieures).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des allergies connues et des affections auto-immunes. L'anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement rechercher une utilisation récente de médicaments ophtalmiques topiques (y compris des médicaments en vente libre), qui pourraient être sensibilisants.

Examen clinique

L'examen général doit comprendre celui de la tête et du cou à la recherche de signes de maladies associées (p. ex., infection des voies respiratoires supérieures, rhinite allergique, éruption du zona).

L'examen oculaire implique une mesure de l'acuité visuelle conventionnelle et nécessite habituellement l'utilisation d'une lampe-stylo, d'une coloration à la fluorescéine et de la lampe à fente.

L'acuité visuelle la mieux corrigée est mesurée. On évalue la taille de la pupille et ses réactions à la lumière. Une photophobie vraie (parfois appelée photophobie consensuelle) est présente si une lumière orientée vers l'œil indemne déclenche une douleur dans l'œil malade alors qu'il est occlus. Les mouvements oculaires sont évalués et l'œil et les tissus péri-orbitaires sont examinés à la recherche de lésions et d'œdème. Les surfaces des tarses sont examinées à la recherche de follicules. Les cornées sont colorées avec de la fluorescéine et examinées avec grossissement. Si une abrasion de la cornée est retrouvée, la paupière est retournée et examinée à la recherche d'un corps étranger non visible. L'inspection des structures oculaires et de la cornée est au mieux réalisée en utilisant une lampe à fente. La lampe à fente est également utilisée pour examiner la chambre antérieure à la recherche d'un signe de Tyndall et de pus (hypopyon). La pression oculaire est mesurée en utilisant la tonométrie, bien qu'on puisse ne pas effectuer ce test lorsqu'il n'existe aucun autre symptôme que ceux d'une conjonctivite.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • De fortes douleurs soudaines et des vomissements

  • Eruption cutanée du zona

  • Une diminution de l'acuité visuelle

  • Un ulcère cornéen creusant

  • Une lésion cornéenne ramifiée, dendritique

  • Une pression oculaire > 40 mmHg

  • Ne pas parvenir à blanchir un œil rouge avec un collyre à la phényléphrine

Interprétation des signes

Les affections de la conjonctive et l'épisclérite sont différenciées des autres causes d'œil rouge par l'absence de douleur, de photophobie et de coloration de la cornée. Parmi ces troubles, l'épisclérite est différenciée par son aspect bien localisé et l'hémorragie sous conjonctivale habituellement par l'absence de larmoiement, de prurit et de photosensibilité. Les critères cliniques ne différencient pas avec précision les conjonctivites virales des conjonctivites bactériennes.

Les lésions cornéennes sont différenciées des autres causes d'œil rouge (et habituellement entre elles) par la coloration à la fluorescéine. Ces lésions tendent également à être caractérisées par des douleurs et une photophobie. Lorsque l'instillation d'un collyre anesthésique (p. ex., proparacaïne à 0,5%), pratiquée avant la tonométrie et idéalement avant l’instillation de fluorescéine, soulage complètement la douleur, la cause est probablement limitée à la cornée. Si la douleur est présente et n'est pas soulagée par le collyre anesthésique, la cause peut être une uvéite antérieure, un glaucome ou une sclérite. Comme certains patients présentent une uvéite antérieure secondaire à des lésions cornéennes, la persistance de la douleur après instillation de l'anesthésique n'exclut pas une lésion cornéenne.

L'uvéite antérieure, le glaucome, le glaucome aigu par fermeture de l'angle, et la sclérite peuvent habituellement être distingués des autres causes d'œil rouge par la présence de douleurs et l'absence de coloration de la cornée. Une uvéite antérieure est probable chez les patients qui souffrent de douleur, d’une photophobie vraie, en l’absence de coloration de la cornée par la fluorescéine et avec une pression intraoculaire normale; le diagnostic de certitude est basé sur la présence de cellules et de protéines de l'inflammation dans la chambre antérieure (signe de Tyndall). Cependant, ces signes peuvent être difficiles à discerner pour un médecin généraliste. Le glaucome aigu par fermeture de l'angle peut généralement être identifié par l'apparition brutale de sa symptomatologie caractéristique et sévère, mais la tonométrie est l'examen décisif.

L’instillation de phényléphrine à 2,5% entraîne le blanchiment d’un œil rouge sauf si la cause est une sclérite. La phényléphrine est instillée pour dilater la pupille des patients chez qui est nécessaire un examen approfondi de la rétine. Cependant, elle ne doit pas être utilisée chez les patients qui présentent les affections suivantes:

  • Une suspicion de crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle

  • Des antécédents de glaucome à angle fermé

  • Une chambre antérieure étroite

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont habituellement inutiles. Les cultures de virus permettent d'obtenir des résultats lorsque l'herpes simplex ou l'herpes zoster (zona) sont suspectés et que le diagnostic clinique n'est pas clair. Les ulcères de cornée sont prélevés par un ophtalmologiste pour mise en culture. La gonioscopie est effectuée en cas de glaucome. Les examens recherchant des maladies auto-immunes peuvent être utiles en cas d'uvéite sans cause évidente (p. ex., un traumatisme). Les patients qui présentent une sclérite bénéficient d'examens plus approfondis conduits par un ophtalmologiste.

Traitement

La cause est traitée. La rougeur oculaire en elle-même ne nécessite pas de traitement. Les vasoconstricteurs locaux ne sont pas recommandés.

Points clés

  • La plupart des cas sont causés par une conjonctivite.

  • La douleur et la photophobie vraie indiquent d'autres diagnostics plus graves.

  • En cas de douleur, l'examen à la lampe à fente, la coloration à la fluorescéine et la tonométrie sont les examens clés.

  • La persistance d'une douleur malgré un collyre anesthésique chez un patient qui présente un examen à la fluorescéine normal suggère une uvéite antérieure, une sclérite ou un glaucome aigu par fermeture de l'angle. Ces diagnostics ne doivent pas être méconnus.

Ressources dans cet article