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Migrañas

Por

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última revisión completa may. 2020
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Datos clave
NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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Una migraña típicamente es un dolor pulsátil o palpitante que va de moderado a intenso y puede afectar a uno o ambos lados de la cabeza. Suele empeorar con el esfuerzo físico, la luz, el ruido o los olores, y se asocia a náuseas, vómitos y sensibilidad al ruido, la luz y/o los olores.

  • Las migrañas pueden desencadenarse por falta de sueño, cambios de tiempo, hambre, excesiva estimulación sensorial, estrés y otros factores.

  • Pueden verse agravadas por la actividad física, la luz, los sonidos o los olores.

  • Los médicos basan el diagnóstico en los síntomas característicos.

  • No hay cura para las migrañas, pero se utilizan fármacos para detenerlas cuando están comenzando, para aliviar el dolor y para reducir el número y la gravedad de las crisis de migraña.

Aunque las migrañas pueden comenzar a cualquier edad, en general lo hacen en la pubertad o la juventud. En la mayoría de las personas, las migrañas se repiten periódicamente (menos de 15 días al mes). Después de los 50 años de edad, los dolores de cabeza suelen ser mucho menos intensos o desaparecer por completo. Las migrañas son tres veces más frecuentes en las mujeres. En Estados Unidos, alrededor del 18% de las mujeres y el 6% de los hombres sufren migraña en algún momento cada año.

Las migrañas pueden hacerse crónicas, es decir, producirse durante 15 o más días al mes. Las migrañas crónicas suelen ocurrir en las personas que abusan de los fármacos para tratarlas.

Las migrañas suelen ser hereditarias. Más de la mitad de las personas que sufren migrañas tienen familiares cercanos que también las padecen.

Causas

Las migrañas ocurren en personas con un sistema nervioso más sensible que el de otras. En estas personas, las células nerviosas del cerebro son fácilmente estimuladas, produciendo actividad eléctrica. A medida que la actividad eléctrica se propaga por el cerebro, altera temporalmente varias funciones, como la vista, la sensibilidad, el equilibrio, la coordinación muscular y el lenguaje. Todo esto causa unos síntomas, llamados aura, que ocurren antes que el dolor de cabeza. El dolor de cabeza se produce cuando se estimula el quinto par craneal (nervio trigémino). Este enviará impulsos (incluyendo los impulsos del dolor) desde los ojos, el cuero cabelludo, la frente, los párpados superiores, la boca y la mandíbula hasta el cerebro. Cuando se estimula, este nervio libera sustancias que causan una dolorosa inflamación en los vasos sanguíneos cerebrales y las capas de tejido que cubren el cerebro (meninges). Esto explica el dolor de cabeza pulsátil, las náuseas, los vómitos y la sensibilidad a la luz y el sonido.

Los estrógenos, la principal hormona femenina, parecen desencadenar migrañas, lo que explicaría por qué son más frecuentes en las mujeres. Las migrañas probablemente pueden desencadenarse cuando los estrógenos aumentan o fluctúan. Durante la pubertad (cuando aumentan los niveles de estrógenos) las migrañas son mucho más frecuentes en las chicas que en los chicos. Algunas mujeres tienen migrañas antes, durante o inmediatamente después del periodo menstrual. Las migrañas ocurren con menos frecuencia y se vuelven menos graves en el último trimestre del embarazo, cuando los niveles de estrógenos son relativamente estables, y empeoran después del parto, cuando disminuyen rápidamente los niveles de estrógenos. Al acercarse la menopausia, con la fluctuación de los niveles de estrógenos, la migraña es particularmente difícil de controlar.

Los anticonceptivos orales (que contienen estrógenos) y la terapia de sustitución hormonal a menudo empeoran la migraña y aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres que tienen migrañas con aura.

Otros desencadenantes son:

  • La falta de sueño, incluido el insomnio

  • Los cambios de tiempo, especialmente de la presión barométrica

  • El vino tinto

  • Algunos alimentos

  • El hambre (como cuando se saltan comidas)

  • La estimulación sensorial excesiva (por ejemplo, destellos de luz u olores fuertes)

  • El estrés

Varios alimentos se han asociado a las migrañas, pero no se sabe a ciencia cierta si las desencadenan. Dichos alimentos comprenden

  • Alimentos que contienen tiramina, como quesos curados, productos de soja, habas, embutidos, pescado ahumado o seco y algunos frutos secos

  • Alimentos que contienen nitratos, como los perritos calientes (hot dogs) y los procesados de carne (fiambres)

  • Alimentos que contienen GMS (glutamato monosódico), un potenciador del sabor que se encuentra en las comidas rápidas, caldos, condimentos y especias

  • Cafeína (incluida la que hay en el chocolate)

Los alimentos que desencadenan las migrañas varían de una persona a otra.

Los traumatismos craneales, el dolor cervical o problemas en la articulación de la mandíbula (trastorno de la articulación temporomandibular) a veces desencadenan o empeoran las migrañas.

La migraña hemipléjica familiar, un subtipo de migraña poco frecuente, se asocia a defectos genéticos en los cromosomas 1, 2 o 19. El papel de los genes en otros tipos más frecuentes de migraña aún se está estudiando.

En algunas familias, los distintos miembros presentan diferentes síntomas de migraña. Algunos sufren principalmente cefalea. Algunos sufren principalmente vértigo (un tipo de mareo) o debilidad en un solo lado del cuerpo. Algunos presentan solo un aura de migraña sin cefalea. Estos hallazgos sugieren que la migraña puede ser algo más que un trastorno de cefalea.

Síntomas

El dolor de la migraña es pulsátil, generalmente a un lado de la cabeza, aunque puede aparecer a ambos lados. Puede ser moderado, pero a menudo es intenso e incapacitante. El esfuerzo físico, la luz, el ruido o los olores pueden empeorarlo. Esta hipersensibidad suele hacer que muchos de los afectados se retiren a una habitación tranquila y oscura, donde se tumban hasta que les es posible dormirse. A menudo, la intensidad de las migrañas se reduce mientras se duerme.

El dolor de cabeza se acompaña con frecuencia de náuseas, a veces vómitos, y sensibilidad a la luz, los sonidos y/o los olores. Durante una crisis, las personas afectadas presentan dificultad para concentrarse.

Las crisis varían sumamente tanto en frecuencia como en intensidad. Muchas personas sufren diversos tipos de cefalea, incluyendo ataques leves sin náuseas o sensibilidad a la luz. Estos ataques pueden parecerse a una cefalea de tipo tensional, pero son una forma leve de la migraña.

Las crisis de migraña pueden durar desde horas hasta unos pocos días (generalmente de 4 horas a varios días). Las crisis graves son incapacitantes y alteran la vida familiar y laboral.

A menudo se produce un pródromo antes de la migraña. Los pródromos son las sensaciones que advierten de que la crisis está a punto de comenzar. Estas sensaciones pueden incluir cambios de humor, dolor cervical, antojos, pérdida de apetito y náuseas.

El aura precede a la migraña en aproximadamente el 25% de las personas. Consiste en trastornos transitorios y reversibles de la vista, de la sensibilidad, del equilibrio, de la coordinación muscular o del lenguaje. La gente puede ver las luces irregulares, brillantes o intermitentes, o desarrollar un punto ciego con bordes parpadeantes. Con menos frecuencia aparece sensación de hormigueo, pérdida del equilibrio, debilidad en un brazo o una pierna, o dificultad para hablar. El aura dura desde unos minutos hasta una hora antes de la aparición de la migraña, y continúa después de que el dolor haya comenzado. Algunas personas experimentan un aura, pero solo tienen un leve o ningún dolor de cabeza.

Las migrañas suelen ser menos severas con la edad. Sin embargo, las auras que afectan la visión sin cefalea se presentan con mayor frecuencia en las personas mayores.

¿Sabías que...?

  • A veces las migrañas causan síntomas tales como alteraciones de la visión o del equilibrio sin causar cefalea.

  • Tomar analgésicos con demasiada frecuencia puede empeorar las migrañas.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • En ocasiones tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear

El médico diagnosticará la migraña cuando los síntomas sean los característicos y los resultados de la exploración física sean normales (incluyendo una exploración neurológica).

No hay ningún procedimiento que confirme el diagnóstico. Si las cefaleas son de aparición reciente o si están presentes determinados signos de alarma (como una cefalea muy repentina e intensa), la causa de la cefalea puede ser otro trastorno más grave. En tales casos, a menudo se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza y a veces se realiza una punción lumbar para excluir otros trastornos.

Si las personas que se sabe que tienen migrañas desarrollan un dolor de cabeza que es similar al de sus migrañas anteriores, los médicos casi nunca realizan pruebas. Sin embargo, si el dolor de cabeza es diferente, sobre todo si hay signos de alarma, será necesario el reconocimiento médico y a menudo la realización de pruebas.

Prevención

Cuando el tratamiento no evita que aparezcan migrañas frecuentes o incapacitantes, puede ser útil tomar medicamentos todos los días para prevenirlas (véase la tabla Algunos medicamentos utilizados para tratar las migrañas). La toma de medicamentos preventivos puede ayudar a reducir la frecuencia con la que las personas afectadas toman analgésicos u otros medicamentos para la migraña y, por lo tanto, contribuye a evitar el abuso de medicamentos para la cefalea.

La elección de una medicación preventiva se basará en sus efectos secundarios y en otros trastornos que puedan estar presentes, como en los ejemplos siguientes:

  • Generalmente se emplean betabloqueantes, como el propranolol, en particular en personas con ansiedad o con enfermedad arterial coronaria.

  • El anticonvulsivo topiramato puede administrarse a personas con sobrepeso, ya que puede favorecer la pérdida de peso.

  • El anticonvulsivo divalproex puede ayudar a estabilizar el estado de ánimo y puede ser útil si las migrañas dificultan el funcionamiento.

  • A las personas con depresión o con insomnio se les puede administrar amitriptilina.

  • Se puede usar onabotulinumtoxinA (utilizada para bloquear la actividad nerviosa) o medicamentos más nuevos (como divalproex y anticuerpos monoclonales) cuando otros medicamentos son ineficaces.

Tratamiento

  • Eliminación de los desencadenantes

  • Intervenciones conductuales

  • Yoga

  • Medicamentos para detener una migraña cuando comienza o evitar su evolución

  • Medicamentos para controlar el dolor y las náuseas

  • Medicamentos para prevenir las migrañas

Las migrañas no tienen cura, pero pueden controlarse.

El médico insistirá en que la persona lleve un diario del dolor de cabeza, en el cual anotará el número y el ritmo de las crisis, los posibles desencadenantes y su respuesta al tratamiento. Con esta información podrán identificarse los desencadenantes para así eliminarlos cuando sea posible. De este modo, las personas afectadas pueden ser parte activa de su tratamiento al evitar los desencadenantes, y será más fácil para el médico planificar y ajustar la medicación.

Los médicos también recomiendan la utilización de intervenciones conductuales (como la relajación, la biorretroalimentación y el manejo del estrés) para controlar las crisis de migraña, en especial cuando el estrés es un desencadenante o cuando la persona está tomando demasiada medicación para controlar las migrañas.

El yoga puede reducir la intensidad y frecuencia de las migrañas. El yoga combina posturas físicas que fortalecen y estiran los músculos con la respiración profunda, la meditación y la relajación.

Fármacos o sustancias

Algunos medicamentos detienen (abortan) la migraña cuando comienza o evitan su progresión, otros se toman para controlar el dolor y otros para prevenir los ataques.

Cuando las migrañas son o se vuelven intensas, se usan fármacos que abortan la migraña. Estos fármacos se toman tan pronto como la persona siente que empieza la migraña, Se incluyen los siguientes:

  • Los triptanes (agonistas de la 5-hidroxitriptamina [5-HT] o de la serotonina) se usan con frecuencia. Los triptanes evitan que los nervios liberen sustancias que puedan desencadenar migrañas. Estos fármacos son más eficaces cuando se toman al primer indicio de migraña. Se administran por vía oral, mediante inhalación nasal o inyectados bajo la piel (de forma subcutánea).

  • Los ditanes son una nueva clase de fármacos que pueden abortar las cefaleas. Actúan como los triptanes, pero pueden presentar menos efectos secundarios que afecten al corazón (como alteraciones en la presión arterial o en la frecuencia cardíaca). El lasmiditán, tomado por vía oral, es actualmente el único ditán en uso. No se debe tomar más de una dosis de lasmiditán en 24 horas.

  • Los gepantes son otra nueva clase de medicamentos que pueden abortar las cefaleas. Los gepantes bloquean una proteína de la sangre que desencadena la migraña. Estos fármacos (rimegepant y ubrogepant) se toman por vía oral.

  • Los anticuerpos monoclonales bloquean la acción de una sustancia que puede desencadenar migrañas. Estos fármacos (erenumab, fremanezumab y galcanezumab) se administran mediante inyección y pueden utilizarse para abortar las migrañas.

  • La dihidroergotamina se administra por vía intravenosa, por vía subcutánea y en aerosol nasal, para detener migrañas intensas y persistentes. Generalmente se administra junto con un fármaco que se usa para aliviar las náuseas (antiemético), como la proclorperazina, administrado por vía intravenosa.

  • Se pueden utilizar ciertos fármacos antieméticos (tales como la proclorperazina o metoclopramida) para aliviar migrañas de leves a moderadas. La proclorperazina, tomada por vía oral o administrada en forma de supositorio, también puede usarse para evitar las migrañas en caso de intolerancia a los triptanes o a la dihidroergotamina.

Como los triptanes estrechan los vasos sanguíneos (vasoconstricción), no se recomiendan en personas con angina, arteriopatía coronaria o hipertensión no controlada. Las personas mayores o con factores de riesgo de arteriopatía coronaria que necesiten tomar estos fármacos deberán ser objeto de un control estricto. Sin embargo, las personas con uno de estos trastornos pueden tomar lasmiditán, rimegepant o ubrogepant.

La onabotulinumtoxinA (que se inyecta en el cuero cabelludo, la frente y el cuello) o los anticuerpos monoclonales pueden utilizarse para tratar las migrañas crónicas.

Si las migrañas suelen acompañarse de náuseas, tomarse un antiemético con un triptán al inicio de los síntomas puede ser eficaz. Los antieméticos (como la proclorperazina o la metoclopramida), tomados solos, también detienen la progresión de las migrañas leves o moderadas.

Cuando las migrañas son graves, la administración de líquidos por vía intravenosa pueden ayudar a aliviar la cefalea y el malestar, especialmente si el paciente está deshidratado a causa de los vómitos.

En las migrañas entre leves y moderadamente graves, los analgésicos pueden ayudar a controlar el dolor. A menudo se recurre a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o al paracetamol (acetaminofeno). Se toman según sea necesario durante la migraña, asociados a un triptán o en su lugar. Para las migrañas ocasionales leves pueden ser eficaces los analgésicos que contienen cafeína, un opiáceo o butalbital (un barbitúrico). No obstante, el abuso de analgésicos, de triptanes o de cafeína (en bebidas estimulantes o en preparados analgésicos) puede provocar migrañas más intensas. Estas cefaleas, llamadas cefaleas por abuso de medicamentos, se producen cuando dichos medicamentos se toman más de 15 días al mes durante más de 3 meses.

La supresión o la reducción de una dosis del fármaco empleado para prevenir la migraña, o la toma tardía, pueden desencadenar o empeorar la migraña.

Cuando otros tratamientos no son eficaces en las migrañas graves, se pueden usar analgésicos opiáceos como último recurso.

Tabla
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Algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la migraña

Tipo

Ejemplos

Algunos efectos secundarios

Prevención

Divalproato

Valproato

Caída del cabello, estómago revuelto, disfunción hepática, tendencia al sangrado, temblores y aumento de peso

No utilizado en mujeres embarazadas con migrañas

Topiramato

Pérdida de peso, confusión y depresión

Atenolol

Metoprolol

Nadolol

propranolol

Timolol

Espasmo de las vías respiratorias (broncoespasmo), frecuencia cardíaca anormalmente baja (bradicardia), cansancio, insomnio, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y disfunción sexual

Cambios en los niveles de azúcar en sangre (lo que posiblemente dificulte al médico saber cuando el nivel de azúcar en sangre es demasiado bajo en personas con diabetes)

Con algunos betabloqueantes, efectos desfavorables sobre la concentración de lípidos

Toxina botulínica (utilizada para bloquear la actividad del nervio)

OnabotulinumtoxinA

Dolor y rigidez de cuello

Debilidad de los músculos de la cara y, a veces del cuello

Verapamilo

Mareo, hipotensión arterial y debilidad

Estreñimiento

Ditanes

Lasmiditán

Mareos y somnolencia

Gepantes

Rimegepant

Ubrogepante

Mínimos

Anticuerpos monoclonales

Erenumab

Fremanezumab

Galcanezumab

Dolor y prurito en el lugar de la inyección y estreñimiento

Con muy poca frecuencia, reacciones alérgicas

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina

Somnolencia, aumento de peso, aumento de la frecuencia cardíaca, sequedad de boca, confusión y estreñimiento

Tratamiento de migrañas graves

Antieméticos (utilizados para controlar las náuseas)

Metoclopramida

Proclorperazina

Hipotensión arterial, somnolencia, movimientos involuntarios y espasmos musculares

Derivados del ergot (cornezuelo)

Dihidroergotamina

Cefalea por abuso de fármacos (cefalea por rebote) si éstos se toman con demasiada frecuencia

Náuseas, vómitos y calambres musculares menores

Raras veces dolor torácico debido a un inadecuado aporte de sangre al músculo cardíaco (angina de pecho)

Los triptanes (agonistas de la 5-hidroxitriptamina [5-HT] o de la serotonina)

Almotriptán

Eletriptán

Frovatriptán

Naratriptán

Rizatriptán

Sumatriptán

Zolmitriptán

Cefalea por consumo excesivo de medicamentos si se toman con demasiada frecuencia

Rubor, hormigueo, mareo, somnolencia, náuseas, y sensación de opresión o dolor en la garganta o en el pecho

Codeína

Meperidina

Oxicodona

Cefalea por consumo excesivo de medicamentos si se toman con demasiada frecuencia

Disminución del ritmo respiratorio, estreñimiento, retención de orina, somnolencia y náuseas

Tratamiento de las migrañas leves y moderadas

Analgésicos

Paracetamol (acetaminofeno)

Cefalea por abuso de fármacos si éstos se toman con demasiada frecuencia

En ocasiones exantema (erupción)

Fármacos antieméticos

Metoclopramida

Proclorperazina

Hipotensión arterial, somnolencia, movimientos involuntarios y espasmos musculares

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

Ibuprofeno

Indometacina

Ketorolaco

Naproxeno

Cefalea por consumo excesivo de medicamentos si se toman con demasiada frecuencia

Gastritis (inflamación del estómago) y úlceras pépticas

Con la indometacina, empeoramiento de la depresión, convulsiones y temblores, acompañados de disminución de la movilidad y rigidez muscular, y en las personas mayores mareos y confusión

Si se produce un abuso de ketorolac, posiblemente alteración de la función renal

*Los opiáceos deben utilizarse como último recurso cuando las migrañas son graves y otras medidas son ineficaces.

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