Le trouble pédophile est caractérisé par des fantasmes, des pulsions ou des comportements sexuels récurrents, intenses, sexuellement stimulants impliquant des enfants prépubères (généralement 13 ans); selon des critères cliniques, il n'est diagnostiqué que lorsque le patient a 16 ans et 5 ans de plus que l'enfant qui est la cible des fantasmes ou des comportements.
La pédophilie est une forme de paraphilie qui cause préjudice aux autres et est donc considérée comme un trouble paraphilique. Plusieurs études suggèrent qu'il existe à la fois des différences structurelles et fonctionnelles dans le cerveau des pédophiles par rapport à celles des témoins, au niveau des zones corticales et sous-corticales (p. ex., système limbique, région frontostriatale) (1).
Les agressions sexuelles à l'encontre des enfants représentent une proportion importante des délits sexuels rapportés. Pour les adolescents plus âgés (c'est-à-dire, de 17 à 18 ans), l'intérêt sexuel vers des sujets âgés de 12 ou 13 ans peut ne pas répondre aux critères cliniques d'un trouble, puisque les critères du DSM stipulent que l'agresseur doit être âgé de plus de 16 ans et que la différence d'âge avec la personne avec qui a eu lieu une activité sexuelle doit être d'au moins 5 ans. Cependant, les critères juridiques peuvent être différents des critères psychiatriques. Par exemple, l'activité sexuelle entre un sujet de 19 ans et un de 16 ans peut être un crime et non un trouble pédophile, selon la loi. Les lignes directrices diagnostiques relatives à l'âge peuvent ne pas s'appliquer à toutes les cultures. De nombreuses cultures acceptent l'activité sexuelle, le mariage et la procréation à des âges beaucoup plus précoces et acceptent une différence d'âge plus importante entre les partenaires sexuels.
La plupart des pédophiles sont de sexe masculin. La prévalence est inconnue, mais elle est estimée à 3% de la population masculine adulte et est nettement inférieure chez la femme (2). L'attraction peut être dirigée vers des enfants ou des adolescents d'un ou de plusieurs sexes. Les pédophiles préfèrent les enfants de sexe opposé à ceux de même sexe, dans la proportion de 2:1 (3). Dans la plupart des cas, l'adulte est connu de l'enfant et peut être un membre de la famille, un beau-parent ou une personne ayant autorité (p. ex., un professeur, un prêtre, un coach). Regarder les enfants déshabillés et caresser leurs organes génitaux semble plus fréquent que les rapports sexuels dans les cas de pédophilie non liés à l'inceste (4).
Les pédophiles peuvent n'être attirés que par des enfants (forme exclusive), ou bien également par des adultes (forme non exclusive); certains ne sont attirés que par les enfants qui leur sont liés (l'inceste).
Les pédophiles prédateurs, parmi lesquels nombreux sont ceux présentant un trouble de personnalité antisociale, peuvent utiliser la force et la menace pour blesser physiquement l'enfant ou ses animaux familiers si l'abus est découvert. Lorsqu'un trouble de personnalité antisociale et une pédophilie sont simultanément présents, les traitements se sont avérés d'intérêt limité par rapport aux cas de pédophilie seule, comme en témoigne l'augmentation des taux d'abandon du traitement et des taux de récidive chez les sujets présentant ces deux pathologies (4, 5).
L'évolution de la pédophilie est chronique et les pédophiles développent souvent un abus et/ou une dépendance à des substances, ou dépendance et dépression. Dysfonctionnements familiaux persistants, antécédents d'abus sexuels et conflits conjugaux sont fréquents. D'autres troubles comorbides comprennent le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, les troubles anxieux et le trouble de stress post-traumatique.
Références générales
1. Kirk-Provencher KT, Rebecca J Nelson-Aguiar RJ, Spillane NS: Neuroanatomical differences among sexual offenders: A targeted review with limitations and implications for future directions. Violence Gend 7(3):86-97, 2020. doi: 10.1089/vio.2019.0051
2. Seto MC, Kingston DA, Bourget D: Assessment of the paraphilias. Psychiatr Clin North Am 37(2):149-161 2014. doi: 10.1016/j.psc.2014.03.001
3. Freund K, Watson RJ: The proportions of heterosexual and homosexual pedophiles among sex offenders against children: An exploratory study. J Sex Marital Ther 18(1):34-43, 1992. doi: 10.1080/00926239208404356
4. Hall RC, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
5. Cohen LJ, Galynker II: Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 8(5):276-289, 2002. DOI: 10.1097/00131746-200209000-00004
Diagnostic du trouble pédophile
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
L'utilisation intensive de pornographie juvénile est un marqueur fiable d'attraction sexuelle vers les enfants et peut-être le seul indicateur du trouble. Cependant, la consommation de pédopornographie en elle-même ne répond pas aux critères du trouble pédophile, bien qu'elle soit généralement illégale.
Si un patient nie toute attirance sexuelle envers les enfants, mais que les circonstances suggèrent le contraire, certains outils diagnostiques (généralement dans un contexte judiciaire) peuvent confirmer une telle attraction. Les outils comprennent une pléthysmographie pénienne (hommes), une photopléthysmographie vaginale (femmes) et le temps de consultation de matériaux érotiques standardisé; cependant, la possession de tels matériels, même à des fins diagnostiques, peut être illégale dans certaines juridictions.
Les critères cliniques de diagnostic (basés sur le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision [DSM-5-TR]) du trouble pédophile suivent (1):
Des fantasmes récurrents, intenses sexuellement excitants, ou des comportements impliquant un enfant prépubère ou des enfants (généralement de ≤ 13 ans) ont été présents pendant ≥ 6 mois.
La personne a agi sur une pulsion ou dans une grande détresse ou est handicapée par des pulsions et des fantasmes. L'expérience de la détresse provoquée par ces pulsions ou ces comportements n'est pas une exigence pour le diagnostic car nombre de personnes atteintes par ce trouble nient toute détresse ou tout déficit.
La personne a ≥ 16 ans et est ≥ 5 ans plus âgée que l'enfant qui est la cible des fantasmes ou des comportements (mais à l'exclusion d'un adolescent plus âgé qui est dans une relation continue avec un enfant de 12 ou 13 ans).
Le médecin doit préciser si
Le patient a une attirance exclusive pour les enfants prépubères (type exclusif) ou une attirance pour les enfants et les adultes (type non exclusif).
Le patient est sexuellement attiré par les hommes et/ou les femmes.
Les comportements/pulsions/fantasmes sont limités à l'inceste.
L'identification d'un pédophile potentiel pose parfois une crise éthique pour les cliniciens. Cependant, les médecins ont la responsabilité de protéger la communauté des enfants. Les médecins doivent connaître les conditions de signalement d'un cas de pédophilie qui sont requises par l'État. Si les médecins ont un soupçon légitime d'abus sexuel ou physique sur enfant, la loi exige un signalement aux autorités. Les exigences de déclaration varient selon l'État (voir Child Welfare Information Gateway).
Référence pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Traitement du trouble pédophile
Psychothérapie individuelle et/ou de groupe
Traitement des comorbidités
Traitement médicamenteux (p. ex., antiandrogènes, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)
La psychothérapie individuelle ou de groupe à long terme, en particulier la thérapie cognitivo-comportementale, est généralement nécessaire et peut être particulièrement utile lorsqu'elle fait partie d'un traitement multimodal comprenant l'entraînement aux compétences sociales, le traitement des comorbidités physiques et psychiatriques et la thérapie pharmacologique.
Le traitement de la pédophilie est moins efficace quand il est imposé par décision de justice, bien que nombre de criminels sexuels aient bénéficié des traitements, tels que la psychothérapie de groupe plus les antiandrogènes. Certaines cliniques qui ont traité des patients qui ont recherché un traitement et des patients qui ont été adressés par un tribunal ont accumulé des études de suivi à long terme par la surveillance phallométrique. Ils ont rapporté des améliorations substantielles avec le traitement à long terme avec de faibles taux de récidive (1).
Certains pédophiles qui se sont engagés à un traitement et à un suivi peuvent s'abstenir de toute activité pédophile et peuvent être réintégrés dans la société. Ces résultats sont plus susceptibles d'être obtenus en l'absence d'autres troubles psychiatriques, en particulier de troubles de la personnalité.
Médicaments
Aux États-Unis, le traitement de choix de la pédophilie est
Acétate de médroxyprogestérone retard
En bloquant la production hypophysaire de l'hormone lutéinisante (LH) et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), la médroxyprogestérone réduit la production de testostérone et réduit donc la libido.
Les agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), (p. ex., leuprolide, goséréline), qui réduisent la production hypophysaire de LH et de FSH réduisant ainsi la production de testostérone, sont également une option; ils nécessitent des injections IM moins fréquentes (à 1 à 6 mois d'intervalle) que la médroxyprogestérone (2). Cependant, le coût est généralement beaucoup plus élevé.
L'acétate de cyprotérone, qui bloque les récepteurs de testostérone, est utilisée en Europe. Les taux sériques de la testostérone doivent être surveillés et maintenus dans une frange correspondant aux taux féminins normaux (< 62 ng/dL [2,15 nmol/L]) Le traitement est habituellement à long terme, car les fantasmes pédophiles récidivent souvent quelques semaines ou mois après l'arrêt du traitement. Les bilans hépatiques doivent être effectués et la PA, la densité minérale osseuse et la numération formule sanguine doivent être surveillées comme il est requis.
L'utilité des antiandrogènes chez le pédophile de sexe féminin est moins bien établie.
En plus des antiandrogènes, des données limitées suggèrent que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être utiles (2).
Les médicaments sont plus efficaces lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre d'un programme de traitement multimodal qui comprend une thérapie cognitivo-comportementale.
Références pour le traitement
1. Federoff JP: Pedophilia: Interventions that work. Psychiatric Times 33(7): 2016.
2. Hall RCW, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
