Ожирение

В технологически развитых странах недостаточная физическая нагрузка широко распространена и играет роль в увеличении числа случаев ожирения. Возможности физической нагрузки были вытеснены техническим достижениями, такими как лифты, автомобили и пульты дистанционного управления. Люди больше времени проводят за сидячими занятиями — работают за компьютером, смотрят телевизор и играют в видеоигры. Кроме того, работа тоже все больше становится сидячей, по мере того как работа в офисе и за столом заменяет ручной труд. Люди, ведущие сидячий образ жизни, используют меньше калорий, чем люди с активным образом жизни, и поэтому им требуется меньше калорий в рационе. Если соответственно не сократить потребление калорий, то люди будут набирать массу тела.

Высококалорийная пища, которая содержит большое количество калорий в относительно небольшом количестве (объеме), способствуют увеличению массы тела. Большинство этих продуктов содержат больше обработанных углеводов, больше жира и меньше клетчатки. Жиры по своей природе высококалорийные. В одном грамме жира содержится 9 калорий, а в одном грамме углеводов и белков содержится 4 калории. В технологически развитых странах высококалорийная пища широко распространена.

Полуфабрикаты, высококалорийные закуски, продаваемые в торговых автоматах, и еда в ресторанах быстрого питания также способствуют увеличению числа людей с ожирением. Высококалорийные напитки, включая сладкую газированную воду, соки, многие кофейные напитки и алкоголь также вносят в это большой вклад. Например, банка кока-колы емкостью 0,35 л или бутылка пива содержит 150 калорий, а 0,35 л кофейного напитка (содержащего молоко и сахар) или фруктового смузи может содержать 500 и более калорий. Кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы (используемый для подслащения многих бутилированных напитков) часто выделяют как наиболее вероятный продукт, вызывающий ожирение. Однако, недавние исследования продемонстрировали, что он не вызывает ожирение в большей степени, чем другие продукты с подобным числом калорий в сахаре.

Увеличенные порции в ресторанах, увеличенные порции фасованных продуктов и напитков подталкивают людей к перееданию. Кроме того, ресторанная еда и фасованные продукты часто приготовлены способами, которые добавляют калории. В результате люди могут потреблять больше калорий, чем они думают.

Ожирение часто бывает наследственным. Однако в семье не только общие гены, но и общая среда, и трудно разделить влияние этих двух факторов. Гены могут влиять на то, как быстро организм сжигает калории в состоянии покоя и при физической нагрузке. Они также могут влиять на аппетит и, таким образом, на количество потребляемой пищи. Гены могут оказывать более сильное влияние на то, в каком именно месте накапливается жир в организме, в особенности жир вокруг талии и на животе, нежели на общее накопление жира в организме.

На массу тела влияют многие гены, но каждый ген оказывает лишь очень малое воздействие. Ожирение редко возникает, если аномалия присутствует только в одном гене.

В редких случаях ожирение может быть вызвано мутациями в следующих генах:

• Ген рецептора меланокортина 4. Рецепторы — это структуры на поверхности клеток, которые подавляют или производят действие в клетке, когда с ними связываются определенные вещества (такие как химические мессенджеры). Рецепторы меланокортина 4 расположены главным образом в головном мозге. Они помогают организму регулировать использование энергии. Мутация в этом гене может обусловливать ожирение у 1–4 % детей.

• Ген ob. Этот ген контролирует выработку лептина — гормона, продуцируемого жировыми клетками. Лептин перемещается в головной мозг и взаимодействует с рецепторами в гипоталамусе (части головного мозга, которая участвует в регулировании аппетита). Лептин передает сообщение о том, что требуется сократить потребление пищи и увеличить количество сжигаемых калорий (энергии). Мутация в гене ob препятствует выработке лептина и приводит к тяжелому ожирению у очень малого числа детей. В этих случаях введение лептина снижает массу тела до нормы.

Некоторые характеристики могут повышать риск появления избыточного веса или ожирения. К ним относятся:

• Определенная расовая и этническая принадлежность: чернокожие, латиноамериканцы и уроженцы островов Тихого океана

• Низкий уровень образования

• Ожирение в детстве, которое сохраняется во взрослом возрасте

Нежелательные события в детском возрасте или наличие в детском анамнезе вербального, физического или сексуального насилия связаны с повышенным риском развития ожирения. В исследовании нежелательных событий в детском возрасте, проведенном Центрами по контролю и профилактике заболеваний, было показано, что наличие в детском анамнезе вербального, физического или сексуального насилия повышает прогнозируемый риск развития ожирения на 8 %, а тяжелого ожирения — на 17,3 %. 

Увеличение массы тела во время беременности является нормальным и необходимым. Однако беременность может быть началом проблем с весом, если женщины не возвращаются к своему весу, предшествовавшему беременности. Около 15 % женщин постоянно набирают 9 килограммов или больше во время каждой беременности. Если женщина рожает несколько детей подряд, проблема может усугубиться. Грудное вскармливание помогает женщине вернуться к своему прежнему весу.

Если беременная женщина страдает ожирением или курит, механизмы регулирования массы тела у ребенка могут быть нарушены, и это может повлиять на увеличение массы тела в детстве и в дальнейшем.

После менопаузы многие женщины набирают массу тела. Этот набор массы тела может быть результатом снижения активности. Гормональные изменения могут вызвать перераспределение жира и его накопление вокруг талии. Жир в этом месте повышает риск возникновения проблем со здоровьем (например, риск метаболического синдрома).

Развитие ожирения учащается с возрастом (см. Ожирение у пожилых людей). По мере старения человека состав его организма может изменяться по мере уменьшения количества мышечной ткани. В результате процент жира в организме повышается, а скорость основного обмена снижается (потому что мышцы сжигают больше калорий).

Лишение сна или недосыпание (обычно оценивается как менее 6–8 часов за ночь) может привести к увеличению массы тела. Бессонница приводит к гормональным изменениям, которые повышают аппетит и тягу к высококалорийной пище.

Отказ от курения обычно приводит к увеличению массы тела. Никотин снижает аппетит и повышает скорость обмена веществ. Когда поступление никотина прекращается, люди могут начать больше есть, и скорость обмена веществ у них понижается, таким образом, сжигается меньше калорий. В результате масса тела может увеличиться на 5–10 %.

Гормональные нарушения редко вызывают ожирение. Наиболее распространенными из них являются следующие:

• Синдром Кушинга обусловлен избыточным уровнем кортизола в организме. Причиной этого синдрома может быть доброкачественная опухоль в гипофизе (аденома гипофиза) или опухоль в надпочечниках или другом месте, например, в легких. Синдром Кушинга обычно вызывает накопление жира на лице, из-за чего лицо выглядит полным (лунообразное лицо), и за шеей (называется горб бизона).

• Синдром поликистозных яичников поражает около 5–10 % женщин. Женщины с этим синдромом часто имеют избыточный вес или страдают ожирением. Уровень тестостерона и других мужских гормонов повышается, вызывая накопление жира на талии или в области живота, что наносит больше вреда, чем жир, который распространен по всему телу.

С ожирением связаны два нарушения пищевого поведения:

• Компульсивное переедание характеризуется перееданием — поглощением большого количества пищи за короткое время, которое нередко сопровождается чувством вины, раскаяния или ощущением неспособности контролировать потребление пищи. Большинство людей с таким расстройством не опорожняют желудок (например, посредством рвоты или принимая слабительные или диуретики). Компульсивное переедание диагностируется, когда приступы переедания происходят минимум дважды в неделю в течение 6 или более месяцев.

• Синдром ночного питания характеризуется тем, что человек мало ест в течение дня, потребляет много пищи или калорий вечером и просыпается среди ночи, чтобы поесть. В редких случаях аналогичные проблемы могут быть вызваны приемом снотворного препарата золпидема.

Многие лекарственные препараты, применяемые для лечения распространенных болезней, содействуют увеличению массы тела. К таким лекарственным препаратам относятся некоторые препараты, применяемые для лечения психиатрических расстройств, включая депрессию (антидепрессанты), приступов эпилепсии (противосудорожные препараты), повышенного артериального давления (антигипертензивные препараты, например, бета-блокаторы), кортикостероиды и некоторые препараты для лечения сахарного диабета.

Ожирение повышает риск развития многих заболеваний. Может быть затронута практически любая система органов. Эти проблемы со здоровьем, связанные с массой тела, могут вызвать такие симптомы, как одышка, затрудненное дыхание во время физической нагрузки, храп, кожные нарушения, включая растяжки, а также боль в суставах и спине.

Ожирение повышает следующие риски:

• отклонение от нормы уровня холестерина и других жиров (липидов), называемое дислипидемией;

• повышенное артериальное давление (гипертензия);

• метаболический синдром, который включает устойчивость к действию инсулина (называемую резистентностью к инсулину), отклонение от нормы уровня холестерина и других жиров в крови, а также повышенное артериальное давление;

• ишемическая болезнь сердца;

• сердечная недостаточность;

• диабет или повышенный уровень сахара в крови, который недостаточен для того, чтобы считать его диабетом (преддиабет);

• рак молочной железы, матки, яичников, толстой кишки, простаты, почек или поджелудочной железы;

• камни в желчном пузыре и другие заболевания желчного пузыря;

• желудочно-пищеводный рефлюкс (гастроэзофагеальный рефлюкс, ГЭР);

• низкий уровень тестостерона, эректильная дисфункция и снижение репродуктивной функции у мужчин;

• нарушения менструального цикла, бесплодие и повышенный риск выкидыша у женщин;

• инфекции кожи;

• варикозное расширение вен;

• жировая дистрофия печени и цирроз;

• образование тромбов (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии);

• синдром обструктивного апноэ во сне;

• артрит, подагра, боль в пояснице и другие болезни суставов;

• депрессия и тревожность.

Синдром обструктивного апноэ во сне может развиться, если избыточный жир на шее сдавливает дыхательные пути во время сна. Возможны остановки дыхания на несколько мгновений до ста раз за ночь. Это нарушение часто остается недиагностированным. Оно может вызывать громкий храп и чрезмерную дневную сонливость, а также увеличивает риск повышения артериального давления, нарушения сердечного ритма, метаболического синдрома, инфарктов миокарда, сердечной недостаточности и инсультов.

Ожирение может повышать риск преждевременной смерти. Чем сильнее ожирение, тем выше риск. Считается, что в Соединенных Штатах Америки ожирение уносит 300 000 жизней в год. Это вторая по распространенности причина предотвратимой смертности (самая распространенная причина — табакокурение).

Ожирение может привести к социальным, экономическим и психологическим проблемам. Например, люди с ожирением могут быть частично или полностью безработными, или испытывать страдания от своего внешнего вида и низкую самооценку.

Здоровое, сбалансированное питание с целью похудения предполагает подсчет количества потребляемых калорий и выбор разнообразных пищевых продуктов, обеспечивающих хорошее питание. Считается, что снижение количества потребляемых калорий на 500–1000 калорий в день может привести к снижению массы тела на 450–900 граммов в неделю, что является здоровой скоростью снижения массы тела. Этот метод обычно предполагает потребление 1200–1500 калорий в сутки. Однако, организм может приспособиться к снижению калорий (например, снизив скорость обмена веществ). Таким образом, сброшенный вес может быть меньше, чем ожидалось. Тем не менее, сочетание рациона с высоким содержанием клетчатки со снижением количества калорий примерно на 600 калорий в сутки и заменой некоторого количества углеводов белками, вероятно, является наилучшим способом снижения и поддержания массы тела на нужном уровне. Самый быстрый способ сбросить массу тела — это диета с очень низким содержанием калорий, но похудение по таким диетам должно происходить под наблюдением врача.

Рекомендуется внести следующие изменения в рацион питания:

• Есть небольшими порциями, избегать перекусов или тщательно их выбирать.

• Завтракать (пропуск завтрака может привести к потреблению слишком большого количества калорий в течение дня)

• Съедать 5 или больше порций фруктов и овощей в день

• Заменять рафинированные углеводы и продукты, подвергшиеся обработке, свежими фруктами и овощами

• Употреблять в пищу белок без жира, например, рыбу или куриные грудки, или растительный белок, например, сою

• Перейти на обезжиренные молочные продукты

• Исключить высококалорийные напитки, такие как сладкая газированная вода, сок или алкоголь, вместо этого пить воду

• Ограничить потребление ресторанной еды и еды быстрого приготовления

• Ограничить потребление алкоголя

• Перейти с вредных жиров (насыщенных и транс-жиров) на «хорошие» жиры, такие как мононенасыщенные жиры (в оливковом и каноловом масле) и полиненасыщенные жиры (содержащиеся в морской рыбе и растительных маслах), а также ограничить количество потребляемого жира.

Потребление в пищу продуктов с низким гликемическим индексом и продуктов, содержащих рыбий жир (в том числе морской рыбы, такой как лосось и тунец), или мононенасыщенных жиров растительного происхождения (таких как оливковое масло) может снизить риск развития сердечных заболеваний и диабета.

Следует включать в рацион обезжиренные молочные продукты и молочные продукты с низким содержанием жира, которые содержат витамин D, чтобы предупредить дефицит этого витамина.

Использование заменителей пищи, регулярно или иногда, помогает некоторым людям снизить массу тела и удерживать ее на таком уровне.

Увеличение физической нагрузки — это здоровый способ снизить массу тела и поддерживать ее на таком уровне. Физическая нагрузка включает в себя не только упражнения (т.е. структурированную физическую нагрузку), но и нагрузку, связанную с образом жизни. Например, рекомендуется подниматься по лестнице вместо того, чтобы пользоваться лифтом, работать в саду, по возможности ходить пешком вместо езды на машине. Физическая нагрузка, связанная с образом жизни, поможет сжечь значительное количество калорий. Люди, которые соблюдают диету, но при этом не занимаются физической нагрузкой, могут с большей вероятностью снова набрать вес, который они сбросили.

Аэробные упражнения, такие как бег трусцой, ходьба в быстром темпе (4,8–6,4 км в час), езда на велосипеде, одиночная игра в теннис, катание на коньках и лыжах, сжигают больше калорий, чем менее активные упражнения (см. раздел Выбор правильных упражнений). Например, интенсивная ходьба сжигает примерно 4 калории в минуту, таким образом, ходьба в быстром темпе в течение 1 часа в день сжигает около 240 калорий. Бег сжигает около 6–8 калорий в минуту (примерно 360–480 калорий в час). В качестве общего ориентира, для улучшения здоровья человек должен ходить пешком, как минимум, 150 минут в неделю. Чтобы снизить и удерживать вес, человеку надо в течение 300–360 минут в неделю выполнять умеренную физическую нагрузку, или 150 минут в неделю выполнять интенсивную аэробную нагрузку (например, бегать или заниматься на эллиптическом тренажере). Другая польза для здоровья от интенсивной аэробной нагрузки включает снижение риска развития ишемической болезни сердца и повышение выносливости.

Чтобы получить максимальную пользу от физической нагрузки, необходимо выполнять силовые упражнения (с грузом или другой формой сопротивления) примерно 3 дня в неделю. Силовая тренировка увеличивает количество мышечной ткани, что повышает скорость обмена веществ, и поэтому организм сжигает больше калорий в состоянии покоя.

В конечном итоге, для того чтобы снижение массы тела было эффективным и долгосрочным, человеку надо изменить свое поведение. Наиболее эффективным средством являются программы похудения, которые помогают человеку изменить свое поведение. Для того чтобы изменить поведение, человеку нужны определенные навыки, например:

• Решение задач

• Управление стрессом

• Самоконтроль

• Управление непредвиденными обстоятельствами

• Стимульный контроль

Умение решать проблемы включает выявление и заблаговременное планирование ситуаций, в которых более вероятно нездоровое питание (например, ужин в ресторане или поездка) или которые сокращают возможность заниматься физической нагрузкой (например, езда по пересеченной местности).

Чтобы справиться со стрессом, человек должен научиться определять стрессовые ситуации и находить способы преодоления стресса, которые не включают еду, например: прогулка, медитация или глубокое дыхание.

Для самоконтроля рекомендуется вести журнал питания, в котором надо указывать количество калорий в продуктах, и регулярно взвешиваться. Человек может записывать, где и когда он ест, в каком настроении он ест и кто находится рядом с ним. С помощью этой информации человек может наблюдать и записывать схемы поведения и питания и, возможно, сможет избегать ситуаций, которые ведут к увеличению массы тела или нездоровому питанию.

Управление непредвиденными обстоятельствами подразумевает поощрения (не в виде еды) за поведение, которое способствует снижению или сохранению массы тела. Например, если человек больше ходит пешком или ест меньше каких-то продуктов, он может поощрить себя покупкой новой одежды или походом в кино. Поощрения можно также получать от других людей, например, в виде похвалы членов семьи или членов группы поддержки.

Чтобы контролировать стимулы, которые могут подтолкнуть к нездоровому питанию, человек должен научиться выявлять препятствия для здорового питания и активного образа жизни. Он может продумать способы, как их преодолеть. Например, можно не заходить в ресторан быстрого питания по пути на работу или не держать дома конфет. Чтобы выработать активный образ жизни, человеку нужно найти активное хобби (например, садоводство), больше ходить пешком, завести привычку подниматься по лестнице вместо пользования лифтом или ставить машину в дальней части парковки (чтобы дольше идти пешком).

Ресурсы Интернета, приложения для мобильных устройств и другие технические устройства также могут помочь людям вести активный образ жизни и худеть. Приложения помогают людям поставить цель для снижения веса, отслеживать прогресс, вести учет питания и записывать физическую деятельность.

Для людей, страдающих ожирением или избыточным весом, которые имеют заболевания, связанные с весом, могут быть полезны лекарственные препараты. Препараты действуют наиболее эффективно, если они сочетаются с изменениями в рационе питания, повышением физической активности и структурированными программами, которые предусматривают изменения в поведении.

Одни препараты для снижения веса предназначены для кратковременного применения. Другие предназначены для использования в течение длительного времени.

Препараты для снижения веса, имеющиеся на сегодняшний день:

• Орлистат

• Фентермин

• Сочетание фентермина и топирамата

• Лоркасерин (недоступен в США).

• Комбинация налтрексона и бупропиона

• Лираглутид

• Семаглутид

Эти препараты используются, если индекс массы тела (ИМТ) 30 или выше, или у людей с ИМТ 27 и выше и осложнениями, такими как повышенное артериальное давление или диабет. Принимая препараты для снижения веса, люди обычно теряют около 5–10 % массы тела.

Орлистат ограничивает расщепление и всасывание жиров в кишечнике, по сути, действуя так же, как и диета с низким содержанием жира. Орлистат отпускается как без рецепта, так и по рецепту. В результате его действия в пищеварительном тракте остается невсосавшийся жир. Этот жир может вызвать вздутие живота, образование газов и жидкий стул, но эти проблемы обычно проходят с течением времени. Орлистат следует принимать во время еды. Орлистат может нарушать усвоение растворимых в жире витаминов: A, D, E и K. Если усваивается недостаточное количество витамина D, у некоторых людей развивается остеопороз, что повышает вероятность переломов. Люди, принимающие орлистат, должны принимать витаминные добавки, которые содержат эти питательные вещества. Добавку следует принимать как минимум за 2 часа до или после приема орлистата.

Фентермин снижает аппетит, оказывая влияние на химические мессенджеры в той части головного мозга, которая управляет аппетитом. Отпускается только по рецепту. Он может повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, а также вызывать бессонницу, тревожность и запоры.

Фентермин в сочетании с топираматом (препаратом, который используется для лечения судорог и мигреней) отпускается только по рецепту. Прием этой комбинации препаратов приводит к снижению веса на срок до 2 лет. Однако он может вызывать врожденные дефекты, поэтому женщины детородного возраста должны принимать его, только если они используют противозачаточные средства и ежемесячно проходят тесты на беременность. Эти препараты могут вызывать проблемы со сном и концентрацией внимания, а также могут повышать частоту сердечных сокращений.

Лоркасерин (недоступен в США из-за опасений в отношении возможного повышенного риска развития рака) отпускается только по рецепту. Он подавляет аппетит, воздействуя на определенные рецепторы в головном мозге. Побочные эффекты включают головную боль, тошноту, головокружение, утомляемость, сухость во рту и запор, но эти эффекты обычно со временем разрешаются. Беременным женщинам не следует принимать лоркасерин. Люди, принимающие лоркасерин, не должны принимать некоторые антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и серотонина, а также ингибиторы моноаминоксидазы).

Налтрексон в комбинации с бупропионом доступен только по рецепту. Он помогает людям сбросить вес при применении в сочетании с диетой и физическими упражнениями. Сам по себе налтрексон применяется для блокирования эффектов опиоидов и помогает алкоголикам бросить пить. Налтрексон также может помочь ограничить чувство голода. Сам по себе бупропион применяется для лечения депрессии и помогает курильщикам бросить курить. Бупропион также может снижать аппетит. Побочные эффекты комбинированного препарата включают повышенное артериальное давление, тошноту, рвоту и головную боль. Люди с неконтролируемым повышенным артериальным давлением, с историей судорожных припадков или судорожных расстройств не должны принимать этот препарат.

Лираглутид применяется для лечения диабета 2-го типа. Лираглутид действует, замедляя прохождение пищи из желудка. Этот препарат следует вводить с помощью инъекции. Его побочные эффекты включают головную боль, диарею, тошноту, рвоту, воспаление поджелудочной железы (панкреатит) и низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Люди с медуллярной карциномой (разновидность рака щитовидной железы) не должны принимать лираглутид.

Семаглутид — это инъекционный препарат, используемый для лечения сахарного диабета 2 типа и иногда ожирения. Семаглутид помогает поджелудочной железе высвобождать необходимое количество инсулина и подавляет аппетит. Как и в случае с лираглутидом, к наиболее распространенным побочным эффектам семаглутида относятся тошнота и диарея. Семаглутид не следует применять людям, у которых в личном или семейном анамнезе присутствует рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы), или людям с заболеванием эндокринной системы, известным как синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа (MEN 2).

Эффективным медикаментозным лечением была комбинация фенфлурамина с фентермином (часто называемое фен-фен). Однако фенфлурамин был изъят из продажи, потому что у людей, принимавших эту комбинацию препаратов, возникали проблемы с сердечным клапаном.

Утверждается, что некоторые отпускаемые без рецепта диетические средства, включая лекарственные растения, способствуют снижению веса, повышая скорость обмена веществ или усиливая чувство насыщения. Следует также контролировать другие факторы риска развития ишемической болезни сердца (такие как эфедра, кофеин, гуарана и фенилпропаноламин) при их наличии.

Ведутся разработки многих новых препаратов для лечения ожирения, и они, возможно, изменят подход к лечению ожирения в будущем.