Con stipsi si denota una difficoltà o bassa frequenza di evacuazione, feci dure o sensazione di svuotamento parziale del retto dopo l’evacuazione (evacuazione incompleta). (Vedere anche Stipsi nei bambini.)
La stipsi può essere acuta o cronica. La stipsi acuta compare all’improvviso in maniera riconoscibile. La stipsi cronica può insorgere gradualmente e persistere per mesi o anni.
Molti soggetti credono di essere stitici se non evacuano ogni giorno. Tuttavia, non tutti hanno un’abitudine giornaliera. È normale avere da 1 a 3 evacuazioni al giorno, oppure 2 o 3 evacuazioni a settimana. La minore frequenza non indica necessariamente un problema, in assenza di rilevanti cambiamenti improvvisi. Lo stesso vale per il colore, la dimensione e la consistenza delle feci. Spesso il paziente riconduce alla stipsi molti sintomi (come disturbo addominale, nausea, affaticamento e scarso appetito) che in realtà originano da altre condizioni (come sindrome dell’intestino irritabile [SII] e depressione). Il paziente non deve pensare che tutti i sintomi siano attenuabili con l’evacuazione giornaliera e non deve abusare dei trattamenti volti a favorirla, come lassativi e clisteri. Ad ogni modo, i sintomi possono essere ridotti senza conseguenze negative aumentando l’apporto di frutta, verdura, fibre e cereali. Gli alimenti che influenzano la frequenza dei movimenti intestinali sono elencati nella Tabella degli alimenti che spesso influenzano la funzione gastrointestinale.
Complicanze
Le complicanze della stipsi comprendono:
Uno sforzo eccessivo durante l’evacuazione aumenta la pressione nelle vene attorno all’ano e può causare la formazione di emorroidi e, in rari casi, la protrusione del retto attraverso l’ano (prolasso rettale). Il passaggio di feci dure può procurare una ferita nella cute dell’ano (fissurazione anale). Ciascuna di queste complicanze può complicare l’evacuazione e rendere il paziente riluttante all’abitudine intestinale. Tale resistenza può causare un circolo vizioso e peggiorare la stipsi e le complicanze.
Può svilupparsi malattia diverticolare se le pareti dell’intestino crasso sono danneggiate dall’aumento della pressione necessaria per spingere le feci piccole e dure. Il danneggiamento delle pareti dell’intestino crasso causa la formazione di sacche simili a palloncini o evaginazioni (diverticoli), che possono infiammarsi (diverticolite). I diverticoli talora sanguinano e raramente si rompono (dando luogo a peritonite).
Nei soggetti con stipsi, a volte, si forma un fecaloma, in cui le feci nel retto e nell’ultima parte dell’intestino crasso si induriscono e bloccano completamente il transito delle altre feci. Un fecaloma provoca crampi, dolore rettale e intensi ma inutili sforzi per defecare. In alcuni casi, muco acquoso o feci liquide riescono a superare il blocco, a volte dando una falsa impressione di diarrea (diarrea da sovrafflusso). Il fecaloma è particolarmente comune negli anziani, soprattutto nei soggetti allettati o con ridotta attività fisica, donne incinte e pazienti trattati con bario per via orale o clistere per certi tipi di esami radiografici.
L’eccessiva preoccupazione di evacuare regolarmente induce molte persone ad abusare di lassativi, supposte e clisteri. L’uso eccessivo di questi trattamenti può invece inibire le normali contrazioni intestinali e peggiorare la stipsi. I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) spesso sentono il bisogno di liberare il corpo giornalmente da scarti “impuri” o “tossine”. Questo tipo di soggetti spesso trascorre troppo tempo in bagno o diventa utente cronico di lassativi.
Cause della stipsi
Le cause più frequenti di stipsi comprendono:
Modifiche alla dieta (ridotto apporto di fluidi, dieta a basso tenore di fibre e/o alimenti costipanti)
Farmaci che rallentano la funzionalità intestinale
Defecazione disordinata
Sindrome dell'intestino irritabile (SII) con stipsi predominante
Abuso di lassativi
Le cause di origine alimentare sono molto comuni. La disidratazione causa stipsi poiché l’organismo cerca di conservare l’acqua nel sangue rimuovendo quella in eccesso dalle feci. Se contengono una quantità inferiore di acqua, il passaggio delle feci è più difficile. Frutta, verdura, cereali e altri alimenti contenenti fibre sono i lassativi naturali del tratto digerente. In assenza di una quantità adeguata di queste sostanze, può svilupparsi stipsi. La mancanza di fibre (la parte non digeribile del cibo) nella dieta può portare a stipsi poiché le fibre trattengono acqua nelle feci aumentandone il volume e rendendo più semplice il passaggio.
I farmaci più comuni che possono rallentare l’evacuazione comprendono oppioidi, sali di ferro e farmaci con effetti anticolinergici (come molti antistaminici e antidepressivi triciclici, vedere barra laterale Anticolinergici: che cosa significa?). Altri farmaci comprendono idrossido di alluminio (comuni negli antiacidi da banco), subsalicilato di bismuto, certi farmaci che abbassano la pressione sanguigna (antipertensivi) e molti sedativi.
Con defecazione disordinata (dischezia) si indica un disturbo della capacità dell’intestino di generare una forza sufficiente a spingere le feci dal retto e/o la difficoltà di rilassamento delle fibre muscolari attorno al retto e allo sfintere anale esterno durante la defecazione. Soggetti con dischezia avvertono la necessità di evacuare ma non ci riescono. Persino le feci non dure possono passare con difficoltà. I pazienti affetti dalla SII possono presentare defecazione disordinata a causa della SII.
I pazienti con SII possono presentare feci molli, defecazione disordinata o stipsi. Se la SII è normalmente accompagnata da stipsi, si parla di SII con stipsi predominante.
L’uso frequente di lassativi e/o clisteri spesso comporta la perdita della capacità di evacuare senza tali aiuti. In presenza di stipsi può derivarne un circolo vizioso che induce a un aumento della frequenza d’uso dei lassativi e, di conseguenza, maggiore stipsi.
Cause meno comuni di stipsi comprendono disturbi organici specifici ( see table Alcune cause e caratteristiche della stipsi), come occlusione intestinale, e certi disturbi metabolici e neurologici. La stipsi può anche svilupparsi in corso di una malattia maggiore che richiede un prolungato allettamento (perché l’attività fisica aiuta la peristalsi), a fronte di un ridotto apporto alimentare, uso di farmaci che possono causare stipsi e dopo un trauma cranico o una lesione del midollo spinale. In molti casi, tuttavia, la causa resta sconosciuta.
La stipsi è, a volte, causata dall’ostruzione dell’intestino crasso. L’ostruzione può essere provocata da un tumore, specialmente nell’ultima porzione dell’intestino crasso, che blocca il movimento delle feci. I soggetti precedentemente sottoposti a chirurgia addominale possono sviluppare occlusione, spesso dell’intestino tenue, per la formazione di fasci di tessuto fibroso (aderenze) attorno all’intestino che impediscono il flusso delle feci.
Disturbi e malattie che spesso causano stipsi comprendono ghiandola tiroidea ipoattiva (ipotiroidismo), innalzamento dei livelli di calcio nel sangue (ipercalcemia) e morbo di Parkinson. I pazienti con diabete spesso sviluppano un danno nervoso (neuropatia). Se la neuropatia interessa i nervi del tratto digerente, l’attività intestinale può subire un rallentamento, dando luogo a stipsi. Anche una lesione del midollo spinale può interferire con i nervi intestinali e causare stipsi.
Valutazione della stipsi
Non tutti gli episodi di stipsi richiedono l’immediata valutazione del medico. Le informazioni riportate di seguito possono essere utili per decidere se sia necessario un consulto medico e cosa aspettarsi durante la visita.
Segnali d’allarme
Nelle persone con stipsi, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:
Addome disteso, gonfio
Vomito
Sangue nelle feci
Perdita di peso
Stipsi severa di nuova insorgenza/ingravescente negli anziani
Quando rivolgersi a un medico
In presenza di segnali di allarme, consultare immediatamente il medico salvo laddove gli unici segnali d’allarme siano calo ponderale e/o stipsi di nuova insorgenza negli anziani. In tali casi, un ritardo di qualche giorno o di una settimana non comporta alcun problema.
In presenza di stipsi ma in assenza di segnali d’allarme, è opportuno rivolgersi al medico, che deciderà quando visitare il paziente. In base agli altri sintomi riferiti dal paziente e ai disturbi noti, il medico potrebbe decidere di visitare quest’ultimo entro alcuni giorni oppure semplicemente raccomandare qualche modifica alla dieta e/o prescrivere un lassativo blando.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, il medico sarà in grado di suggerire una causa di stipsi e gli esami da effettuare ( see table Alcune cause e caratteristiche della stipsi).
Durante l’anamnesi, il medico chiede:
Frequenza di evacuazione, consistenza delle feci e bisogno di sforzarsi o di adottare particolari manovre (come spinta sull’area tra lo scroto o la vagina e l’ano [perineo] durante la defecazione)
Sensazione di evacuazione incompleta
Grado di soddisfazione dopo la defecazione, inclusi frequenza e tempo di assunzione di lassativi o clisteri
Dieta e livello di attività fisica, in particolare eventuali alterazioni di questi fattori
Uso di farmaci con obbligo o senza obbligo di prescrizione medica (in particolare quelli con noto effetto di stipsi)
Il medico interroga inoltre su eventuali sintomi di disturbi metabolici (come ipotiroidismo e diabete) e neurologici (come lesione del midollo spinale).
Durante l’esame obiettivo, il medico osserva:
Segni di malattia interessante tutto il corpo (sistemica), con calo ponderale, febbre e grave atrofia muscolare e del tessuto lipidico (cachessia)
L’addome per distensione e masse
Il retto per ragadi, emorroidi, sangue o masse (anche fecaloma) e inoltre tono e sensazione muscolare anale
Esami
La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico dall’anamnesi e nel corso dell’esame obiettivo, in particolare in presenza di segnali d’allarme. Quando la causa della stipsi è chiara (ad esempio nel caso di stipsi dovuta a farmaci, lesione o allettamento), spesso si trattano i sintomi del paziente e non si svolgono accertamenti.
In presenza di sintomi di occlusione intestinale, si eseguono radiografie addominali ed eventualmente una tomografia computerizzata (TC). La maggior parte dei pazienti senza cause evidenti o con sintomi non attenuati dal trattamento deve essere sottoposta ad accertamenti. In genere, si ricorre alla colonscopia (per rilevare l’eventuale presenza di cancro) e a esami del sangue volti a verificare un’eventuale ipofunzionalità della ghiandola tiroidea (ipotiroidismo) o elevati livelli di calcio nel sangue (ipercalcemia).
Di solito, nei soggetti con risultati degli esami nella norma ma i cui sintomi non vengono alleviati dal trattamento sono necessari ulteriori esami. Se il sintomo principale è la difficoltà di evacuazione, il medico misura la pressione all’interno di ano e retto (la cosiddetta manometria anorettale). Se il sintomo principale è l’evacuazione poco frequente, il medico misura quanto tempo è necessario affinché le feci vengano espulse dall’intestino facendo inghiottire al soggetto dei piccoli oggetti lievemente radioattivi che possono essere tracciati usando uno scanner (un tipo di scintigrafia) oppure una capsula di motilità wireless tracciata per un periodo di 4 giorni.
Trattamento della stipsi
Devono essere trattati eventuali disturbi sottostanti responsabili della stipsi. Quando possibile, si sospendono o si cambiano i farmaci causali di stipsi.
La stipsi si previene meglio con un’associazione di esercizio fisico, dieta ad alto contenuto di fibre o adeguato apporto di fluidi. Quando si prescrive un farmaco potenzialmente costipante e/o il paziente deve seguire un periodo di allettamento, spesso il medico prescrive un lassativo e un aumentato apporto di fibre e liquidi nella dieta anziché attendere l’eventuale sviluppo di stipsi.
Il trattamento della stipsi viene gestito con tre diversi approcci:
Dieta e comportamento
Lassativi
Clisteri
Il medico utilizza cautela nella prescrizione di lassativi, supposte e clisteri, poiché possono dare luogo a diarrea, disidratazione, crampi e/o dipendenza. In presenza di dolore addominale acuto di causa sconosciuta, disturbi intestinali infiammatori, occlusione intestinale, sanguinamento gastrointestinale o fecaloma, l’uso di lassativi o clisteri è da evitarsi.
Dieta e comportamento
Occorre un apporto di fibre adeguato (in genere da 15 a 20 grammi al giorno) al fine di garantire una consistenza delle feci corretta. Verdura, frutta e crusca sono eccellenti fonti di fibre. Molti soggetti trovano conveniente consumare 2 o 3 cucchiaini di crusca grezza con cereali o frutta ad alto contenuto di fibre 2 o 3 volte al giorno. Per avere un effetto benefico, le fibre devono essere consumate con molti fluidi.
Il paziente deve cercare di modificare il proprio modello comportamentale, ad esempio tentando di evacuare nello stesso momento della giornata, preferibilmente 15-45 minuti dopo la colazione, perché l’assunzione di cibo stimola il movimento del colon. Anche le supposte di glicerina possono favorire un’evacuazione regolare.
Il medico spiega al paziente perché cambiare dieta e modello comportamentale è importante nel trattamento della stipsi, aggiungendo che non è necessario evacuare giornalmente, che l’intestino deve avere la possibilità di funzionare autonomamente e che l’uso frequente di lassativi o clisteri (più di una volta ogni 3 giorni) nega all’intestino tale possibilità. I soggetti che presentano disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) vengono trattati per il disturbo.
I soggetti affetti da defecazione dissinergica possono dover consultare terapisti specializzati per l’allenamento con biofeedback.
Lassativi
Alcuni lassativi sono sicuri per l’uso a lungo termine. Altri devono essere utilizzati solo occasionalmente. Certi sono efficaci nella prevenzione della stipsi, taluni per trattarla. I lassativi si suddividono in diverse classi, e più precisamente:
Agenti ammassanti
Emollienti delle feci
Agenti osmotici
Stimolanti
Recettori oppioidi mu
Gli agenti ammassanti, come crusca e psillio (disponibili anche nelle fibre di molti tipi di verdura), aggiungono massa alle feci e assorbono acqua. Una massa aumentata stimola le naturali contrazioni dell’intestino e feci più voluminose contenenti più acqua sono più molli e passano più facilmente. Gli agenti ammassanti agiscono lentamente e delicatamente e rappresentano il modo più sicuro per garantire evacuazioni regolari. Questi farmaci, in genere, vengono assunti, all’inizio, a dosaggio moderato. La dose viene aumentata gradualmente finché non si raggiunge una certa regolarità. I soggetti che utilizzano agenti ammassanti devono sempre bere molti fluidi. Questi agenti potrebbero causare problemi di aumentata quantità di gas (flatulenza) e meteorismo.
Gli emollienti delle feci, come docusato o olio minerale, agiscono lentamente per ammorbidire le feci, facilitandone l’espulsione. Inoltre, un lieve aumento della massa causato da questi farmaci stimola le contrazioni naturali dell’intestino crasso e provoca un’eliminazione più semplice. Alcuni soggetti, tuttavia, non gradiscono l’emissione di feci molli. Gli emollienti delle feci sono maggiormente indicati in pazienti che devono evitare sforzi, ad esempio in presenza di emorroidi o pregresso intervento chirurgico addominale.
Gli agenti osmotici spingono grandi quantità di acqua nell’intestino crasso, rendendo le feci molli e poco compatte. L’eccesso di fluido distende le pareti dell’intestino crasso, stimolando le contrazioni. Questi lassativi sono costituiti da sali o zuccheri scarsamente assorbiti. Possono provocare ritenzione di fluidi nei soggetti con patologia renale o scompenso cardiaco, specialmente a dosi elevate o frequenti. In linea generale, i lassativi osmotici sono ragionevolmente sicuri anche quando utilizzati con frequenza regolare. Tuttavia, quelli che contengono magnesio e fosfato sono parzialmente assorbiti nel torrente ematico e possono essere nocivi negli anziani, in soggetti con insufficienza renale o nefropatia e in pazienti in trattamento con farmaci che influiscono sulla funzionalità renale (come diuretici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina [ACE] e bloccanti del recettore II dell’angiotensina). Anche se in rari casi, alcuni pazienti hanno sviluppato insufficienza renale dopo assunzione di lassativi a base di fosfato di sodio per via orale, con il fine di espellere le feci dall’intestino, prima di radiografie del tratto digerente o colonscopia.
I lassativi stimolanti (come fenolftaleina, bisacodile e antrachinoni) contengono sostanze irritanti, come senna e cascara. Queste sostanze stimolano le pareti dell’intestino crasso, inducendone la contrazione e la spinta delle feci. Sono utili nella prevenzione in caso di terapia con farmaci che sicuramente provocano stipsi, come gli oppiacei. Anche i lassativi stimolanti sono spesso utilizzati per svuotare l’intestino crasso prima di una procedura diagnostica.
Assunti per via orale, i lassativi stimolanti, in genere, provocano un’evacuazione semisolida in 6-8 ore, ma spesso provocano anche crampi. Sotto forma di supposta, questi agenti spesso agiscono dopo 15-60 minuti. L’uso prolungato di lassativi stimolanti può creare anomali depositi di un pigmento scuro nella mucosa dell’intestino crasso (condizione definita melanosi colica). Altri effetti collaterali comprendono reazioni allergiche e perdita di elettroliti dal sangue. Inoltre, l’intestino crasso può diventare dipendente dai lassativi stimolanti, con conseguente insorgenza della sindrome dell’intestino pigro. Pertanto, questi farmaci devono essere utilizzati solo per brevi periodi.
Il bisacodile è un farmaco efficace per la stipsi cronica. Gli antrachinoni sono presenti nella senna, nella cascara sagrada, nell’aloe e nel rabarbaro e sono componenti comuni dei lassativi a base di erbe e da banco. Il lubiprostone agisce inducendo una secrezione di fluido aggiuntivo da parte dell’intestino crasso, agevolando il passaggio delle feci. Diversamente da altri lassativi stimolanti, il lubiprostone è sicuro per l’uso prolungato.
Gli antagonisti dei recettori oppioidi mu (come metilnaltrexone, naloxegol, naldemedina e almvimopan) sono farmaci utilizzati per trattare la stipsi indotta da oppioidi che non viene alleviata da altre misure. Questi farmaci hanno lo scopo di bloccare gli effetti intestinali degli oppioidi senza interferire con il sollievo dal dolore che forniscono. Gli effetti collaterali più comuni includono mal di stomaco, diarrea, nausea, vomito e cefalea.
Clisteri
I clisteri lavano via meccanicamente le feci dal retto e dalla parte inferiore dell’intestino crasso. Clisteri di piccolo volume possono essere acquistati in farmacia sotto forma di sorbiclis. Possono essere somministrati anche con una peretta riutilizzabile. Tuttavia, i clisteri di piccolo volume sono spesso inadeguati, specialmente negli anziani, la cui capacità rettale aumenta quando l’avanzare dell’età distende più facilmente il retto. Clisteri di maggior volume, vengono somministrati con una sacca.
L’acqua semplice è spesso il miglior liquido da utilizzare come clistere. Deve essere a temperatura ambiente o tiepida, non calda o fredda. Si introducono delicatamente nel retto circa 150-300 millilitri di fluido. (ATTENZIONE: è pericoloso usare una forza eccessiva.) L’acqua viene quindi eliminata, portando via le feci.
In alcuni casi si aggiungono vari ingredienti ai clisteri. Clisteri preconfezionati spesso contengono piccole quantità di sali, spesso fosfati. Altri tipi di clisteri contengono piccole quantità di sapone (clistere saponato), che produce un effetto stimolante, oppure olio minerale. Questi clisteri offrono un vantaggio minimo, tuttavia, rispetto all’acqua pura.
Clisteri di volume molto grande, detti clisteri colonici, sono utilizzati raramente nella pratica medica. Il medico utilizza clisteri colonici in soggetti con una grave stipsi (stitichezza ostinata). Alcuni medici di medicina alternativa utilizzano clisteri colonici credendo che pulire l’intestino crasso sia utile. Tè, caffè e altre sostanze sono spesso aggiunti ai clisteri colonici, ma non hanno alcun valore aggiunto e possono essere pericolosi.
Fecaloma
Il fecaloma non può essere trattato modificando la dieta o con l’uso di lassativi. Il trattamento iniziale prevede l’uso di clisteri con acqua corrente e successivi piccoli clisteri di soluzioni pronte disponibili in commercio. Se questi approcci non sono risolutivi, le feci, dure, dovranno essere tolte dal medico o personale infermieristico con il dito guantato. Questa procedura è dolorosa, pertanto spesso si applica un anestetico (come pomata di lidocaina al 5%). In alcuni casi è necessaria la sedazione. Generalmente, dopo aver rimosso le feci, si somministra il clistere.
Indicazioni di base per gli anziani
Il retto subisce una graduale dilatazione con l’avanzare dell’età e l’aumentato deposito di feci nel retto implica che, negli anziani, l’urgenza alla defecazione viene percepita in presenza di feci di volume maggiore. L’aumentato volume rettale dà inoltre luogo a una compressione delle feci dure.
Altri fattori comuni che determinano stipsi negli anziani sono un maggior uso di farmaci costipanti, dieta a basso contenuto di fibre, patologie concomitanti (come diabete e tiroide ipoattiva) e ridotta attività fisica. In molti casi gli anziani hanno una concezione sbagliata sul concetto di normalità di evacuazione e fa un uso eccessivo dei lassativi.
Punti principali
Le cause farmacologiche (come l’uso di anticolinergici o farmaci oppioidi) sono comuni.
In presenza di stipsi acuta e grave, l’esame è volto alla ricerca di eventuale occlusione intestinale.
I sintomi possono essere trattati in assenza di segnali d’allarme e di evidenza di disturbi della defecazione.