Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos

La compresión torácica debe iniciarse de inmediato tras reconocer el paro cardíacointerrupciones mínimas hasta que esté disponible la desfibrilación. En un paciente inconciente que sufrió un colapso no presenciado, el reanimador entrenado debe comenzar de inmediato con las compresiones cardíacas externas (tórax cerrado) seguida de respiraciones de rescate. Las compresiones torácicas no deben interrumpirse durante > 10 segundos en cualquier momento (p. ej., para intubación, desfibrilación, análisis del ritmo, colocación de catéter IV central o transporte). Un ciclo de compresión consiste en 50% de compresión y 50% de relajación; durante la fase de relajación, es importante permitir que el tórax recupere por completo su volumen original. La interpretación del ritmo y la desfibrilación (si corresponde) se realizan tan pronto como esté disponible un desfibrilador.

La profundidad de las compresiones torácicas recomendada para adultos oscila entre 5 y 6 cm. En forma ideal, la compresión cardíaca externa produce un pulso palpable por cada compresion, aunque el gasto cardíaco es sólo de 20 a 30% del normal. Sin embargo, la palpación del pulso durante la compresión torácica es difícil, incluso para médicos experimentados, y a menudo esto no es confiable. La monitorización cuantitativa de la concentración de dióxido de carbono al final de la espiración brinda una mejor estimación del gasto cardíaco durante les compresiones torácicas; los pacientes con perfusión inadecuada tienen poco retorno venoso hacia los pulmones y, por lo tanto, una baja concentración de dióxido de carbono al final de la espiración (al igual que aquellos con hiperventilación). Si bien hay evidencia limitada que apoya números específicos en la monitorización fisiológica, en general se acepta que un nivel de dióxido de carbono de corriente final de 10 a 20 mm Hg se asocia con reanimación cardiopulmonar adecuada. Un aumento súbito y significativo en el nivel de dióxido de carbono de corriente final, en general hasta un valor superior a 30 mm Hg, o un pulso palpable durante la pausa en las compresiones, indica la restauración de la circulación espontánea.

Existen dispositivos de compresión torácica mecánica; estos son tan eficaces como la compresión manual correctamente realizada y pueden reducir al mínimo los efectos generados por errores y fatiga. Pueden ser particularmente útiles en algunas circunstancias, como durante el transporte del paciente o en el laboratorio de cateterismo cardíaco.

La compresión cardíaca a tórax abierto puede ser efectiva, pero solo se utiliza en pacientes que han sufrido una lesión torácica penetrante, o inmediatamente después de una cirugía cardíaca (es decir, dentro de las 48 h), en casos de taponamiento cardíaco y especialmente luego de un paro cardíaco en el quirófano, cuando el tórax ya está abierto. Una toracotomía Toracotomía La toracotomía es la apertura quirúrgica del tórax. Se realiza para evaluar y tratar los problemas pulmonares cuando los procedimientos no invasivos no permiten llegar a un diagnóstico o es... obtenga más información requiere entrenamiento y experiencia y sólo debe realizarse en este contexto.

Una complicación frecuente es la regurgitación seguida de aspiración del contenido gástrico, que causa un riesgo vital neumonía aspirativa Neumonitis y neumonía aspirativa La neumonitis y la neumonía aspirativa son causadas por la inhalación de sustancias tóxicas y/o irritantes, más comúnmente grandes volúmenes de secreciones de las vías aéreas superiores o contenido... obtenga más información en pacientes reanimados.

La separación costocondral y las fracturas costales a menudo son inevitables, dado que debe comprimirse el tórax para lograr un buen flujo sanguíneo. En niños, las fracturas son inusuales debido a la flexibilidad de la pared torácica. Raras veces se ha informado embolias de médula ósea a los pulmones luego de una compresión cardíaca externa, aunque no hay evidencia de que esto contribuya con la mortalidad. Las lesiones pulmonares son raras, pero puede producirse un neumotórax Neumotórax (traumático) El neumotórax traumático es la presencia de aire en el espacio pleural resultante del traumatismo que causa colapso pulmonar parcial o completo. Los síntomas incluyen dolor en el pecho de la... obtenga más información luego de una fractura costal penetrante. Debe considerarse un neumotórax a tensión en un paciente en el que se recuperó la circulación espontánea después de una reanimación cardiopulmonar prolongada, y luego surgen dificultades para la ventilación, o hipoxia y paro cardíaco. Es poco probable una lesión miocárdica grave por compresión, con la posible excepción de una lesión a un aneurisma ventricular preexistente. El temor a estas lesiones no debe desalentar la realización de una reanimación cardiopulmonar.

La laceración hepática es una complicación rara pero potencialmente grave (a veces fatal) y se debe a la compresión del abdomen por debajo del esternón. La rotura del estómago (en especial si está distendido con aire) también es una complicación rara. La rotura tardía del bazo es infrecuente.

El principal fármaco de primera línea utilizado en el paro cardíaco es

Se debe administrar epinefrina en dosis de 1 mg IV/IO tan pronto como sea posible a los pacientes con ritmo inicial no tratable con choques eléctricos, que se puede repetir cada 3 a 5 minutos. Debe administrarse en etapas tempranas en ritmos cardíacos que no revierten con choque eléctrico, porque la evidencia reciente sugiere que la supervivencia aumenta cuando se administra en los primeros 5 minutos de reanimación, o durante una taquicardia ventricular Taquicardia ventricular (TV) La taquicardia ventricular es el hallazgo de ≥ 3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia ≥ 120 latidos/minuto. Los síntomas dependen de la duración y abarcan desde ninguno hasta... obtenga más información (TV) o una fibrilación ventricular Fibrilación ventricular (FV) La fibrilación ventricular causa un temblor no coordinado de los ventrículos sin contracciones útiles. La fibrilación ventricular conduce al desarrollo inmediato de síncope y muerte en pocos... obtenga más información (FV) refractaria a dos choques. Tiene efectos alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos combinados. Los efectos alfa-adrenérgicos pueden aumentar la presión diastólica coronaria, lo que aumenta la perfusión subendocárdica durante las compresiones torácicas. La adrenalina aumenta también la probabilidad de éxito de la desfibrilación. Sin embargo, los efectos beta-adrenérgicos pueden ser perjudiciales pues aumentan las demanas de oxígeno (en especial del corazón) y producen vasodilatación. No se recomienda la inyección intracardíaca de adrenalina pues, además de interrumpir la compresión precordial, puede provocar un neumotórax, la laceración de una arteria coronaria y un taponamiento cardíaco.

Se puede administrar amiodarona en dosis de 300 mg una vez si un tercer intento de desfibrilación no tiene éxito después de la epinefrina, seguido de 1 dosis de 150 mg. Esto también puede ser útil si hay recurrencia de TV o FV después de una desfibrilación exitosa; puede administrase una dosis menor en 10 min seguida de una infusión continua. No está comprobado que esto mejore la supervivencia después del alta hospitalaria. La lidocaína es una alternativa antiarrítmica a la amiodarona, con una dosis inicial de 1 a 1,5 mg/kg, seguida de una segunda dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg.

Una dosis única de 40 unidades de vasopresina, que tiene una duración de actividad de 40 min, puede ser una alternativa a la adrenalina (solo en adultos). Sin embargo, no es más eficaz que la epinefrina y, por lo tanto, ya no se recomienda como fármaco de primera línea en las guías de la American Heart Association. Sin embargo, en el caso poco probable de una falta de adrenalina durante la reanimación cardiopulmonar, puede sustituirse por vasopresina.

Se pueden utilizar varios fármacos adicionales en casos especiales.

El sulfato de atropina es un fármaco vagolítico que aumenta la frecuencia cardíaca y la conducción a través del nodo auriculoventricular. Se administra en caso de bradiarritmias sintomáticas y bloqueo del nodo auriculoventricular de alto grado. Ya no se recomienda para asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

Se recomienda aplicar cloruro de calcio en pacientes con hiperpotasemia Hiperpotasemia La hiperpotasemia es una concentración sérica de potasio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), en forma habitual generada por una disminución de la excreción renal de potasio o un movimiento anormal... obtenga más información , hipermagnesemia Hipermagnesemia La hipermagnesemia es la concentración sérica de magnesio > 2,6 mg/dL (> 1,05 mmol/L). Su causa principal es la insuficiencia renal. Los síntomas abarcan hipotensión arterial, depresión... obtenga más información , hipocalcemia Hipocalcemia La hipocalcemia es la concentración sérica total de calcio < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L) en presencia de concentraciones plasmáticas normales de proteínas o de una concentración sérica de... obtenga más información o que presenten toxicidad por antagonistas de los canales de calcio. En otros pacientes, como el calcio intracelular ya está más alto que lo normal, puede ser perjudicial administrar más calcio. Debido a que el paro cardíaco en pacientes con diálisis renal suele ser consecuencia de una hiperpotasemia, o acompañarse de ella, estos pacientes pueden beneficiarse con un ensayo de calcio si no es posible determinar el nivel de potasio en el sitio donde se encuentra el enfermo. Debe tenerse precaución porque el calcio exacerba la toxicidad de la digital y puede producir un paro cardíaco.

En la actualidad se recomienda lidocaína como alternativa a la amiodarona para la fibrilación ventricular o la TV que no responde a la desfibrilación y a la terapia inicial con vasopresores con epinefrina. También se puede considerar después de la RCE debido a FV o TV (en adultos) para prevenir la recurrencia de la FV o la TV.

En estudios clínicos aleatorizados, no se ha demostrado que el sulfato de magnesio mejore los resultados. Sin embargo, puede ser útil en pacientes con taquicardia ventricular helicoidal o en entorchado (torsades de pointes Taquicardia ventricular torsades de pointes La taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsades de pointes) es una forma específica de taquicardia ventricular polimorfa que se presenta en pacientes con intervalo QT largo. Se... obtenga más información ) o deficiencia de magnesio conocida o sospechada (es decir, pacientes alcohólicos, pacientes con diarrea prolongada).

La procainamida es un fármaco de segunda línea para el tratamiento de la FV o la TV refractarias. Sin embargo, la procainamida no se recomienda para el paro cardíaco sin pulso en niños y ya no es recomendada por las guías de la American Heart Association para el tratamiento de las arritmias ventriculares posteriores al paro cardíaco. Sin embargo, el European Resuscitation Council la incluye como alternativa a la amiodarona en el tratamiento de la taquicardia ventricular con pulso tanto en adultos como en pediatría según las guías de 2021, ya que algunos estudios han demostrado una asociación con menos eventos adversos importantes en comparación con la amiodarona.

La fenitoína puede utilizarse rara vez para el tratamiento de la TV, pero sólo cuando ésta se debe a toxicidad por digital y es refractaria a otros fármacos. Se administra una dosis de 50 a 100 mg/min cada 5 min hasta que mejore el ritmo o hasta que se alcance una dosis total de 20 mg/kg.

Ya no se recomienda el bicarbonato de sodio, a menos que el paro cardíaco sea causado por hiperpotasemia, acidosis metabólica grave o sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Puede considerarse el uso de bicarbonato de sodio si el paro cardíaco es prolongado (> 10 min); se administra sólo si hay buena ventilación. Cuando se utiliza bicarbonato de sodio, debe controlarse la concentración sérica de bicarbonato o el déficit de bases antes de la infusión y después de cada dosis de 50 mEq (1 a 2 mEq/kg en niños).

Cuando esté indicado, la angiografía coronaria debe realizarse de forma urgente (en lugar de más tarde durante el curso de la internación) de modo que si se necesita una intervención coronaria percutánea (ICP), se realiza lo antes posible. La decisión de hacer cateterismo cardíaco Cateterismo cardíaco El cateterismo cardíaco consiste en la introducción de un catéter a través de arterias o venas periféricas hasta alcanzar las cámaras cardíacas, la arteria pulmonar y las arterias y venas coronarias... obtenga más información después de la reanimación de un paro cardíaco debe ser individualizada, en base al ECG, el criterio clínico del cardiólogo intervencionista y el pronóstico del paciente. Sin embargo, las pautas sugieren hacer una angiografía de emergencia para pacientes adultos en quienes se sospecha una causa cardíaca y que tienen

Algunos investigadores abogan por el uso liberal del cateterismo cardíaco después de la recuperación de la circulación espontánea, y realizan el procedimiento en la mayoría de los pacientes a menos que se tengan pocas dudas de que lo más probable es que la etiología no sea cardíaca (p. ej., ahogamiento) o existan contraindicaciones (p. ej., hemorragia intracraneal).

Solo alrededor del 10% de todos los supervivientes de un paro cardíaco tienen una buena función del sistema nervioso central (puntaje de categoría de rendimiento cerebral [CPC] 1 o 2, véase tabla Escala de funcionamiento cerebral Escala de funcionamiento cerebral (adulto)* ) al alta hospitalaria. Una puntuación de CPC de 1 indica buen rendimiento cerebral (el paciente está consciente, alerta, capaz de trabajar, pero puede tener un déficit neurológico o psicológico leve). Una puntuación de CPC de 2 indica un rendimiento cerebral moderado (el paciente está consciente, es capaz de realizar actividades de la vida cotidiana y trabajar en un entorno simple). La lesión cerebral hipóxica es el resultado del daño isquémico y de edema cerebral (véase fisiopatología del paro cardíaco Fisiopatología El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea. El paro cardíaco interrumpe el flujo sanguíneo a los órganos vitales, privándolos... obtenga más información ). Cuarenta y ocho a 48 a 72 h después de la reanimación se debe determinar la extensión del daño o la recuperación.

El mantenimiento de la oxigenación y la presión de perfusión cerebral (evitando la hiperventilación, la hiperoxia, la hipoxia y la hipotensión) puede reducir las complicaciones cerebrales. La hipoglucemia o la hiperglucemia pueden dañar el cerebro tras la isquemia, y deben tratarse.

En los adultos, el manejo de la temperatura deseada (mantenimiento de la temperatura corporal entre 32 y 36º C) se recomienda en pacientes que permanecen sin respuesta después de restaurada la circulación espontánea (1 Referencias del tratamiento posreanimación La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información , 2). El enfriamiento se inicia en cuando se restaura la circulación espontánea. Las técnicas para inducir y mantener la hipotermia pueden ser externas o invasivas. Los métodos de enfriamiento externos son fáciles de aplicar y van desde el uso de bolsas de hielo externas a diversos dispositivos de refrigeración externos que circulan grandes volúmenes de agua enfriada sobre la piel. Para refrigeración interna, se puede hacer infusión rápida de líquidos refrigerados IV (4° C) para bajar la temperatura del cuerpo, pero este método puede ser problemático en los pacientes que no pueden tolerar un volumen de líquido adicional. También existen dispositivos de intercambio de calor externos que circulan solución fisiológica enfriada a un catéter IV de intercambio de calor utilizando un diseño de bucle cerrado en el que la solución fisiológica enfriada circula a través del catéter y de vuelta al dispositivo, y no dentro del paciente. Otro método invasivo para la refrigeración utiliza un dispositivo extracorpóreo que enfría la sangre externamente y luego la devuelve a la circulación central. Independientemente del método elegido, el objetivo es enfriar rápidamente al paciente y mantener la temperatura del cuerpo entre 32 y 36° C durante 24 horas después del restablecimiento de la circulación espontánea. Actualmente, no hay evidencia de que alguna temperatura específica dentro de este rango sea superior, pero es imperativo evitar la hipertermia.

Hay varios tratamientos farmacológicos, incluyendo eliminadores de radicales libres, antioxidantes, inhibidores de glutamato y bloqueantes de los canales de calcio que tienen beneficios teóricos; muchos de ellos han demostrado ser útiles en modelos animales, pero no han demostrado ser efectivos en ensayos en humanos.

Las recomendaciones actuales son mantener una tensión arterial media (TAM) > 65 mm Hg y una tensión arterial sistólica > 90 mm Hg. En aquellos con hipertensión conocida, es razonable lograr una presión sistólica 30 mmHg menor que el valor antes del paro. La tensión arterial media debe medirse con un catéter intraarterial. Ya no se usan catéteres en la arteria pulmonar guiado por flujo para monitorizar los valores hemodinámicos.

El mantenimiento de la tensión arterial incluye

Los pacientes con tensión arterial media baja y presión venosa central baja deben recibir líquidos por vía IV mediante infusión de solución fisiológica al 0,9% en incrementos de 250 mL.

Si bien no se ha comprobado que el uso de fármacos inotrópicos y vasopresores mejore la supervivencia a largo plazo, en ancianos con una tensión arterial media moderada (70 a 80 mmHg) y una presión venosa central normal o elevada puede administrarse un inotrópico (p. ej., dobutamina 2 a 5 mcg/kg/min). La amrinona o la milrinona son alternativas que rara vez se utilizan (véase tabla Fármacos para la reanimación Farmacos para reanimación* ).

Si este tratamiento es inefectivo, puede considerarse el uso de dopamina, que es inotrópico y vasoconstrictor. Una alternativa es la adrenalina y los vasoconstrictores periféricos noradrenalina y fenilefrina (véase tabla Farmacos para reanimación Farmacos para reanimación* ). Sin embargo, los fármacos vasoactivos deben utilizarse en la mínima dosis necesaria para alcanzar una tensión arterial media baja-normal, pues pueden aumentar la resistencia vascular y disminuir la perfusión a los órganos, en especial en el lecho mesentérico. Estos también aumentan la carga de trabajo del corazón en un momento en que su capacidad está reducida debido a la disfunción miocárdica luego de la reanimación.

Si la tensión arterial media se mantiene < 70 mmHg en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, debe considerarse un balón de contrapulsación intraaórtico. Los pacientes con tensión arterial media normal y presión venosa central elevada pueden mejorar con tratamiento inotrópico o con reducción de la poscarga con nitroprusiato o nitroglicerina.

Un balón de contrapulsación intraaórtico puede ayudar en casos de bajo gasto cardíaco por falla de bomba ventricular izquierda refractaria a fármacos. Se introduce un catéter balón a través de la arteria femoral, por vía percutánea o mediante arteriotomía, en forma retrógrada hacia la aorta torácica distal a la arteria subclavia izquierda. El balón se infla durante la diástole, aumentando la perfusión en las arterias coronarias, y se desinfla durante la sístole, disminuyendo la poscarga. Ésta es una medida temporaria cuando la causa del shock puede corregirse con cirugía o intervención percutánea (p. ej., infarto agudo de miocardio con obstrucción de una arteria coronaria principal, insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular).

Si bien la fibrilación ventricular Fibrilación ventricular (FV) La fibrilación ventricular causa un temblor no coordinado de los ventrículos sin contracciones útiles. La fibrilación ventricular conduce al desarrollo inmediato de síncope y muerte en pocos... obtenga más información (FV) o la taquicardia ventricular Taquicardia ventricular (TV) La taquicardia ventricular es el hallazgo de ≥ 3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia ≥ 120 latidos/minuto. Los síntomas dependen de la duración y abarcan desde ninguno hasta... obtenga más información (TV) pueden reaparecer después de la reanimación, el uso preventivo de fármacos antiarrítmicos no mejora la supervivencia y no está indicado de forma rutinaria. Sin embargo, en pacientes que presentan estos ritmos, puede tratarse con procainamida, lidocaína (véase Otros fármacos Otros fármacos La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información ) o amiodarona (véase Fármacos de primera línea Fármacos de primera elección La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información ).

Se producen con frecuencia taquicardias supraventriculares rápidas posreanimación por las altas concentraciones de catecolaminas beta-adrenérgicas (endógenas y exógenas) durante el paro cardíaco y la reanimación. Estos ritmos deben tratarse si son extremos, prolongados o se asocian con hipotensión o signos de isquemia coronaria. Se aplica una infusión IV de esmolol; se comienza con 50 mcg/kg/min.

Los pacientes que sufrieron un paro causado por FV o TV no asociadas con infarto agudo de miocardio son candidatos para la colocación de un cardioversor-desfibrilador implantable. Los cardioversores-desfibriladores implantables actuales se colocan de manera similar a un marcapasos y tienen electrodos intracardíacos y a veces electrodos subcutáneos. Pueden detectar las arritmias y producir una cardioversión o un pulso de marcapasos según necesidad.