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Troubles de toxicomanie

Par Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Professor of Medicine; Chief, Section of General Internal Medicine, Yale University School of Medicine

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Les troubles de toxicomanie sont un type de trouble lié à une substance qui induisent un modèle pathologique de comportements dans lesquels les patients continuent à utiliser une substance malgré des problèmes considérables liés à son utilisation. Il peut également y avoir des manifestations physiologiques, dont des modifications des circuits cérébraux.

Les substances concernées sont généralement des membres des 10 classes de médicaments qui provoquent généralement des troubles de toxicomanie. Ces substances activent toutes directement le système de récompense cérébral et produisent des sensations de plaisir. L'activation peut être si intense que les patients recherchent intensément la substance et négligent les activités normales pour l'obtenir et l'utiliser.

Les termes courants «addiction», «abus» et «dépendance» ont souvent été utilisés lorsqu'on évoque la toxicomanie, mais ces termes sont définis de façon trop large et trop variable pour être très utiles dans le diagnostic systématique. Le trouble de toxicomanie est plus complet et comporte moins de connotations négatives.

Utilisation de substances illicites et de loisirs

L'utilisation de drogues illégales, bien que problématique du fait de son illégalité, ne correspond pas toujours un trouble de toxicomanie. À l'inverse, les substances légales comme l'alcool et les médicaments délivrés sous ordonnance (et le cannabis dans un nombre croissant d'États américains) peuvent être impliqués dans un trouble de toxicomanie. Les problèmes dus à l'utilisation de médicaments sur ordonnance et de substances illicites sont observés dans tous les groupes socio-économiques.

L'utilisation de stupéfiants à des fins récréatives, même si elle n'est généralement pas sanctionnée par la société, n'est pas un phénomène nouveau et existe sous une forme ou une autre depuis des siècles. Les sujets prennent des drogues pour des raisons variées:

  • Pour modifier ou améliorer l'humeur

  • Dans le cadre de cérémonies religieuses

  • A des fins d'éveil spirituel

  • Pour améliorer les performances

Certains utilisateurs semblent indemnes; ils tendent à utiliser les drogues par intermittence et à des doses relativement modérées, évitant ainsi l'apparition d'une intoxication clinique, le développement d'une tolérance et d'une dépendance physique. De nombreuses substances récréatives (p. ex., opium, alcool, marijuana, caféine, champignons hallucinogènes, feuilles de coca) sont " naturelles " (c'est-à-dire, proches de la plante d'origine); elles renferment un mélange à relativement faible concentration de composés psychoactifs non isolés.

Étiologie

Les sujets passent habituellement de l'expérimentation à une utilisation occasionnelle puis à une utilisation importante et parfois au trouble de toxicomanie. Cette progression est complexe et n'est que partiellement comprise. Le processus dépend de l'interaction entre la substance, le consommateur et le contexte.

Médicament

Les médicaments des 10 classes diffèrent selon la probabilité avec laquelle ils vont provoquer un trouble de toxicomanie. La probabilité est appelée induction par l'abus. L'induction par l'abus dépend d'une combinaison de facteurs, dont

  • Voie d'administration

  • Vitesse à laquelle le médicament traverse la barrière hémato-encéphalique et stimule la voie de la récompense

  • Délai d'apparition de l'effet

  • Aptitude à induire des symptômes de tolérance et/ou de sevrage

En outre, les substances qui sont légalement et/ou facilement disponibles (p. ex., alcool, tabac) sont plus susceptibles d'être utilisées initialement et donc risquent une progression vers une utilisation problématique. En outre, à mesure que la perception du risque de l'utilisation d'une substance particulière diminue, une expérimentation ultérieure et/ou une utilisation récréative de la drogue peut se produire, augmentant l'exposition à des substances d'abus. Les fluctuations de la perception du risque sont influencées par de multiples facteurs, dont les signes de séquelles médicales et psychiatriques liées à l'utilisation et aux conséquences sociales.

Pendant le traitement de la maladie médicale ou à la suite d'interventions chirurgicales ou dentaires, on prescrit systématiquement des opiacés aux patients. Une grande partie de ces médicaments est inutilisée, ce qui représente une source importante pour les enfants, les adolescents et les adultes qui souhaitent les utiliser à des fins non médicales. En réponse, l'accent a davantage été mis sur la nécessité de prescrire des médicaments opiacés en quantités inférieures plus appropriées à la durée probable de la douleur, la promotion de l'entreposage des médicaments restants en toute sécurité et le développement des programmes de prescription de reprise.

Consommateur

Les facteurs de risque chez les utilisateurs sont les suivants:

  • Caractéristiques physiques

  • Caractéristiques personnelles

  • Circonstances et troubles

Les caractéristiques physiques comprennent probablement des facteurs génétiques. Cependant, même si les chercheurs essaient depuis longtemps d'identifier des facteurs spécifiques, ils ont trouvé peu de différences biochimiques ou métaboliques entre les sujets qui développent et ceux qui ne développent pas de trouble de toxicomanie.

Les caractéristiques personnelles ne sont pas clairement un facteur important, bien que les sujets qui ont des difficultés à se maîtriser (impulsivité) ou ceux qui prennent des risques importants et recherchent la nouveauté puissent être à risque accru de développer un trouble de toxicomanie. Cependant, peu de preuves scientifiques viennent appuyer le concept de personnalité toxicomaniaque qui a été décrit de façon variée par certains chercheurs comportementalistes.

Un certain nombre de circonstances et de troubles coexistants semblent augmenter le risque. Par exemple, les sujets qui sont tristes, en détresse émotionnelle, ou socialement aliénés peuvent estimer que ces sentiments sont temporairement soulagés par un médicament; cela peut induire une utilisation accrue et parfois un trouble d'utilisation d'une substance. Les patients présentant d'autres troubles psychiatriques indépendants sont à risque accru de développer un trouble de toxicomanie. Les patients qui présentent une douleur chronique (p. ex., un mal au dos, une douleur due à une drépanocytose, une douleur neuropathique, une fibromyalgie) ont souvent besoin d'opiacés pour soulager leur douleur; nombre d'entre eux développent un trouble de toxicomanie. Cependant, chez nombre de ces patients, les médicaments non narcotiques et autres traitements ne soulagent pas efficacement la douleur et la souffrance.

Environnement

Les facteurs culturels et sociaux sont très importants dans l'initiation et la poursuite (ou la reprise) de l'utilisation de la substance. Le fait de voir des membres de la famille (p. ex., les parents, les frères et sœurs plus âgés) et les pairs utiliser des substances augmente le risque de prise de ces substances. Les pairs ont une influence particulièrement puissante chez les adolescents ( Drogues et autres substances utilisées chez les adolescents). Les sujets qui tentent de se sevrer d'une substance trouvent que c'est beaucoup plus difficile s'ils sont avec d'autres personnes qui utilisent également cette substance.

Les médecins peuvent contribuer par inadvertance à une mauvaise prise des médicaments psychoactifs, les prescrivant d'une façon excessive à un patient pour soulager son stress. De nombreux facteurs sociaux, dont les médias de masse, contribuent à entretenir l'espoir des patients que des médicaments doivent être utilisés pour soulager toutes les souffrances.

Diagnostic

  • Critères spécifiques

Le diagnostic du trouble de toxicomanie est basé sur l'identification d'un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance malgré des problèmes considérables liés à son utilisation. Il existe 11 critères répartis en quatre catégories.

Mauvais contrôle de l'utilisation

  • Le sujet consomme la substance en grandes quantités ou pour une durée supérieure à celle qui avait été initialement décidée

  • La personne désire arrêter ou réduire son utilisation de la substance

  • Le sujet passe beaucoup de temps à obtenir, utiliser ou se remettre des effets de la substance

  • Le sujet éprouve un désir intense (craving) d'utiliser la substance

Difficulté sociale

  • Le sujet ne remplit pas les obligations majeures qui sont les siennes au travail, à l'école ou à la maison

  • Le sujet continue d'utiliser la substance même si elle provoque (ou aggrave) les problèmes sociaux ou interpersonnels

  • Le sujet abandonne ou réduit toute activité sociale, professionnelle ou récréative importante en raison de l'utilisation de substances

Utilisation risquée

  • La personne utilise la substance dans des situations physiquement dangereuses (p. ex., en conduisant ou dans des circonstances sociales dangereuses)

  • Le sujet continue d'utiliser la substance tout en sachant que cela aggrave un problème médical ou psychologique

Symptômes pharmacologiques*

  • Tolérance: le sujet éprouve le besoin d'augmenter progressivement les doses des produits pour reproduire l'intoxication ou l'effet désiré ou l'effet d'une dose donnée diminue avec le temps

  • Sevrage: des effets physiques déplaisants se produisent si la prise de drogue est interrompue ou si elle est neutralisée par un antagoniste spécifique

*Noter que certains médicaments, en particulier les opiacés, sédatifs/hypnotiques et stimulants, peuvent induire une tolérance et/ou des symptômes de sevrage, même lorsqu'ils sont pris comme prescrit pour des raisons médicales légitimes et pour des périodes relativement brèves (< 1 semaine pour les opiacés). Les symptômes de sevrage qui se développent après une telle utilisation médicale appropriée ne sont pas des critères diagnostiques d'un trouble de toxicomanie.

Les sujets qui présentent ≥ 2 de ces critères sur une période de 12 mois sont considérés comme présentant un trouble de toxicomanie. La gravité du trouble de toxicomanie est déterminée par le nombre de symptômes:

  • Légère: 2 à 3 critères

  • Modérée: 4 à 5 critères

  • Sévère: ≥ 6 critères

Traitement

  • Varie selon la substance et les circonstances

Le traitement du trouble de toxicomanie est complexe, il comprend un ou plusieurs des éléments suivants: désintoxication aiguë, prévention et prise en charge du sevrage, arrêt (ou rarement réduction) de l'utilisation, maintien de l'abstinence. Les différentes phases de traitement peuvent être gérées avec des médicaments et/ou des conseils et du soutien. Les mesures et les questions spécifiques sont traitées ailleurs dans Le Manuel.

Avec l'augmentation des données et une meilleure compréhension des processus biologiques qui sous-tendent la prise de drogue compulsive, les troubles de toxicomanie sont devenus des maladies médicales. Ainsi, ces maladies peuvent bénéficier de diverses formes de traitement, dont les groupes de soutien (Alcooliques anonymes et d'autres programmes Twelve Step); une psychothérapie (p. ex., thérapie d'amélioration de la motivation, thérapie cognitivo-comportementale, prévention des rechutes); et les médicaments, allant de la thérapie agoniste (p. ex., thérapie de remplacement de la nicotine dans le tabagisme, la méthadone et la buprénorphine pour le trouble d'utilisation des opiacés) et de nouvelles approches actuellement à l'étude. Axer les efforts sur l'identification précise des patients présentant des troubles de toxicomanie et les orienter vers un traitement spécialisé contribue de façon importante à réduire les conséquences pour le patient ainsi que l'impact sociétal.

Points clés

  • Le trouble de toxicomanie induit un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance en dépit de problèmes importants liés à son utilisation.

  • Les manifestations sont catégorisées en altération du contrôle de l'utilisation, dégradation sociale, utilisation risquée et symptômes pharmacologiques.

  • Les termes «addiction», «abus» et «dépendance» sont vagues et à fortes connotations; il est préférable de parler de trouble de toxicomanie et de se concentrer sur les manifestations spécifiques et leur gravité.

  • Les conséquences et le traitement du trouble de toxicomanie varient énormément en fonction de la substance.

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