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Nodule pulmonaire solitaire

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

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Le nodule pulmonaire solitaire est défini comme une lésion < 3 cm de diamètre complètement entourée par du parenchyme pulmonaire, c.-à-d., qu'elle ne touche pas le hile ou le médiastin et n'est pas associée à une atélectasie ou à un épanchement pleural (pour le bilan d'une masse médiastinale, Masses médiastinales).

Les nodules pulmonaires solitaires sont le plus souvent détectés de façon fortuite lors d'une rx thorax prescrite pour une autre raison. Les densités des tissus mous non pulmonaires provoquées par les ombres mammaires, les verrues, les nodules cutanés et les anomalies osseuses sont souvent confondues avec un nodule sur la rx thorax.

Étiologie

Bien que le cancer soit habituellement la principale préoccupation, les nodules pulmonaires solitaires ont des causes multiples ( Causes de nodule pulmonaire solitaire). Parmi celles-ci, les plus fréquentes varient selon l'âge et les facteurs de risque, mais comprennent généralement

  • Granulomes

  • La pneumonie

  • Le kyste bronchogénique

Causes de nodule pulmonaire solitaire

Cause

Exemples

Causes malignes*

Cancer primitif du poumon

Adénocarcinome

Carcinome à petites cellules

Cancer métastatique

Cancer du sein

Mélanome

Cancer du côlon

Cancers de la tête et du cou

Carcinome rénal

Cancer du testicule

Sarcome

Causes non malignes

Maladies auto-immunes

Granulomatose avec polyangéite (anciennement appelée granulomatose de Wegener)

Nodules rhumatoïdes

Tumeurs bénignes

Fibrome

Hamartome

Lipome

Granulome infectieux

Infections mycobactériennes atypiques

Blastomycose

Coccidioïdomycose

Cryptococcose

Histoplasmose

Tuberculose

Infection

Ascaridiase

Aspergillome

Abcès bactérien

Dirofilariose (infection par le vers du cœur du chien)

Kyste d'Echinococcus

Pneumocystis jirovecii

Anomalies vasculaires pulmonaires

Angiome caverneux

Hémangiome

Malformation artérioveineuse pulmonaire

Télangiectasies pulmonaires

Autres

Amylose

Kyste bronchogénique

Hématome

Ganglion lymphatique intrapulmonaire

Liquides cloisonnés

Fécalome mucoïde

Atélectasie arrondie

*La probabilité d'une cause maligne augmente avec l'âge.

Bilan

L'objectif principal du bilan est de détecter une tumeur maligne ou une infection active.

Anamnèse

L'histoire peut révéler des informations qui suggèrent des causes malignes et non malignes d'un nodule pulmonaire solitaire et comprennent

  • Tabagisme actuel ou passé

  • Anamnèse de cancer ou d'affection auto-immune

  • Facteurs de risque professionnels de cancer (p. ex., l'exposition à l'amiante, au chlorure de vinyle, au radon)

  • Voyage ou résidence dans des régions d'endémie mycosique ou à forte prévalence de la tuberculose

  • Facteurs de risque d'infections opportunistes (p. ex., VIH, déficit immunitaire)

Le grand âge, le tabagisme et des antécédents de cancer augmentent les probabilités de cancer et permettent associés au diamètre des nodules d'estimer les rapports de vraisemblance pour le cancer ( Estimation de la probabilité de cancer devant un nodule pulmonaire solitaire).

Examen clinique

Un examen clinique complet peut identifier des éléments (p. ex., une grosseur au sein ou une lésion cutanée évocatrice d'un cancer) qui orientent vers la cause sous-jacente d'un nodule pulmonaire, mais il ne permet pas d'en déterminer la cause avec certitude.

Examens complémentaires

L'objectif des examens initiaux est d'estimer le potentiel malin du nodule pulmonaire solitaire. La première étape est un examen des rx sans préparation suivi habituellement d'une TDM.

Les caractéristiques rx permettent de définir le potentiel malin d'un nodule pulmonaire solitaire:

  • Le taux de croissance est déterminé en comparant les images aux rx thorax ou aux TDM antérieures, si elles sont disponibles. Une lésion qui n'a pas augmenté de volume en 2 ans suggère une étiologie bénigne. Des tumeurs qui doublent de volume entre 21 et 400 j sont probablement malignes. Les petits nodules (< 1 cm) doivent être contrôlés à 3 mois, 6 mois et ensuite chaque année pendant 2 ans.

  • Les calcifications sont évocatrices de pathologie bénigne, en particulier si elles sont centrales (tuberculome, histoplasmose), concentriques (séquelles d'histoplasmose) ou avec un aspect en pop-corn (hamartome).

  • Des bords spiculés ou irréguliers (festonnés) sont plus évocateurs de malignité.

  • Un diamètre < 1,5 cm est très évocateur d’une pathologie bénigne; un diamètre > 5,3 cm évoque fortement un cancer. Cependant, les exceptions non malignes comprennent les abcès du poumon, la granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener) et un kyste hydatique.

Ces caractéristiques sont parfois évidentes sur la rx standard mais nécessitent généralement de réaliser une TDM. La TDM permet également de distinguer les opacités pulmonaires des opacités pleurales visibles à la rx. La TDM a une sensibilité de 70% et une spécificité de 60% dans le diagnostic des tumeurs malignes.

Estimation de la probabilité de cancer devant un nodule pulmonaire solitaire

I. Établir les rapports de vraisemblance (LRs)* pour le cancer avec le tableau suivant:

Signe

RV du cancer

Diamètre du nodule (cm)

< 1,5

0,1

1,5–2,2

0,5

2,3–3,2

1,7

3,3–4,2

4,3

4,3–5,2

6,6

5,3–6,0

29,4

Âge du patient (ans)

35

0,1

36–44

0,3

45–49

0,7

50–59

1,5

60–69

2,1

70–83

5,7

Antécédents de tabagisme

Jamais fumé

0,15

Pipe ou cigare seulement

0,3

Ex-fumeur de cigarettes

1,5

Fumeur actuel ou qui a arrêté au cours des 9 dernières années (nombre moyen de cigarettes/j)

1–9

0,3

10–20

1,0

21–40

2,0

41

3,9

Arrêt du tabac (ans)

3

1,4

4–6

1,0

7–12

0,5

13

0,1

Prévalence globale

Situations cliniques

0,7

Enquêtes en collectivités

0,1

II. Multiplier les LRs des diamètres de nodule, l'âge du patient, les antécédents de tabagisme et la prévalence du cancer pour obtenir une estimation de la probabilité du cancer devant un nodule pulmonaire solitaire (OddsCA):

OddsCA = Taille RV × Âge RV × Tabagisme RV × Prev RV

Dans l'exemple: OddsCA = (1,5 × 2,1 × 1,0 × 0,7) = 2,21:1

III. Convertir les estimations de la probabilité en probabilité de cancer:

Probabilité de cancer (PCA) = OddsCA/(1 + OddsCA) × 100 =%

Dans l'exemple: PCA (en%) = 2,21/(1 + 2,21) × 100 = 69%

*Le RV estime dans quelle mesure un signe est prédictif de la maladie et est défini comme la probabilité de présenter ledit signe chez un patient atteint de la maladie divisée par la probabilité de présenter ce signe chez un patient qui n'a pas la maladie; c.-à-d., qu'il est le rapport des vrais positifs aux faux positifs ou de la sensibilité à 1 – spécificité.

L'exemple en est un sujet de 65 ans qui fume 20 cigarettes/j et a un nodule de 2,0 cm.

Adapté d'après Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ: Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. The American Review of Respiratory Disease 134 (3):449–452, 1986.

Le PET scan peut différencier les nodules bénins et malins. Le PET scan est le plus souvent utilisé pour les images de nodules dont la probabilité d'être cancéreux est intermédiaire ou élevée. Elle a une sensibilité > 90% et une spécificité d’environ 78% dans la détection du cancer. L'activité PET est quantifiée par la valeur de l'absorption standardisée (SUV) du (18)F-2-désoxy-2-fluoro-D-glucose (FDG). Une valeur d'absorption standardisée > 2,5 suggère un cancer, alors que les nodules qui ont une valeur d'absorption standardisée < 2,5 sont plus susceptibles d'être bénins. Cependant, des faux-positifs et faux-négatifs sont possibles. Les résultats faussement négatifs sont plus fréquents si les nodules sont < 8 mm. Le PET peut donner des faux négatifs notamment en cas de tumeurs métaboliquement inactives et des faux positifs peuvent être observés dans de nombreuses pathologies infectieuses et inflammatoires.

Des cultures peuvent être utiles lorsque l'anamnèse suggère une cause infectieuse (p. ex., tuberculose, coccidioïdomycose) comme diagnostic possible.

Les examens invasifs comprennent l'aspiration transthoracique à l'aiguille guidée par TDM ou échographie, la bronchoscopie bronchique et la biopsie chirurgicale. Bien que les cancers puissent être diagnostiqués par biopsie, le traitement radical en étant la résection, les patients à risque élevé de cancer présentant une lésion opérable doivent être adressés pour résection chirurgicale. Cependant, la biopsie ganglionnaire médiastinale bronchoscopique endobronchique guidée par échographie est de plus en plus utilisée et est recommandée par certains experts comme un moyen moins invasif de diagnostic et de classification par stade des cancers pulmonaires avant que les nodules ne soient réséqués chirurgicalement. L'aspiration à l'aiguille transthoracique est la meilleure solution pour les lésions périphériques et est particulièrement utile quand des étiologies infectieuses sont fortement suspectées car l'approche transthoracique, contrairement à la bronchoscopie, évite la contamination des prélèvements par les micro-organismes des voies respiratoires supérieures. Le principal inconvénient de la ponction transthoracique est le risque de pneumothorax, qui est d’environ 10%. La bronchoscopie permet le lavage, le brossage, l'aspiration à l'aiguille endobronchiques et la biopsie transbronchique. Le rendement est plus élevé dans les lésions volumineuses et centrales, mais les opérateurs très expérimentés qui utilisent des fibroscopes fins spécialement conçus peuvent réussir la biopsie de lésions périphériques < 1 cm de diamètre. Lorsque les nodules ne sont pas accessibles par ces méthodes peu invasives, la biopsie à ciel ouvert est nécessaire.

Traitement

  • Parfois, intervention chirurgicale

  • Parfois, observation

Si le risque de cancer est très faible, que les lésions sont très petites (< 1 cm), ou si le patient refuse l'intervention ou n'est pas opérable, l'observation est une option raisonnable. Un suivi avec surveillance à 3 mois, 6 mois, puis tous les ans pendant 2 ans est recommandé. Si la lésion n'a pas augmenté en > 2 ans, elle est probablement bénigne.

Lorsque le cancer est la cause la plus probable ou lorsque les causes bénignes sont peu probables, les patients doivent subir une résection, sauf si la chirurgie est contre-indiquée en raison d'une altération de la fonction respiratoire, de comorbidités ou d'absence de consentement.

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