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Schizophrénie

Par S. Charles Schulz, MD, Professor Emeritus;Psychiatrist, University of Minnesota Medical School;Prairie Care Medical Group

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La schizophrénie est caractérisée par la psychose (perte du contact avec la réalité), des hallucinations (fausses perceptions), des idées délirantes (fausses convictions), un comportement et une parole désorganisés, une affectivité lisse (gamme des émotions réduite), des déficiences cognitives (détérioration du raisonnement et de la capacité à résoudre des problèmes) et un dysfonctionnement social et professionnel. La cause en est inconnue, mais il existe des preuves importantes en faveur d'une vulnérabilité génétique. Les symptômes débutent habituellement à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Un ou plusieurs éléments symptomatiques doivent durer 6 mois pour que le diagnostic soit établi. Le traitement consiste en un traitement médicamenteux, une psychothérapie et une réhabilitation psychosociale.

La psychose correspond à des symptômes tels que des idées délirantes, des hallucinations, des pensées et paroles désorganisées et des comportements moteurs étranges et inadéquats (dont la catatonie) qui indiquent une perte de contact avec la réalité.

Dans le monde, la fréquence de la schizophrénie est de près de 1%. Le ratio est équivalent dans les deux sexes et relativement constant à travers les cultures. Le taux est plus élevé parmi les classes socio-économiques les plus pauvres des zones urbaines, peut-être parce que ses effets invalidants portent au chômage et à la pauvreté. De même, la prévalence plus élevée chez les célibataires peut refléter un effet de la maladie ou bien un de ses prodromes, comme une altération du fonctionnement social.

L'âge moyen de survenue est au milieu de la vingtaine chez les femmes et un peu plus tôt chez les hommes; environ 40% des hommes ont leur premier épisode avant 20 ans. Un début pendant l'enfance est rare, mais elle peut survenir au début de l'adolescence ou plus tard elle est alors (parfois appelée paraphrénie).

Étiologie

Bien que la cause précise soit inconnue, la schizophrénie a une base biologique, comme en témoignent

  • Des altérations des structures cérébrales (p. ex., ventricules cérébraux augmentés de volume, amincissement du cortex, diminution de la taille de la partie antérieure de l'hippocampe et d'autres régions du cerveau)

  • Des changements dans les neurotransmetteurs, en particulier l'altération de l'activité de la dopamine et du glutamate

Selon certains experts, la schizophrénie se manifesterait chez la personne qui présente des vulnérabilités neuro-développementales et l'apparition, la rémission et la réapparition des symptômes seraient le résultat d'interactions entre ces vulnérabilités durables et des agents stressants environnementaux.

Vulnérabilité du développement neurologique

La vulnérabilité peut résulter de

  • Prédisposition génétique

  • Complications intra-utérines, de naissance ou post-natales

  • Infections virales du SNC

L'exposition maternelle à la malnutrition et à la grippe pendant le 2e trimestre de grossesse, un poids de naissance < 2500 g l'incompatibilité Rh lors d'une 2e grossesse et l'hypoxie augmentent le risque.

Bien que la plupart des schizophrènes n'aient pas d'antécédents familiaux, les facteurs génétiques jouent un rôle. Les sujets dont un parent du 1er degré est atteint de schizophrénie présentent un risque de 10% de manifester le trouble comparé à la prévalence de 1% au sein de la population générale. Les jumeaux monozygotes ont une concordance de près de 50%.

Des tests neurologiques et neuropsychiatriques très sensibles indiquent que l'on peut trouver chez le patient schizophrène des anomalies des mouvements de poursuite oculaire, des altérations cognitives (attentionnelles et mnésiques), des anomalies du filtrage sensoriel avec une plus grande fréquence que dans la population générale. Ces indicateurs neurologiques (endophénotypes) sont retrouvés également chez les parents de 1er degré des patients présentant une schizophrénie et peuvent constituer le composant hérité de la vulnérabilité.

Stress environnementaux

Des facteurs de stress environnemental peuvent déclencher l'apparition ou la récidive des symptômes chez les patients vulnérables. Les agents stressants peuvent être principalement biochimiques (p. ex., toxicomanie, en particulier marijuana) ou sociaux (p. ex., se retrouver au chômage ou appauvri, quitter le foyer familial pour l’université, mettre fin à une relation amoureuse, s’engager dans l’armée); cependant ces agents stressants ne sont pas la cause. Il n'existe pas de preuves selon lesquelles la schizophrénie soit provoquée par un niveau socio-éducatif familial bas.

Les facteurs protecteurs qui peuvent atténuer l'effet du stress sur l'apparition ou l'aggravation des symptômes comprennent un bon soutien social, des capacités d'adaptation et des antipsychotiques.

Symptomatologie

La schizophrénie est une maladie chronique qui peut évoluer par différentes phases, bien que la durée et les caractéristiques des phases puissent varier. Le patient schizophrène manifeste généralement des symptômes psychotiques pendant une période moyenne de 12 à 24 mois avant d'être pris en charge médicalement.

Les symptômes de la schizophrénie compromettent habituellement les capacités fonctionnelles et perturbent souvent sévèrement le travail, les relations sociales et le soin de sa personne. Les résultats finaux fréquents sont le chômage, l'isolement, la détérioration des relations interpersonnelles et la dégradation de la qualité la vie.

Phases de schizophrénie

Durant la phase prémorbide, le patient peut ne montrer aucun symptôme ou présenter une atteinte des capacités sociales, une légère désorganisation cognitive ou une altération neurosensorielle, une réduction de la capacité à éprouver du plaisir (anhédonie) ou d'autres troubles généraux d'adaptation. De tels éléments peuvent être discrets et n'être rapportés que rétrospectivement ou être plus apparentés à une perturbation du fonctionnement social, scolaire ou des capacités professionnelles.

Dans la phase prodromique, des symptômes infracliniques peuvent émerger; dont le sevrage ou l’isolement, l’irritabilité, la méfiance, des pensées inhabituelles, des troubles de la perception et une désorganisation de la pensée [1]. L'entrée dans la schizophrénie patente (idées délirantes et hallucinations) peut être aiguë (sur plusieurs jours ou semaines) ou bien lente et insidieuse (pendant des années).

Durant la phase intermédiaire, les périodes symptomatiques peuvent être intermittentes (avec aggravation et rémissions bien identifiables) ou continues; les déficits fonctionnels ont tendance à s'aggraver.

Dans la phase tardive de la maladie, l'évolution peut se stabiliser, ainsi que les éléments déficitaires, où l'évolution peut aller vers une aggravation de la symptomatologie déficitaire.

Catégories de symptômes dans la schizophrénie

Les symptômes sont généralement classés comme

  • Positifs: les symptômes positifs sont caractérisés par un excès ou une altération des fonctions normales

  • Négatifs: diminution ou perte des fonctions et de l'humeur normales

  • Désorganisés: troubles de la pensée et un comportement étrange

  • Cognitifs: incapacités à élaborer des informations et à résoudre des problèmes

Un patient peut présenter des symptômes d'une ou de plusieurs catégories.

Les symptômes positifs peuvent être ultérieurement subdivisés en

  • Hallucinations

  • Hallucinations

Les hallucinations sont des idées fausses qui sont soutenues en dépit de preuves qui les contredisent clairement. Il existe plusieurs types d'hallucinations:

  • Idées délirantes de persécution: le patient croit qu'il est tourmenté, suivi, dupé ou espionné.

  • Idées délirantes de référence: les patients croient que certains passages des livres et des journaux, les textes des chansons ou d'autres indices environnementaux sont dirigés contre lui.

  • Idées délirantes de vol ou d'intrusion de la pensée: le patient croit que d'autres personnes peuvent lire sa pensée, que ses pensées sont transmises aux autres ou que ses pensées et ses mouvements lui sont imposés par des forces extérieures.

Les hallucinations de la schizophrénie ont tendance à être bizarres, c'est-à-dire, clairement invraisemblables et à ne pas provenir d'expériences de la vie ordinaires (p. ex., croire que quelqu'un leur a retiré leurs organes internes sans laisser de cicatrice).

Les hallucinations sont des perceptions sensorielles qui ne sont pas perçues par quelqu'un d'autre. Les hallucinations peuvent être auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, mais les hallucinations auditives sont de loin les plus fréquentes. Le patient peut entendre des voix qui font des commentaires sur son comportement, qui conversent l'une avec l'autre ou qui font des commentaires critiques et injurieux. Les idées délirantes et les hallucinations peuvent être extrêmement affligeantes pour le patient.

Les symptômes négatifs (déficit) comprennent

  • Emoussement affectif: le visage du patient apparaît immobile, présentant un faible contact visuel et un manque d'expressivité.

  • Pauvreté du discours: le patient parle peu et donne des réponses brusques et inadaptés aux questions, ce qui donne l'impression d'un vide intérieur

  • Anhédonie: un manque d'intérêt pour les activités sociales et de loisirs et un nombre accru d'activités sans finalité.

  • Asocialité: un manque d'intérêt dans les relations humaines.

Les symptômes négatifs conduisent souvent à une faible motivation et à une baisse du sens des buts et des objectifs.

Les symptômes désorganisés, qui peuvent être considérés comme un type de symptôme positif, impliquent

  • Troubles de la pensée

  • Comportements bizarres

La pensée désorganisée est associée avec un discours diffluant, sans objectif, glissant d'un thème à l'autre. L'altération du discours peut varier d'une désorganisation légère jusqu'à l'incohérence et à l'incompréhensibilité. Les comportements étranges peuvent comprendre la sottise de type enfantine, régressif, l'agitation sans objectif et un aspect, une hygiène ou un comportement inadéquats. La catatonie est un exemple extrême de comportement bizarre qui peut comprendre le maintien d'une posture rigide et la résistance aux mouvements imposés par l'examinateur ou bien une activité motrice sans objectif précis et indépendante des stimuli.

Les déficits cognitifs comprennent une insuffisance au niveau des éléments suivants:

  • Attention

  • Vitesse de traitement

  • Mémoire de travail

  • Pensée abstraite

  • Résolution de problème

  • Compréhension des interactions sociales

Les pensées du patient peuvent être rigides et la capacité à résoudre un problème, à comprendre les points de vue des autres et à apprendre grâce à l'expérience peuvent être diminués. La gravité des troubles cognitifs est un déterminant majeur de l'invalidité globale.

Sous-types de schizophrénie

Certains experts classent la schizophrénie en 2 sous-groupes, déficitaire ou non déficitaire, en fonction de la présence et de la gravité des symptômes négatifs, tels que l'émoussement affectif, le manque de motivation et la diminution du sens du but.

Le patient faisant partie du sous-groupe déficitaire présente des symptômes négatifs prévalents non explicables par d'autres facteurs (p. ex., dépression, anxiété, environnement peu stimulant, effets indésirables des médicaments).

Dans le sous-type non déficitaire, des idées délirantes, des hallucinations et des troubles de la pensée peuvent être présents mais il y a relativement peu de symptômes négatifs.

Les sous-types précédemment reconnus de schizophrénie (paranoïaque, désorganisé, catatonique, résiduelle, indifférenciée) n'ont pas été prouvés valides ou fiables et ne sont plus utilisés.

Suicide

Environ 5 à 6% des schizophrènes se suicident et environ 20% font des tentatives; beaucoup d'autres ont des idées suicidaires importantes. Le suicide est la principale cause de décès prématuré chez le patient présentant une schizophrénie et explique, en partie, pourquoi le trouble réduit la durée de vie de 10 ans en moyenne.

Le risque peut être particulièrement élevé chez les jeunes hommes atteints de schizophrénie et de toxicomanie. Le risque est également accru en cas de symptômes ou de sentiments de désespoir dépressifs, chez les chômeurs, ou chez les sujets qui viennent d'avoir un épisode psychotique ou ceux qui sont sortis de l'hôpital.

Le patient présentant des symptômes à début tardif et avec un bon fonctionnement prémorbide, patient présentant un bon pronostic de rémission, est également celui qui présente le plus haut risque suicidaire. Ces patients, conservant la capacité à éprouver chagrin et angoisse, peuvent être plus enclins à agir par désespoir basé sur une identification réaliste des effets du trouble.

Violence

La schizophrénie est un facteur de risque de comportement violent relativement modeste. Des menaces de violence et des accès d'agressivité mineurs sont beaucoup plus fréquents qu'un comportement sérieusement dangereux.

Parmi les patients les plus susceptibles de présenter une violence importante, on note ceux présentant une conduite addictive associée, qui souffrent de délire de persécution ou d'ordres hallucinatoires et ceux ne prenant pas les médicaments prescrits. Un très petit nombre de patients sévèrement dépressifs, isolés, paranoïdes attaquent ou tuent quelqu'un qu'ils perçoivent comme étant la source de leurs difficultés (p. ex., une autorité, une célébrité ou leur conjoint).

Référence symptômes

Diagnostic

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

  • Association de l'anamnèse et de la symptomatologie

Si le premier épisode de schizophrénie qui répond aux critères de la maladie est reconnu de façon précoce et traité, l'évolution est plus favorable.

Il n'existe aucun test diagnostique de certitude pour la schizophrénie. Le diagnostic repose sur une évaluation globale de l'anamnèse de la maladie, la symptomatologie. Les informations obtenues de différentes sources, telles que les membres de la famille, les amis, les enseignants et les collègues, sont souvent importantes.

Selon la DSM-5, le diagnostic exige la présence des deux éléments suivants:

  • 2 symptômes caractéristiques (délire, hallucinations, parole désorganisée, comportements désorganisés, symptômes négatifs) pendant une partie significative d'une période de 6 mois (les symptômes doivent comporter au moins un des 3 premiers)

  • Les signes prodromiques ou atténués de la maladie avec une altération du fonctionnement social, professionnel ou négligence de soi pendant une période de 6 mois qui comprend 1 mois de symptômes actifs

Diagnostic différentiel

La psychose due à un trouble organique ou à une toxicomanie doit être exclue par l'anamnèse et l'examen clinique, qui comprend les examens de laboratoire et les études de neuro-imagerie ( Évaluation médicale du patient présentant des troubles mentaux). Bien que certains patients qui souffrent de schizophrénie aient des anomalies structurales du cerveau sur imagerie, les anomalies sont insuffisamment spécifiques pour avoir une valeur de diagnostic.

D'autres troubles mentaux liés à la schizophrénie présentant plusieurs symptômes similaires:

En outre, les troubles de l'humeur peuvent provoquer des psychoses chez certains individus.

Certains troubles de la personnalité (en particulier schizotypique) entraînent des symptômes similaires à ceux de la schizophrénie, bien qu'ils soient habituellement plus légers et n'impliquent pas d'éléments délirants ou hallucinatoires.

Pronostic

Plus le traitement est commencé tôt, meilleur est le résultat.

Au cours des 5 premières années après le début des symptômes, le fonctionnement peut se détériorer et les habiletés sociales et professionnelles peuvent décliner, associant une négligence progressive de soi. Les symptômes négatifs peuvent devenir plus graves et le fonctionnement cognitif décliner. Par la suite, les niveaux de handicap tendent à se stabiliser. Certains faits cliniques évoquent que la gravité de la maladie puisse diminuer à un âge plus avancé, en particulier chez la femme. Chez le patient qui a des symptômes négatifs et des dysfonctionnements cognitifs graves, des troubles de la motricité spontanés peuvent se manifester, même si des antipsychotiques ne sont pas pris.

La schizophrénie peut s'associer à d'autres troubles psychiatriques. Si elle est associée à des symptômes significatifs obsessionnels compulsifs, le pronostic est particulièrement mauvais; avec les symptômes du trouble de personnalité limite (borderline), le pronostic est plus favorable. Environ 80% des patients qui souffrent de schizophrénie connaîtront un ou plusieurs épisodes de dépression majeure à un certain moment de leur vie.

Au cours de la 1ère année qui suit le diagnostic, le pronostic est étroitement lié à l'observance du traitement psychoactif prescrit.

Globalement, 1/3 des patients bénéficie d’une amélioration significative et durable; 1/3 présente une certaine amélioration mais des rechutes intermittentes peuvent survenir et ces patients présentent une invalidité résiduelle; et 1/3 ont un handicap sévère et permanente. Seuls près de 15% des patients reviennent à leur niveau de fonctionnement d’avant la maladie.

Les facteurs associés à un pronostic favorable comprennent

  • Bon fonctionnement prémorbide (p. ex., bon élève, antécédents de travail solides)

  • Apparition tardive et/ou soudaine de la maladie

  • Antécédents familiaux de troubles de l'humeur autres que la schizophrénie

  • Léger déficit cognitif

  • Peu de symptômes négatifs

  • Plus courte durée de la psychose non traitée

Les facteurs associés à un mauvais pronostic comprennent

  • Apparition à un jeune âge

  • Mauvais fonctionnement prémorbide

  • Antécédents familiaux de schizophrénie

  • Nombreux symptômes négatifs

  • Plus longue durée de la psychose non traitée

Le sexe masculin a un pronostic plus défavorable que le sexe féminin; les femmes répondent mieux aux traitements par des antipsychotiques.

L’abus de substances est un problème important qui concerne jusqu’à 50% des schizophrènes. Des études encore controversées évoquent néanmoins que la consommation de marijuana et d'autres hallucinogènes perturbe le fonctionnement cognitif des patients schizophrènes et doit être fortement déconseillée. L'abus de substances associé est prédicteur d'un rétablissement défavorable et peut mener à la non-observance pharmacologique, aux récidives répétées, aux hospitalisations fréquentes, au déclin du fonctionnement et à la perte du support social, y compris le fait de ne pas avoir un logis.

Traitement

  • Médicaments antipsychotiques

  • Rééducation dont services de soutien communautaires

  • Psychothérapie

L'intervalle de temps entre le début des symptômes psychotiques et l'instauration du traitement est corrélé à la rapidité de la réponse au traitement initial et à la qualité de la réponse. En cas de traitement précoce, la réponse au traitement est plus rapide et complète. En l’absence d’utilisation prolongée d’antipsychotiques après un épisode initial, 70 à 80% des patients présentent une rechute dans les 12 mois suivants. Le traitement continu par antipsychotiques peut réduire le taux de rechute à 1 an à environ 30%. Le traitement médicamenteux est poursuivi pendant 1 ou 2 ans après un premier épisode. Si les patients ont été malades plus longtemps, il est administré depuis de nombreuses années.

Les objectifs généraux du traitement de la schizophrénie sont de

  • Réduire la gravité des symptômes psychotiques

  • Éviter les réapparitions des épisodes symptomatiques et la détérioration fonctionnelle associée

  • Aider le patient à atteindre les plus hauts niveaux fonctionnels possibles

Les composants principaux du traitement sont les antipsychotiques, la rééducation par les services de soutien dans la communauté et la psychothérapie. La schizophrénie étant une maladie récidivante et chronique à long terme, apprendre au patient comment autogérer la maladie est un objectif important. Fournir des informations sur le trouble (psychoéducation) aux parents peut réduire le taux de rechute. (Voir aussi the American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Edition.)

Les médicaments sont classés en antipsychotiques conventionnels et antipsychotiques de 2e génération selon l’affinité et l’activité de leur récepteur spécifique du neurotransmetteur. Les antipsychotiques de 2e génération ont une efficacité un peu plus importante (bien que des éléments récents fassent douter de l’intérêt de ces antipsychotiques) et ils induisent moins d’effets indésirables, notamment au niveau des troubles des mouvements involontaires et autres effets indésirables. Cependant, le risque de syndrome métabolique (excès de graisse abdominale, résistance à l’insuline, dyslipidémie et HTA) est plus grand avec les antipsychotiques de 2e génération qu’avec les antipsychotiques conventionnels. Plusieurs antipsychotiques dans les deux classes peuvent provoquer un syndrome du QT long et, finalement, augmenter le risque d'arythmies mortelles; ces médicaments comprennent la thioridazine, l'halopéridol, l'olanzapine, la rispéridone et la ziprasidone.

Antipsychotiques conventionnels

Les antipsychotiques conventionnels ( Antipsychotiques conventionnels) agissent principalement en bloquant le récepteur-2 de la dopamine (bloqueur-2 de la dopamine).

Les antipsychotiques conventionnels peuvent être classés en potentialité forte, intermédiaire ou faible. Les antipsychotiques à forte potentialité ont une affinité plus grande pour les récepteurs de dopamine et moins grande pour les récepteurs α-adrénergiques et muscariniques. Les antipsychotiques à faible potentialité, qui sont rarement utilisés, ont une affinité moindre pour les récepteurs de dopamine et relativement plus d'affinité pour les récepteurs α-adrénergiques, muscariniques et histaminiques.

Différents médicaments sont disponibles en comprimés, sous forme liquide et préparation IM à action brève ou longue. Un médicament spécifique est sélectionné en se basant principalement sur les points suivants:

  • Profil des effets indésirables

  • Voie d'administration requise

  • Précédente réponse du patient au médicament

Antipsychotiques conventionnels

Médicament

Dose quotidienne (Gamme)*

Posologie habituelle chez l'adulte

Commentaires

Chlorpromazine†,‡

30–800 mg

400 mg po au coucher

Médicaments prototypes de faible puissance

Également disponibles sous forme de suppositoire

Thioridazine

150–800 mg

400 mg po au coucher

Seul médicament qui a une dose maximale absolue (800 mg/jour) parce qu'il provoque une rétinopathie pigmentaire à doses plus élevées et a un effet anticholinergique significatif

Avertissement concernant l'allongement de QTc ajoutée sur l'étiquette

Trifluopérazine†,‡

2–40 mg

10 mg po au coucher

Fluphénazine†,‡

0,5–40 mg

7,5 mg po au coucher

Également disponible en tant que fluphénazine décanoate et fluphénazine énanthate, qui sont des formes retard IM (les équivalences de dose ne sont pas disponibles)

Perphénazine†,‡

12–64 mg

16 mg po au coucher

Loxapine

20–250 mg

60 mg po au coucher

À une affinité pour les récepteurs de la dopamine-2 et de la 5-hydroxytryptamine (sérotonine)-2

Molindone

15–225 mg

60 mg po au coucher

Peut-être en relation avec une perte de poids

Thiothixène†,‡

8–60 mg

10 mg po au coucher

À forte incidence d'akathisie

Halopéridol†,‡

1–15 mg

8 mg po au coucher

Médicaments prototypes à puissance élevée

L'halopéridol décanoate est disponible sous forme retard IM

Akathisie fréquente

Pimozide

1–10 mg

3 mg po au coucher

Approuvé uniquement dans le syndrome de Gilles de la Tourette

*Les posologies des antipsychotiques conventionnels actuellement recommandées sont de commencer par des doses faibles bien définies et d'augmenter progressivement le dosage jusqu'à une dose unique; la prise au coucher est recommandée. Il n'existe aucune preuve qu'une augmentation rapide des doses soit plus efficace.

Ces médicaments sont disponibles sous une IM forme pour le traitement en phase aiguë.

Ces médicaments sont disponibles sous forme de concentré oral.

QTc = Intervalle QT corrigé pour la fréquence cardiaque.

Certains antipsychotiques sont disponibles sous forme de préparations retard à longue durée d’action ( Antipsychotique à action retard). Ces préparations sont utiles pour éliminer la non-observance des médicaments. Ces formes injectables peuvent également être utiles si le patient qui ne peut pas prendre de manière fiable des médicaments po journellement en raison de sa désorganisation, de son indifférence ou de son déni de la maladie.

Antipsychotique à action retard

Médicament*

Posologie

Pic

Aripiprazole injectable à longue durée d'action

300–400 mg q mo

5-7 jours

Fluphénazine décanoate

12,5–50 mg q 2–4 semaines

1 jour

Fluphénazine énanthate

12,5–50 mg q 1–2 semaines

2 jours

Halopéridol décanoate

25–150 mg q 28 jours (un intervalle de 3–5 semaines est acceptable)

7 jours

Pamoate d'olanzapine

210-300 mg q 2 semaines ou 300-405 mg q 4 semaines

7 jours

Microsphères de rispéridone§

12,5–50 mg q 2 semaines

35 jours

*Les médicaments sont administrés IM par la technique Z-track.

Délai jusqu'à obtention du pic sérique après une dose unique.

Le pamoate d'olanzapine peut entraîner une sédation rare mais significative, c'est pourquoi les patients doivent rester en observation pendant les 3 h qui suivent l'injection.

§Du fait d'un délai d'action de 3 semaines entre la première injection et l'atteinte des taux sanguins efficaces, les patients doivent continuer les antipsychotiques oraux pendant les 3 semaines qui suivent la première injection. Une évaluation de la tolérance de la rispéridone orale est recommandée avant de débuter le traitement.

Les antipsychotiques conventionnels ont plusieurs effets indésirables, tels que sédation, sensation d'engourdissement de l'esprit, dystonie et raideur musculaire, tremblements, taux de prolactine élevés, prise de poids et seuil convulsif abaissé chez les patients qui ont ou sont à risque de convulsions (pour le traitement des effets indésirables, Traitement des effets indésirables aigus des antipsychotiques). L'akathisie (agitation motrice) est particulièrement désagréable et peut aboutir à la non-observance; elle peut être traitée par du propranolol.

Traitement des effets indésirables aigus des antipsychotiques

Symptômes

Traitement

Commentaires

Réactions dystoniques aiguës (p. ex., crises oculogyres, torticolis)

Benztropine 2 mg IV ou IM (peut être répété 1 fois en 20 min)

Diphénhydramine 50 mg IV ou IM q 20 min pour 2 doses

La benzatropine 2 mg po peut éviter la dystonie lorsqu'elle est administrée avec un antipsychotique.

Dystonie laryngée

Lorazépam 4 mg IV en 10 min puis 1–2 mg IV lentement

L'intubation peut être nécessaire.

Akinésie, graves tremblements parkinsoniens, bradykinésie

Benztropine 1–2 mg po bid

Diphénhydramine 25–50 mg po tid

En cas d'akinésie, l'antipsychotique peut devoir être arrêté et remplacé par un produit moins puissant.

Akathisie (avec autres symptômes extrapyramidaux)

Amantadine 100–150 mg po bid

Benztropine 1–2 mg po bid

Bipéridène 1–4 mg po bid

Procyclidine 2,5–10 mg po bid

Propranolol 10–30 mg po tid

Trihexyphénidyle 2–7 mg po bid ou 1–5 mg po tid (ou pour la forme à libération prolongée, 2–7 mg bid)

Le médicament doit être stoppé, ou une dose plus faible utilisée.

Akathisies associées avec une extrême anxiété

Lorazépam 1 mg tid po

Clonazépam 0,5 mg bid po

Ces médicaments peuvent également favoriser des dyskinésies tardives, un trouble des mouvements involontaires le plus souvent caractérisé par la contraction accentuée des lèvres et de la langue et/ou par des spasmes des bras ou des jambes. L'incidence des dyskinésies tardives chez les patients qui prennent des antipsychotiques classiques, est d'environ 5% pour chaque année d'exposition au médicament. Chez près de 2% des patients, la dyskinésie tardive est gravement défigurante. Chez certains patients, la dyskinésie tardive persiste indéfiniment, même après l'arrêt du médicament. À cause de ce risque, le patient sous traitement d'entretien à long terme doit être contrôlé au moins q 6 mois. Les instruments d'évaluation, tels que des échelles des mouvements involontaires anormaux, peuvent être utilisés ( Échelle des mouvements involontaires anormaux). Les patients qui souffrent de schizophrénie et qui ont besoin de manière prolongée d'un médicament antipsychotique peuvent être traités par la clozapine ou la quétiapine, qui sont des antipsychotiques de seconde génération.

Le syndrome malin des neuroleptiques, un effet indésirable rare mais potentiellement fatal, se caractérise par une rigidité, une fièvre, instabilité végétative et une élévation de la CK.

Échelle des mouvements involontaires anormaux

Avant de remplir ou après avoir rempli la grille de notation, les médecins doivent:

  • Observer la démarche du patient lorsqu'il retourne à sa chambre.

  • Le patient a-t-il enlevé ses prothèses dentaires si elles sont mal ajustées.

  • Déterminer si le patient est conscient de chacun de ses mouvements.

  • Le patient est-il assis de manière stable, sur une chaise sans accoudoirs avec les mains sur les genoux, les jambes légèrement écartées et les pieds à plat sur le sol. À présent et pendant tout l'examen, regarder tous les mouvements du corps.

  • Les patients sont-ils assis sans accoudoirs, les mains pendantes au-dessus des genoux.

  • Demander au patient d'ouvrir 2 fois la bouche. Observer les mouvements de la langue.

  • Demander au patient de sortir la langue 2 fois.

  • Demander au patient de tapoter le pouce contre chaque doigt pendant 15 s avec chaque main. Examiner le visage et les jambes.

  • Le patient a-t-il les bras tendus vers l'avant.

Classer chacun des items suivants selon la gravité de 0 à 4 pour la plus importante observée:

  • 0 = aucune

  • 1 = minime, peut être limite normal

  • 2 =peu important

  • 3 = modéré

  • 4 = grave

Des mouvements qui ne surviennent que sur demande ont 1 point de moins que ceux qui surviennent spontanément.

Catégorie

Item

Gamme de scores possibles

Mouvements du visage et de la bouche

Les muscles de l'expression faciale

0 1 2 3 4

Région des lèvres et péribuccale

0 1 2 3 4

Mâchoire

0 1 2 3 4

Langue

0 1 2 3 4

Mouvements des membres

Bras

0 1 2 3 4

Jambes

0 1 2 3 4

Mouvements du tronc

Cou, épaules et hanches

0 1 2 3 4

Jugement global

Sévérité des mouvements anormaux

0 1 2 3 4

Incapacitation due à mouvements anormaux

0 1 2 3 4

Conscience du patient de ses mouvements anormaux (0 = ignorant; 4 = détresse sévère)

0 1 2 3 4

Adapté d'après Guy W: ECDEU [Early Clinical Drug Evaluation Unit] Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville (MD), National Institute of Health, Psychopharmacology Research Branch, 1976. Copyright 1976 by US Department of Health, Education and Welfare.

Environ 30% des patients schizophrènes ne répondent pas aux antipsychotiques conventionnels. Ils peuvent répondre à la clozapine, un antipsychotique de 2e génération.

Antipsychotiques de 2e génération

Environ 95% de tous les antipsychotiques prescrits sont des antipsychotiques de 2e génération.

Les antipsychotiques de 2e génération bloquent les récepteurs de dopamine de manière plus sélective que les antipsychotiques conventionnels, diminuant la probabilité d’effets indésirables extrapyramidaux (moteurs). Bien qu’une plus grande liaison aux récepteurs sérotoninergiques ait été initialement attribuée à l’efficacité des antipsychotiques de 2e génération, des études suggèrent que cette liaison est sans rapport avec l’efficacité ou les effets indésirables.

Les antipsychotiques de 2e génération provoquent également:

  • Ils tendent à réduire les symptômes positifs

  • Ils peuvent réduire les symptômes négatifs de manière plus marquée que les antipsychotiques conventionnels (bien que de telles différences soient discutables)

  • Ils peuvent réduire l'engourdissement intellectuel

  • La probabilité qu'ils entraînent des effets indésirables extrapyramidaux est faible

  • Ils présentent un risque plus faible de susciter une dyskinésie tardive

  • Ils augmentent légèrement ou pas du tout la prolactine (sauf la rispéridone, ce qui augmente la prolactine, autant que les antipsychotiques conventionnels)

Les antipsychotiques de seconde génération peuvent sembler atténuer les symptômes négatifs car ils sont moins susceptibles d'entraîner des effets secondaires parkinsoniens que les antipsychotiques conventionnels.

La clozapine est le premier et seul antipsychotique de 2e génération prouvé efficace pour une proportion allant jusqu’à 50% des patients résistants aux antipsychotiques conventionnels. La clozapine réduit les symptômes négatifs, a peu ou pas d'effet indésirable de type moteur et comporte un risque minimal de dyskinésie tardive, mais elle a d'autres effets indésirables tels que sédation, hypotension, tachycardie, prise de poids, diabète de type 2, augmentation de la salivation. Elle peut également susciter des convulsions par un mécanisme dose-dépendant. L’effet indésirable le plus grave est l’agranulocytose, qui peut se manifester chez près de 1% des patients traités. Le suivi fréquent des globules blancs est donc nécessaire (une fois par semaine pendant les 6 premiers mois et toutes les 2 semaines ensuite puis 1 fois/mois après un an) et la clozapine est généralement réservée au patient qui a répondu de manière inadéquate aux autres médicaments.

Les derniers antipsychotiques de 2e génération ( Antipsychotiques de 2e génération*) procurent un grand nombre des bénéfices de la clozapine sans le risque d'agranulocytose et ils sont généralement préférés aux antipsychotiques conventionnels dans le traitement des épisodes aigus et pour la prévention des récidives. Cependant, lors d'un vaste essai clinique contrôlé mené à long terme, l'atténuation des symptômes sous traitement par l'un quelconque des 4 antipsychotiques de 2e génération (olanzapine, rispéridone, quétiapine, ziprasidone) n'étaient pas supérieure à celle obtenue avec la perphénazine, un antipsychotique classique qui a des effets anticholinergiques. Une étude de suivi, dans laquelle les patients qui ont quitté prématurément l’étude ont été randomisés et placés dans l’un des 3 autres groupes d’étude des antipsychotiques de 2e génération ou de la clozapine, a démontré un avantage évident de la clozapine sur les autres antipsychotiques de 2e génération. La clozapine semble donc être le seul traitement efficace en cas d’échec du traitement par un antipsychotique conventionnel ou un antipsychotique de 2e génération. Cependant, la clozapine demeure sous-utilisée, probablement à cause de sa tolérance moindre et de la nécessité de la surveillance continue du sang.

Antipsychotiques de 2e génération*

Médicament

Dosage

Posologie habituelle chez l'adulte

Commentaire

Aripiprazole

10–30 mg po

15 mg po

Agoniste partiel de la dopamine-2

Faible risque de syndrome métabolique

Asénapine

5-10 mg bid par voie sublinguale

10 mg par voie sublinguale bid

Administrée par voie sublinguale et sans nourriture à consommer pendant 10 min (le comprimé ne doit pas être avalé)

Brexpiprazole

2-4 mg po

2-4 mg po

Agoniste partiel de la dopamine-2

Faible risque de syndrome métabolique

Est utile en cas de dépression majeure

Dose titrée avec

  • 1 mg, administré les jours 1-4

  • 2 mg, administrés les jours 5-7

  • 4 mg, administré le jour 8 (dose maximale: 4 mg)

Cariprazine

1,5-6 mg po

3-6 mg po

Faible risque de syndrome métabolique

La plupart des effets indésirables: somnolence, douleurs d’estomac

Dose titrée avec

  • 1,5 mg administré jour 1

  • 3 mg administrés le jour 2

Clozapine

150–450 mg po bid

400 mg po au coucher

Premier antipsychotique de 2e génération

Un seul avec efficacité démontrée chez les patients insensibles à d'autres antipsychotiques

Des numérations de globules blancs fréquentes sont nécessaires du fait du risque d'agranulocytose

Risque accru de convulsions et de syndrome métabolique

Ilopéridone

1-12 mg po bid

12 mg po 1 fois/jour

En raison des risques d'hypotension orthostatique, titrés sur 4 jours lorsqu'ils sont commencés

Lurasidone

40–160 mg po 1 fois/jour

80 mg po 1 fois/jour

Administré 1 fois/jour avec la nourriture

Doses plus faibles en cas d'insuffisance rénale

Olanzapine

10–20 mg po au coucher

15 mg po au coucher

La plupart des effets indésirables fréquents: somnolence, syndrome métabolique et vertiges

Palipéridone

3–12 mg po au coucher

6 mg po au coucher

Métabolite de la rispéridone

Semblable à la rispéridone

Quétiapine

150–375 mg po bid

À libération prolongée: 400–800 mg po au coucher

200 mg po bid

Faible puissance permettant des dosages très variables

Peut induire un syndrome métabolique

Pas d'effet anticholinergique

Titrage nécessaire du fait du blocage des récepteurs α-2

Un dosage bid est nécessaire pour la formulation à libération immédiate; la forme à libération prolongée est administrée une fois au moment du coucher

Rispéridone

4–10 mg po au coucher

4 mg po au coucher

Peut causer des symptômes extrapyramidaux, à des doses > 6 mg, élévation dose-dépendante de la prolactine ou un syndrome métabolique

Ziprasidone

40–80 mg po bid

80 mg po bid

Inhibition de la recapture de la sérotonine et la noradrénaline, peut-être avec effets antidépresseurs

Demi-vie la plus courte parmi les nouveaux médicaments

Nécessite un dosage bid avec de la nourriture la forme

IM disponible pour le traitement en phase aiguë

Faible risque de syndrome métabolique

*Surveillance du syndrome métabolique et du diabète de type 2 est recommandé pour cette classe d'antipsychotiques.

Tous les antipsychotiques de 2e génération ont été associés à une mortalité accrue chez des personnes âgées souffrant de démence.

Les derniers antipsychotiques de 2e génération sont très semblables en termes d’efficacité, mais diffèrent dans les effets indésirables, ainsi le choix du médicament repose sur la réponse individuelle et sur d’autres caractéristiques du médicament. Par exemple, l'olanzapine, qui a un taux de sédation relativement élevé, peut être prescrite chez le patient souffrant d'agitation ou d'insomnie importante; des médicaments moins sédatifs peuvent être préférés chez les patients souffrant de léthargie. Un essai de 4 à 8 semaines est habituellement nécessaire pour évaluer l'efficacité du traitement. Après la stabilisation des symptômes aigus, le traitement d’entretien est commencé; en utilisant la plus faible dose qui évite la récidive du symptôme. L'aripiprazole, l'olazapine et la rispéridone sont disponibles en formulation injectable à longue durée d’action.

Une prise de poids, une hyperlipidémie et un risque élevé de diabète de type 2 sont les principaux effets indésirables des antipsychotiques de 2e génération. Ainsi, avant de débuter un traitement par antipsychotiques de 2e génération, tous les patients doivent être dépistés pour les facteurs de risque, dont les antécédents personnels ou familiaux de diabète, poids, périmètre abdominal, PA, glycémie à jeun et profil lipidique. Ceux qui ont ou présentent un risque significatif de syndrome métabolique peuvent être mieux traités par la ziprasidone ou l’aripiprazole plutôt que par antipsychotique de 2e génération. La formation du patient et de la famille doit être entreprise concernant la symptomatologie du diabète, la polyurie, la polydipsie, la perte de poids, ainsi que l'acidocétose diabétique (nausées, vomissements, déshydratation, respiration rapide, trouble de conscience). En outre, des conseils sur la nutrition et l’activité physique doivent être procurés à tous les patients qui commencent un anti-psychotique de 2e génération. Tout patient recevant un traitement continu par un antipsychotique de 2e génération doit bénéficier d’un suivi périodique du poids, de l’indice de masse corporelle et de la glycémie à jeun et en cas d’apparition d’une hyperlipidémie ou d’un diabète de type 2, il doit être adressé en consultation spécialisée.

Rééducation et services de soutien communautaires

Les programmes de réinsertion psychosociale et professionnelle aident nombre de patients à travailler, à faire leurs courses et à prendre soin d’eux-mêmes; tenir une maison; nouer des relations avec d’autres; et travailler avec un praticien en santé mentale.

Le soutien à l'emploi dans un milieu de travail compétitif peut s'envisager avec un coach sur place qui favorisera l'adaptation au travail. Avec le temps, le référent n'agit plus qu'en tant qu'appui pour la résolution des problèmes ou pour la communication avec l'employeur.

Les services associatifs de soutien communautaires permettent à de nombreux schizophrènes de rester vivre dans la collectivité. Bien que la plupart des patients puissent vivre de manière indépendante, certains peuvent nécessiter des appartements thérapeutiques où un membre du personnel est présent pour assurer l'observance du traitement. Les programmes procurent un niveau progressif de surveillance dans des structures résidentielles différentes, qui vont d'un soutien 24 h/24 à des visites à domicile périodiques. Ces programmes sont utiles pour promouvoir l'autonomie du patient tout en fournissant des soins suffisants pour diminuer le risque d'une récidive et les besoins d'hospitalisation. Les services sociaux personnalisés procurent des services au domicile du patient et sont fondés sur un nombre élevé d’assistants par rapport au nombre de patients; l'équipe de soin fournit directement tous ou presque tous les soins requis.

L'hospitalisation ou la gestion des crises peuvent se faire dans des structures de jour. L'hospitalisation classique peut être nécessaire en cas de rechute grave et l'hospitalisation peut être obligatoire si le patient constitue un danger pour lui-même ou pour les autres. Malgré l'amélioration des services de soins de support et de rééducation ambulatoires, un petit pourcentage de patients, en particulier en cas de déficits cognitifs importants et de mauvaise réponse au traitement médicamenteux, nécessite un accompagnement à long terme ou d'autres soins de support.

La thérapie de remédiation cognitive aide certains patients. Cette thérapie est conçue pour améliorer la fonction neurocognitive (p. ex., l'attention, la mémoire de travail, le fonctionnement exécutif) et pour aider les patients à apprendre ou réapprendre comment faire des tâches. Cette thérapie aide les patients à mieux se porter.

Psychothérapie

L'objectif de la psychothérapie est de développer une relation de collaboration entre le patient, sa famille et le médecin afin que le patient puisse apprendre à comprendre et à gérer sa propre maladie, à prendre les médicaments selon la prescription et à gérer plus efficacement les stress.

Bien que la psychothérapie individuelle associée à un traitement médicamenteux soit une approche fréquente, peu de lignes directrices empiriques sont disponibles. Une psychothérapie commençant par la mise en évidence des besoins fondamentaux du patient par rapport aux services sociaux, qui procure soutien et informations en ce qui concerne la nature de la maladie, qui met en valeur les activités adaptatives, qui repose sur l'empathie et sur une compréhension profonde et dynamique de la schizophrénie, est probablement la plus efficace. Nombre de patients ont besoin d'un soutien psychologique empathique pour s'adapter à une maladie chronique qui peut limiter de manière substantielle leur fonctionnement.

Outre la psychothérapie individuelle, il y a eu un développement significatif de la thérapie cognitivo-comportementale dans la schizophrénie. Par exemple, le traitement, d'un individu dans un contexte de groupe peut se concentrer sur les moyens de diminuer les pensées délirantes.

Dans le cas d'un patient qui vit avec sa famille, les interventions psychoéducatives au niveau familial peuvent réduire le taux de récidive. Les groupes de soutien et de défense, tels que National Alliance on Mental Illness, sont souvent utiles aux familles.

Points clés

  • La schizophrénie est caractérisée par une psychose, des hallucinations, une parole et un comportement désorganisés, une affectivité lisse, des déficiences cognitives et un dysfonctionnement social et professionnel.

  • Le suicide est la cause la plus fréquente de la mort prématurée.

  • Des menaces de violence et des accès d'agressivité mineurs sont beaucoup plus fréquents qu'un comportement sérieusement dangereux.

  • Traiter tôt par des médicaments antipsychotiques, en se basant sur le profil des effets indésirables, la voie d'administration requise et la réponse antérieure du patient au médicament.

  • La psychothérapie aide la patient à comprendre et à gérer la maladie, à prendre les médicaments selon la prescription et à gérer plus efficacement le stress.

  • Sous traitement, 1/3 des patients bénéficie d’une amélioration significative et durable; 1/3 présente une certaine amélioration mais des rechutes intermittentes peuvent survenir et ces patients présentent une invalidité résiduelle; et 1/3 ont un handicap sévère et permanente.

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