Сахарный диабет (СД)

Преддиабет — состояние, при котором уровень глюкозы в крови выше нормы, но при этом ниже уровня диагностирования диабета. Считается, что у пациента имеется преддиабет, если уровень глюкозы в его крови натощак соответствует 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) и 125 мг/дл (6,9 ммоль/л), или если уровень глюкозы в крови через 2 часа после пробы на переносимость глюкозы равен 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) и 199 мг/дл (11,0 ммоль/л). Преддиабет вызывает повышенный риск будущего развития диабета, а также заболеваний сердца. Уменьшение массы тела на 5–10 % диетой и физическими упражнениями может значительно снизить риск развития диабета.

При диабете 1-го типа (ранее известном как инсулин-зависимый сахарный диабет, или юношеский диабет) иммунная система организма атакует инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы, и более 90 % из них полностью разрушаются. Таким образом, поджелудочная железа вырабатывает небольшое количество или совсем не вырабатывает инсулин. Менее 10 % всех людей с диабетом страдают заболеванием 1-го типа. У большинства пациентов с диабетом 1-го типа заболевание появляется до 30 лет, хотя оно может возникнуть и позже.

Ученые полагают, что фактор внешней среды, возможно, вирусная инфекция или фактор, связанный с питанием в детстве или отрочестве, заставляет иммунную систему разрушать инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы. Генетическая предрасположенность повышает чувствительность некоторых людей к воздействию фактора внешней среды.

Когда клетки поджелудочной железы атакует иммунная система взрослого человека, диабет развивается медленнее, чем когда их атакует иммунная система ребенка. Некоторым взрослым, когда диабет развивается впервые, инсулин не требуется. Эта форма диабета, называемая латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), встречается редко, но первоначально может быть ошибочно принята за диабет 2-го типа.

При диабете 2-го типа (который раньше назывался неинсулинозависимым сахарным диабетом, или диабетом зрелого возраста) поджелудочная железа часто продолжает вырабатывать инсулин, иногда даже в большем количестве, чем в нормальных условиях, особенно на первых стадиях заболевания. Однако у организма развивается резистентность к действию инсулина, поэтому количество инсулина является недостаточным для удовлетворения потребностей организма. По мере прогрессирования диабета 2-го типа способность поджелудочной железы вырабатывать инсулин уменьшается.

Ранее диабет 2 типа был редким явлением среди детей и подростков, но в последнее время он стал более распространен. Однако он обычно возникает у людей старше 30 лет и обычно прогрессирует с возрастом. Диабет 2-го типа отмечается приблизительно у 30 % людей старше 65 лет.

Ожирение является основным фактором риска развития диабета 2-го типа, и 80–90 % пациентов с диабетом 2-го типа имеют избыточный вес или страдают ожирением. Поскольку ожирение вызывает устойчивость к инсулину, людям с ожирением требуется большее количество инсулина для поддержания глюкозы в крови на нормальном уровне.

Люди африканского, азиатско-американского происхождения, американские индейцы, представители коренного населения Аляски, а также люди испанского или латиноамериканского происхождения подвержены повышенному риску развития диабета 2-го типа. Диабет 2-го типа часто бывает наследственным.

Некоторые заболевания и лекарственные препараты могут влиять на способ использования инсулина организмом и могут приводить к возникновению диабета 2-го типа.

Примеры заболеваний (состояний), которые обычно приводят к сниженной выработке инсулина, включают:

• высокие уровни кортикостероидов (чаще всего из-за применения кортикостероидов, таких как преднизон, или синдрома Кушинга);

• беременность (диабет беременных).

Диабет также может возникнуть у людей с повышенной выработкой гормона роста (акромегалия) и у пациентов с некоторыми опухолями, секретирующими гормоны. Тяжелый или рецидивирующий панкреатит и другие заболевания, непосредственно воздействующие на поджелудочную железу, также могут привести к диабету.

Сахарный диабет

Видео

У пациентов с диабетом 1-го типа симптомы часто начинаются резко и интенсивно. Может быстро развиться серьезное заболевание под названием диабетический кетоацидоз (осложнение, при котором организм вырабатывает излишнее количество кислоты). В дополнение к обычным симптомам диабета в виде чрезмерной жажды и чрезмерного мочеиспускания, исходные симптомы диабетического кетоацидоза также включают тошноту, рвоту, усталость и (особенно у детей) боль в животе. Дыхание становится глубоким и быстрым, поскольку организм пытается регулировать кислотность крови (ацидоз), дыхание имеет фруктовый запах или запах, как у жидкости для снятия лака. Без лечения диабетический кетоацидоз может перейти в кому и вызвать смерть, иногда очень быстро.

Сахарный диабет 1-го типа прогрессирует поэтапно:

• 1-я стадия: наличие в крови двух или более специфических для диабета антител (веществ или маркеров, указывающих на воспаление или повреждение инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы) у людей с нормальным уровнем сахара в крови и отсутствием симптомов диабета

• 2-я стадия: уровень глюкозы в крови у людей без симптомов выше нормы

• 3-я стадия: симптомы диабета

После начала диабета 1-го типа у некоторых людей может наблюдаться временная фаза уровня глюкозы, близкого к норме (фаза «медового месяца»), в связи с частичным восстановлением секреции инсулина.

У пациентов с диабетом 2-го типа симптомы могут не проявляться в течение нескольких лет или десятилетий до постановки диагноза. Симптомы могут быть слабо выраженными. Повышенное мочеиспускание и жажда могут иметь слабую степень тяжести и постепенно ухудшаться с течением недель или месяцев. Со временем пациенты чувствуют сильную усталость, у них появляется размытое зрение и обезвоживание.

Поскольку у пациентов с диабетом 2-го типа вырабатывается некоторое количество инсулина, кетоацидоз обычно не возникает даже при отсутствии лечения диабета 2-го типа в течение длительного времени. Изредка уровень глюкозы в крови значительно повышается (даже превышая 1000 мг/дл) (55,5 ммоль/л). Подобные высокие уровни часто возникают в результате дополнительного стресса, например, инфекции или применения лекарственных препаратов. При значительно повышенном уровне глюкозы в крови у пациентов может возникнуть тяжелое обезвоживание, способное привести к спутанности сознания, сонливости и судорожным припадкам (подобное состояние называется гиперосмолярным гипергликемическим состоянием). В настоящее время множеству пациентов с диабетом 2 типа диагноз ставится во время рутинных анализов крови на глюкозу до повышения уровня глюкозы до чрезмерных значений.

Диабет повреждает кровеносные сосуды, сужая их, и вследствие этого ограничивая кровоток. Поскольку поражаются кровеносные сосуды во всем теле, у людей может быть много осложнений диабета. Заболевание может затронуть много органов, в частности следующие:

• Головной мозг, вызывая инсульт

• Глаза (диабетическая ретинопатия), вызывая слепоту

• Сердце, вызывая инфаркт миокарда или сердечную недостаточность

• Почки (диабетическая нефропатия), вызывая хроническую болезнь почек

• Нервы (диабетическая нейропатия), вызывая снижение чувствительности, преимущественно в ступнях и ногах

Повышенные уровни глюкозы в крови также вызывают нарушения в иммунной системе организма, поэтому больные сахарным диабетом особо восприимчивы к бактериальным и грибковым инфекциям.

Врачи проверяют уровень глюкозы в крови у пациентов с такими симптомами диабета, как усиленная жажда, повышенное мочеиспускание или чувство голода. Кроме того, врачи могут проверять уровень глюкозы в крови у пациентов с такими нарушениями, которые могут быть осложнениями диабета, например, частые инфекции, язвы стоп и дрожжевые инфекции.

Для измерения уровней глюкозы образец крови обычно берут натощак. Диагноз диабета можно ставить, если уровень глюкозы в крови натощак выше 126 мг/дл (7,0 ммоль/л). Однако можно брать образец крови и после приема пищи. Незначительное повышение уровня глюкозы после приема пищи является нормальным, но даже после еды уровни не должны быть слишком высокими. Диагноз диабета можно ставить, если случайный (не натощак) уровень глюкозы в крови выше 200 мг/дл (11,1 ммоль/л).

Врачи также могут измерять уровень белка, гемоглобина A1C (его также называют гликозилированный гемоглобин) в крови. Он является показателем долгосрочных тенденций в уровнях глюкозы у человека, а не быстрых изменений этих уровней.

Гемоглобин — это красное вещество, переносящее кислород, содержащееся в эритроцитах. Если сохраняется высокий уровень глюкозы в крови в течение определенного времени, глюкоза прикрепляется к гемоглобину и образует гликозилированный гемоглобин. Результат анализа крови на уровень гемоглобина A1C отражается как процентное содержание гемоглобина A1C.

Значение уровня гемоглобина A1C можно использовать для диагностики диабета, когда анализ выполняется сертифицированной лабораторией (не с помощью инструментов, используемых дома или в кабинете врача). Если уровень гемоглобина A1C составляет 6,5 % или выше, пациент болен сахарным диабетом. Если уровень находится в диапазоне 5,7–6,4, у человека имеет место преддиабет и он подвержен риску развития диабета.

Еще один анализ крови, пероральная проба на переносимость глюкозы, может проводиться в таких ситуациях, как обследование беременной женщины на диабет беременных или при обследовании пожилых людей с симптомами сахарного диабета, но с нормальным уровнем глюкозы натощак. Однако этот анализ не используют для стандартного обследования на диабет, поскольку он может быть очень трудоемким.

В ходе данного анализа у пациентов берут пробу крови натощак для определения уровня глюкозы, затем пациент выпивает специальный раствор, содержащий высокое стандартное количество глюкозы. В течение последующих 2–3 часов берутся дополнительные образцы крови и определяется, насколько повышен уровень глюкозы.

Скрининг на диабет 1-го типа рекомендуется не всем детям или взрослым. Врачи иногда проводят исследования с целью скрининга на диабет 1-го типа у людей с высоким риском развития диабета 1-го типа (например, братьев, сестер или детей взрослых, страдающих диабетом 1-го типа). Тестирование на антитела к инсулину позволяет врачам идентифицировать людей с диабетом 1-го типа на ранней стадии и начать профилактические меры.

Важно проводить скрининговые исследования у людей с риском диабета 2-го типа, включая:

• людей в возрасте 35 лет и старше;

• людей с избыточным весом или ожирением;

• людей, ведущих малоподвижный образ жизни;

• людей с семейной историей диабета;

• людей, имеющих преддиабет;

• женщин, у которых был диабет во время беременности, или ребенок при рождении весил более 4 килограммов;

• людей с повышенным артериальным давлением;

• лиц с нарушением липидного обмена, например, с высоким уровнем холестерина;

• людей, имеющих заболевание сердечно-сосудистой системы;

• людей, имеющих стеатозную болезнь печени (ранее называемую жировой болезнью печени);

• людей, имеющих поликистозную болезнь яичников;

• лиц с расовым или этническим происхождением, связанным с высоким риском;

• людей с ВИЧ-инфекцией.

Людей с этими факторами риска следует проверять на диабет минимум раз в три года.

Риск диабета также можно оценить с помощью калькуляторов риска, разработанных Американской диабетической ассоциацией. Врачи могут измерить уровни глюкозы натощак и уровень гемоглобина А1С или сделать пероральный тест на переносимость глюкозы. Если результаты теста находятся на границе между нормальными и аномальными, врачи проводят скрининговые тесты чаще — по крайней мере, раз в год.

Пациентам с диабетом помогает информация об их заболевании, понимание пути воздействия диеты и физической нагрузки на уровень глюкозы в крови, а также знание того, как можно избежать осложнений. Медсестра, обученная просветительской работе в области диабета, может предоставить информацию о контроле рациона питания, физической нагрузке, контроле уровня глюкозы и приеме лекарственных препаратов.

Пациенты с диабетом должны бросить курить и употреблять лишь умеренное количество алкоголя (до одной порции в день для женщин и двух порций в день для мужчин).

Существует много лекарственных препаратов, применяемых для лечения диабета. Пациентам с диабетом 1-го типа требуются инъекции инсулина для снижения уровня глюкозы в крови. Большинству пациентов с диабетом 2-го типа требуются пероральные лекарственные препараты для снижения уровня глюкозы в крови, но некоторым также требуется инсулин или другие инъекционные лекарственные препараты.

Больным диабетом 1-го типа иногда проводят трансплантацию всей поджелудочной железы или только клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Эта процедура может позволить больным сахарным диабетом 1-го типа поддерживать нормальные уровни глюкозы. Однако, поскольку следует принимать иммунодепрессанты, чтобы предотвратить отторжение организмом пересаженных клеток, трансплантация поджелудочной железы обычно выполняется только у людей с серьезными осложнениями вследствие диабета или у тех, у которых есть другой пересаженный орган (например, почка), и которым в любом случае потребуются иммунодепрессанты.

Пожилые люди и люди, страдающие многочисленными заболеваниями, особенно серьезными, должны соблюдать такие же общие принципы лечения диабета, как и молодые или более здоровые люди, включая информированность, рацион питания, физическую нагрузку и прием лекарственных препаратов. Однако риск развития гипогликемии (низкого уровня глюкозы в крови) при строгом контроле уровня глюкозы в крови может нанести вред ослабленным людям или людям с многочисленными заболеваниями.

Людям со слабым зрением может быть трудно считывать результаты глюкометра и использовать инсулиновые шприцы с дозировочными шкалами. Людям с артритом или болезнью Паркинсона, либо перенесшим инсульт, может быть сложно пользоваться шприцом.

У больных диабетом 1-го типа могут наблюдаться более частые колебания уровня глюкозы в крови, поскольку выработка инсулина полностью отсутствует. Инфекция, замедленное перемещение пищи через желудок и другие гормональные нарушения также могут влиять на колебания уровня глюкозы в крови.

У всех людей, которые с трудом контролируют уровень глюкозы в крови, врачи пытаются выявить другие расстройства, способные вызывать эту проблему, а также дополнительно консультируют больных о том, как контролировать диабет и принимать лекарственные препараты.

Специалисты рекомендуют поддерживали уровень глюкозы в крови

• Между 80 и 130 мг/дл (4,4–7,2 ммоль/л) натощак (до приема пищи)

• Менее 180 мг/дл (10,0 ммоль/л) через 2 часа после приема пищи

Уровень гемоглобина A1С должен быть ниже 7 %.

Некоторые люди используют аппарат непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) — внешнее устройство, которое соединено с телом и постоянно регистрирует уровень глюкозы в крови. При использовании устройства этого типа врачи пользуются другим показателем для определения того, насколько хорошо контролируются уровни глюкозы в крови. Они используют значение, называемое периодом нахождения в диапазоне целевых значений. Период нахождения в диапазоне целевых значений — это процент времени за определенное время, в течение которого уровень глюкозы в крови находится на целевом для человека уровне. Обычный диапазон составляет от 70 до 180 мг/мл (от 3,9 до 9,9 ммоль/л).

Поскольку агрессивное лечение для достижения этих целей повышает риск слишком сильного снижения уровня глюкозы (гипогликемия), эти цели корректируют некоторым пациентам, которым в особенности следует избегать гипогликемии, например, пожилым людям.

Другие цели — удержать показатели систолического давления на уровне ниже 140 мм рт. ст. и диастолического давления на уровне ниже 90 мм рт. ст. У людей с диабетом, страдающих заболеванием сердца или высоким риском развития сердечных заболеваний, целевое артериальное давление составляет менее 130/80 мм рт. ст.

Многие факторы могут вызвать изменение уровня глюкозы:

• Питание

• Физическая нагрузка

• Стресс

• Болезнь

• Лекарственные препараты

• Время суток

Уровень глюкозы в крови может повышаться после употребления продуктов питания с высоким содержанием углеводов. Эмоциональный стресс, инфекция и многие лекарственные препараты могут повысить уровень глюкозы в крови. У многих пациентов уровень глюкозы в крови повышается ранним утром в связи с обычной выработкой гормонов (гормона роста и кортизола); эта реакция называется феномен «утренней зари». Уровень глюкозы в крови может значительно повыситься, если организм секретирует определенные гормоны в ответ на снижение уровня глюкозы (эффект Сомоджи). Физические упражнения могут привести к снижению уровня глюкозы в крови.

Уровень глюкозы в крови можно измерить дома или в любом другом месте.

Анализ уровня глюкозы в капиллярной крови чаще всего используется для контроля уровня глюкозы в крови. Для большинства устройств, контролирующих уровень глюкозы, требуется капля крови, полученная путем прокола кончика пальца небольшим ланцетом. Ланцет содержит небольшую иглу, которой можно проколоть палец, или вставить его в устройство, оснащенное пружиной, которое просто и быстро прокалывает кожу. Большинство людей говорят, что прокол вызывает лишь незначительный дискомфорт. Затем каплю крови помещают на индикаторную полоску. Полоска содержит химические вещества, которые подвергаются изменениям в зависимости от уровня глюкозы. Счетчик глюкозы считывает изменения полоски и сообщает результат на цифровом экране. Используя другие устройства, можно получить образец крови из других участков, например, из ладони, предплечья, плеча, бедра или икры. Домашние глюкометры по размеру меньше, чем колода карт.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) используют небольшой сенсор уровня глюкозы, установленный под кожей. Датчик измеряет уровень глюкозы в крови каждые несколько минут. Существует два типа системы непрерывного мониторинга глюкозы, предназначенные для разных целей:

• Профессиональная

• Для личного пользования

Профессиональные системы непрерывного мониторинга глюкозы собирают информацию о глюкозе крови непрерывно в течение определенного периода времени (от 72 часов до 14 дней). Клиницисты используют эту информацию для составления рекомендаций по лечению. Профессиональные системы непрерывного мониторинга глюкозы не предоставляют данные больному диабетом.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы для личного пользования используются человеком и представляют данные о глюкозе в реальном времени на небольшом переносном мониторе или на подключенном смартфоне. В системе НМГ можно установить сигнал тревоги, который звучит, когда уровень глюкозы в крови слишком понижается или слишком повышается, помогая пациенту выявить тревожные изменения уровня глюкозы.

Системы НМГ можно носить до 14 дней, часто они не требуют калибровки и могут использоваться для введения инсулина без использования глюкометра для подтверждения уровня глюкозы. Также существуют системы, в которых устройство непрерывного мониторинга глюкозы взаимодействует с инсулиновыми помпами для прекращения доставки инсулина, когда уровень глюкозы в крови падает (прекращение при достижении порога) либо для ежедневного введения инсулина (гибридная замкнутая система).

Системы непрерывного мониторинга глюкозы могут быть особенно полезны в определенных обстоятельствах, например, пациентам с сахарным диабетом 1-го типа с частыми быстрыми изменениями уровня глюкозы в крови (особенно, если уровни глюкозы иногда падают слишком низко), которые сложно выявить с помощью анализа крови, взятой из пальца. Системы НМГ позволяют людям измерять период времени, в течение которого уровень глюкозы в крови остается в определенном диапазоне, и врачи используют этот показатель для постановки целей лечения и корректировки дозы инсулина. Даже у людей, которые не используют инсулин, системы НМГ могут предоставить ценную информацию о том, как различные продукты и виды деятельности влияют на уровень сахара в крови.

Люди должны регистрировать уровень глюкозы в крови и сообщать об этом своему врачу или медсестре или приносить на прием глюкометр или считыватель НМГ, что помогает врачам и медсестрам давать рекомендации по коррекции дозы инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов. Многие пациенты могут сами научиться корректировать дозу инсулина при необходимости. Некоторые люди с диабетом 2-го типа легкой степени или ранней стадии, который хорошо контролируется одним или двумя лекарственными препаратами, могут контролировать уровень глюкозы в капиллярной крови относительно нечасто.

Врачи могут контролировать лечение, используя анализ крови под названием гемоглобин А1С. Если уровень глюкозы в крови является высоким, изменяется уровень гемоглобина, белка, который переносит кислород в крови. Эти изменения прямо пропорциональны уровню глюкозы в течение длительного периода времени. Чем выше уровень гемоглобина А1С, тем выше были уровни глюкозы человека. Таким образом, в отличие от измерения уровня глюкозы в крови, которое отражает уровень в конкретный момент, измерение гемоглобина A1C демонстрирует надежность контроля уровня глюкозы в течение предшествующих нескольких месяцев.

У пациентов с сахарным диабетом уровень гемоглобина A1C не должен превышать 7 %. Достижение этого уровня иногда является сложным процессом, но чем ниже уровень гемоглобина A1C, тем меньше может быть осложнений. Врачи могут рекомендовать несколько более высокую или более низкую цель для определенных людей в зависимости от конкретной ситуации со здоровьем. Однако уровень выше 9 % указывает на плохой контроль, уровень выше 12 % указывает на очень плохой контроль. Большинство врачей-специалистов по лечению диабета рекомендуют измерять уровень гемоглобина A1C один раз в 3–6 месяцев.

Фруктозамин, аминокислота, связанная с глюкозой, также помогает оценить уровень контроля глюкозы в крови в течение нескольких недель; его обычно используют, когда результаты определения гемоглобина A1C ненадежны, например, у людей, страдающих анемией, вызванной дефицитом железа, фолата или витамина В12, либо с патологическими формами гемоглобина, вырабатывающимися, например, при серповидноклеточной анемии или талассемии.

Хотя наличие глюкозы можно определять и в моче, этот анализ не является оптимальным способом для контроля или корректировки лечения. Результаты анализа мочи могут ввести в заблуждение, поскольку количество глюкозы в моче может не отражать текущий уровень глюкозы в крови. Уровень глюкозы в крови может быть очень низким или относительно высоким без изменений уровня глюкозы в моче.

Не существует методов лечения, способных полностью предотвратить сахарный диабет 1-го типа. Тем не менее, члены семьи людей с диабетом 1-го типа могут проходить скрининговые исследования, и если анализы показывают, что у них есть антитела к инсулину, но еще не было симптомов диабета (стадия 1), у них может быть эффективным лекарственный препарат (теплизумаб). Этот лекарственный препарат может продлить способность поджелудочной железы вырабатывать инсулин и отсрочить появление симптомов диабета 1-го типа.

Диабет 2-го типа можно предотвратить путем изменения образа жизни. Люди, страдающие избыточным весом, потерявшие до 7 процентов своего веса и увеличившие физическую активность (например, ходьба в течение 30 минут в день), могут снизить риск развития сахарного диабета более чем на 50 %. Метформин, лекарственный препарат, который применяется для лечения диабета, может снизить риск развития диабета у людей с нарушенной регуляцией глюкозы.