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COVID-19

Enfermedad por coronavirus 2019; COVID

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido oct. 2021
Información: para pacientes
Recursos de temas

COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2.

Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China, y desde entonces la infección se ha extendido ampliamente en todo el mundo. Para obtener información actualizada sobre el número de casos y muertes, véase Centers for Disease Control and Prevention: COVID Data Tracker (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: seguimiento de datos de la COVID Centers for Disease Control and Prevention: COVID Data Tracker) y World Health Organization's Novel Coronavirus (COVID-2019) situation reports (Informes de situación de la Organización Mundial de la Salud sobre el nuevo coronavirus [COVID-2019] World Health Organization's Novel Coronavirus (COVID-2019) situation reports).

Transmisión de COVID-19

El virus SARS-CoV-2 se transmite mediante el contacto estrecho entre personas, principalmente a través de las gotitas respiratorias que se producen cuando una persona infectada tose, estornuda, canta, practica ejercicio o habla. La propagación se produce a través de gotas respiratorias de gran tamaño que pueden recorrer distancias cortas y aterrizar directamente en las superficies mucosas o a través de pequeños aerosoles de partículas respiratorias que pueden permanecer en el aire durante varias horas y recorrer distancias más largas (> 6 pies [1,8 metros]) antes de ser inhaladas. La transmisión del virus también podría ocurrir a través del contacto con una superficie contaminada por gotitas respiratorias. Se sabe que los pacientes asintomáticos y los presintomáticos, así como los sintomáticos, pueden transmitir el virus, lo que dificulta el control de un brote.

Una persona es más contagiosa durante los días previos y posteriores a la aparición de los síntomas, momento en el cual la carga viral en las secreciones respiratorias es mayor. El virus SARS-CoV-2 se transmite fácilmente entre las personas. El riesgo de transmisión está directamente relacionado con la cantidad de virus a la que está expuesta una persona. En general, cuanto más estrecha y prolongada es la interacción con una persona infectada, mayor es el riesgo de transmisión del virus. Factores como la distancia a una persona infectada, la duración del intervalo de tiempo en presencia de una persona infectada, el volumen de aire y la dirección y la velocidad del flujo de aire pueden contribuir a este riesgo. La variante delta del virus SARS-CoV-2 se transmite más fácilmente que las variantes anteriores (véase CDC: Delta Variant: What We Know About the Science [Centros para el Control y la prevención de Enfermedades, CDC: variante delta: De qué conocimiento científico disponemos]).

Los eventos o las situaciones de supertransmisión desempeñaron un papel extraordinario a la hora de impulsar el brote de SARS de 2003 y también pueden desempeñar un papel principal en el brote actual de COVID-19. Las situaciones de supertransmisión son aquellas en las que un pequeño número de casos contribuye en gran proporción a la transmisión de la enfermedad. Esto último se debe probablemente a una combinación de factores biológicos, ambientales y de comportamiento.

Las situaciones con alto riesgo de transmisión incluyen centros de congregación de personas (p. ej. residencias geriátricas, centros de atención a largo plazo, prisiones, barcos) así como ambientes abarrotados y poco ventilados, como servicios religiosos realizados en lugares cerrados, gimnasios, bares, clubes nocturnos, restaurantes sin terraza e instalaciones de envasado de carne. Estas situaciones implican una alta densidad de población y, a menudo, dificultades para mantener las precauciones de seguridad. Los residentes de las residencias geriátricas también están en alto riesgo de enfermedad grave debido a la edad y los trastornos médicos subyacentes.

Cuarentena y aislamiento

Se están aplicando medidas de cuarentena y aislamiento en un intento por limitar la propagación local, regional y global de este brote. Véase también el debate de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) sobre Contact Tracing for COVID-19 (Rastreo de contactos para la COVID-19), que incluye recomendaciones de cuarentena y aislamiento.

Un contacto cercano es una persona que

  • Permaneció a menos de 6 pies (1,8 metros) de distancia de una persona infectada durante un total de 15 minutos o más contabilizados durante un período total de 24 horas contado a partir de las 48 horas previas al inicio de los síntomas o previas a la obtención de un resultado positivo en una prueba de detección (si la persona es asintomática)

Otras situaciones que podrían tenerse en cuenta al considerar si una persona es un contacto cercano incluyen el hecho de haber tenido contacto físico directo con la persona enferma (p. ej. si la abrazó o la besó o si compartió utensilios para comer o beber) o si la persona infectada era propensa a generar una cantidad importante de aerosoles respiratorios significativos (p. ej. si estuvo estornudando, tosiendo, cantando o gritando). Los CDC recomiendan no tener en cuenta si la persona de contacto estaba usando mascarilla.

La cuarentena está destinada a separar y restringir el movimiento de los contactos cercanos que estuvieron expuestos a una persona contagiosa para ver si se enferman. La duración recomendada se basa en el período de incubación del patógeno, que es hasta de 14 días para el virus SARS-CoV-2. (Véase también CDC: When to Quarantine [CDC: cuándo establecer una cuarentena].) Las siguientes personas deben permanecer en cuarentena durante 14 días después de su última exposición:

  • Contactos cercanos asintomáticos con resultado negativo de la prueba de detección

  • Contactos cercanos asintomáticos que no han sido sometidos a una prueba de detección (excepto las personas que han sufrido COVID-19 en los últimos 3 meses)

Las personas que han sido vacunadas por completo contra la enfermedad y que no muestran síntomas no necesitan ponerse en cuarentena después de un contacto estrecho con alguien que haya sufrido la COVID-19. Sin embargo, las personas completamente vacunadas deben someterse a pruebas de 3 a 5 días después de su exposición (aunque no presenten síntomas) y usar una mascarilla en público en interiores durante 14 días después de la exposición o hasta que el resultado de la prueba sea negativo.

El aislamiento está destinado a separar a las personas que son contagiosas de las que son susceptibles a contraer la enfermedad. La duración recomendada se basa en los síntomas del paciente, así como en los datos sobre el curso temporal de la recuperación del virus SARS-CoV-2 cultivable procedente de la secreción respiratoria superior. (Véase también CDC: Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19.) Deben aislarse las personas siguientes:

  • Personas con síntomas de COVID-19 que no han sido sometidas a pruebas de detección

  • Cualquier persona con resultado positivo para la prueba de detección del SARS-CoV-2 (ya sea sintomática o asintomática)

El aislamiento y las precauciones para los pacientes que presentaron síntomas entre leves y moderados pueden suspenderse en la mayoría de los casos 10 días después del inicio de los síntomas, siempre que los pacientes hayan permanecido afebriles durante ≥ 24 horas sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y los demás síntomas hayan mejorado significativamente. Los pacientes asintomáticos pueden interrumpir el aislamiento 10 días después de la fecha de su primera prueba diagnóstica positiva contra SARS-CoV-2.

El cumplimiento estricto de estas medidas ha dado resultados satisfactorios en el control de la propagación de la infección en áreas seleccionadas.

Signos y síntomas del COVID-19

Las personas con COVID-19 pueden tener pocos síntomas o ninguno, aunque algunas enferman gravemente y mueren. Los síntomas pueden incluir

  • Fiebre

  • Tos

  • Falta de aliento o dificultad respiratoria (disnea)

  • Escalofríos o temblores repetidos con escalofríos

  • Cansancio

  • Dolor muscular

  • Cefalea

  • Odinofagia

  • Nueva pérdida del olfato o del gusto

  • Congestión o secreción nasal

  • Náuseas o vómitos

  • Diarrea

El período de incubación (es decir, desde la exposición hasta el inicio de los síntomas) va de 2 a 14 días, con un promedio de 4 a 5 días. La mayoría de las personas infectadas (probablemente el 80%) no presentarán síntomas o bien sufrirán enfermedad leve. El riesgo de enfermedad grave y muerte en los casos de COVID-19 aumenta con la edad, en las personas fumadoras y en las personas con otros trastornos médicos graves, como cáncer, enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática, diabetes, enfermedades inmunocomprometidas, anemia de células falciformes (anemia drepanocítica) u obesidad grave (véase Symptoms of COVID-19 [Síntomas de la COVID-19] y Different Groups of People at Increased Risk for Severe Illness [Distintos grupos de personas con riesgo aumentado de sufrir enfermedad grave] de los CDC [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades]). El riesgo de enfermedad grave y muerte disminuye en las personas que están vacunadas contra la COVID-19. La enfermedad grave se caracteriza por disnea, hipoxia y compromiso pulmonar extenso en las imágenes. Este cuadro puede derivar en insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, choque, fallo multiorgánico y muerte.

Se ha observado un síndrome inflamatorio postinfeccioso muy poco frecuente denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) como una complicación muy poco frecuente de la infección por SARS-CoV-2. Tiene características similares a la enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kawasaki La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que a veces compromete las arterias coronarias y tiende a afectar a lactantes y niños de 1 a 8 años de edad. Se caracteriza por fiebre prolongada... obtenga más información Enfermedad de Kawasaki o al síndrome de choque tóxico Síndrome de shock tóxico (TSS) El síndrome de shock tóxico está causado por exotoxinas de estafilococos o de estreptococos. Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones... obtenga más información Síndrome de shock tóxico (TSS) . Los niños con MIS-C suelen presentar fiebre, taquicardia y síntomas gastrointestinales con signos de inflamación sistémica. Los casos que cumplen los criterios siguientes deben comunicarse a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) como sospecha de MIS-C: personas < 21 años con fiebre > 24 horas, pruebas de laboratorio de inflamación, signos de ≥ 2 órganos afectados y asociación con infección por SARS-CoV-2 (1 Referencias de los signos y los síntomas COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ) a partir de pruebas de laboratorio o de estudio epidemiológico. También se ha informado de un síndrome inflamatorio multisistémico similar en adultos jóvenes y de mediana edad (MIS-A) (2 Referencias de los signos y los síntomas COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ).

Dermatologic manifestations may be associated with COVID-19 (vease CDC: Interim Clinical Guidance/Dermatologic Manifestations).

Resolución de los síntomas

En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resuelven en una semana aproximadamente. Sin embargo, algunos pacientes se deterioran clínicamente al cabo de una semana, evolucionando a enfermedad grave que incluye SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda) Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda es una hipoxemia arterial grave refractaria al tratamiento con suplemento de oxígeno. Es causada por el cortocircuito intrapulmonar de la sangre... obtenga más información Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) . Incluso los pacientes con enfermedad leve (alrededor de un tercio en un determinado estudio) pueden presentar síntomas persistentes, como disnea, tos y malestar general, que pueden durar semanas o incluso meses. La enfermedad más prolongada parece ser más común en los pacientes con enfermedad grave. Las pruebas de PCR viral en pacientes pueden permanecer positivas durante al menos 3 meses, con independencia de los síntomas. Sin embargo, incluso los pacientes con síntomas persistentes por lo general no se consideran infecciosos, ya que rara vez e incluso en ningún caso es posible cultivar el virus en las vías respiratorias superiores de los pacientes una vez transcurridos 10 días de la enfermedad.

Aunque en general se cree que la infección por coronavirus confiere cierto grado de inmunidad a la reinfección, la duración y la eficacia de la inmunidad después de sufrir COVID-19 siguen siendo desconocidas. Los investigadores han demostrado la presencia de anticuerpos neutralizantes en la mayoría de los pacientes después de la infección por SARS-CoV-2. Estos títulos de anticuerpos parecen disminuir con el tiempo; la importancia clínica de esto último es incierta. Sin embargo, recientemente se ha informado sobre un número muy pequeño de casos en los que se identificó una cepa genéticamente diferente de SARS-CoV-2 en pacientes recuperados que manifestaron síntomas recurrentes de COVID-19 (o algunos que eran asintomáticos). El hecho de que se haya detectado una cepa genéticamente diferente sugiere de forma inequívoca que estos pocos casos representan reinfección y no reactivación de la enfermedad. Esto último es más probable que ocurra > 3 meses después de la infección inicial, pero puede considerarse si los síntomas recurren apenas 45 días después de la infección inicial (véase CDC: Investigative Criteria for Suspected SARS-CoV-2 Reinfection [CDC: criterios de investigación para la sospecha de reinfección por SARS-CoV-2 CDC: Investigative Criteria for Suspected SARS-CoV-2 Reinfection]).

Referencias de los signos y los síntomas

  • 1. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, et al: Síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes en los EE. UU. N Engl J Med 383 (4): 334-346, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2021680

  • 2. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

Diagnóstico del COVID-19

  • Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) y otras pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) de las secreciones respiratorias inferiores y del suero

  • Prueba de antígenos de las secreciones respiratorias inferiores y del suero

Las personas con signos o síntomas de COVID-19 Signos y síntomas del COVID-19 COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información deben someterse a pruebas de detección Además, las personas que estuvieron expuestas a una persona con COVID-19 pueden ser evaluadas como parte del rastreo de contactos. Las pruebas en el punto de atención pueden proporcionar resultados rápidos y ser cruciales en la identificación de casos asintomáticos, necesaria a fin de interrumpir la transmisión del SARS-CoV-2 como parte de la detección sistemática en el lugar de trabajo u otros entornos, especialmente cuando los niveles de transmisión en la comunidad son elevados. Véase (CDC: Overview of Testing for SARS-CoV-2 [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Resumen de las pruebas para la detección del SARS-CoV-2])

Las pruebas diagnósticas para el COVID-19 están cada vez más disponibles a través de laboratorios comerciales y hospitalarios además de los laboratorios de salud pública. La elección del tipo de prueba diagnóstica y su interpretación deben estar influidas por la probabilidad de que la persona tenga COVID-19 sobre la base de la prevalencia de SARS-CoV-2 en la población y la presencia de síntomas, signos o contactos cercanos de COVID-19. La RT-PCR posee la mayor sensibilidad y especificidad y es la prueba inicial preferida para la detección de la COVID-19, particularmente en personas con signos o síntomas de COVID-19 o exposición cercana a alguien con COVID-19. También se comercializan en el punto de atención pruebas basadas en la detección de antígenos y en la amplificación de ácidos nucleicos (NAAT por sus siglas en inglés). Estos ensayos acostumbran a ser menos sensibles que los ensayos con RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa en tiempo real). Puede ser necesario confirmar algunos resultados de las pruebas de antígeno (p. ej. un resultado negativo en una persona con síntomas o un resultado positivo en una persona sin síntomas) con una RT-PCR de laboratorio.

Para las pruebas diagnósticas iniciales de la COVID-19, los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) recomiendan (CDC recommends) la recolección y análisis de un solo hisopo nasofaríngeo de las vías respiratorias superiores. Las muestras siguientes son aceptables:

  • Una muestra nasofaríngea recogida por un profesional de la salud (muestra preferible, si está disponible)

  • Una muestra orofaríngea (de la garganta) recogida por un profesional de la salud

  • Hisopado nasal hasta la parte media del cornete recogido por un profesional de la salud o mediante una recogida propia supervisada in situ (utilizando un hisopo cónico flocado)

  • Una muestra de las fosas nasales anteriores recogida por un profesional de la salud o por recogida propia en el lugar de atención o en el hogar (utilizando un hisopo de poliéster)

  • Una muestra de lavado/aspirado nasofaríngeo o de lavado/aspirado nasal recogida por un profesional de la salud

  • Una muestra de saliva recogida mediante auto-recogida supervisada

Consultar el cumplimiento con las instrucciones de recogida de muestras del laboratorio, dado que no todos los programas de pruebas y laboratorios pueden ser capaces de analizar todos los tipos de muestras. Para las muestras nasofaríngeas y orofaríngeas, utilizar solo hisopos de fibra sintética con varillas de plástico o de alambre. No utilizar hisopos de alginato de calcio o hisopos con varillas de madera, ya que pueden contener sustancias que inactivan algunos virus e inhiben las pruebas de PCR. Los hisopos deben colocarse inmediatamente en un tubo de transporte estéril que contenga de 2 a 3 mL de medio de transporte viral, medio de transporte de Amies o solución salina estéril, a menos que se utilice una prueba diseñada para analizar la muestra directamente, como una prueba en el punto de atención. Mantener un control adecuado de la infección al recoger muestras.

Si está disponible, los CDC también recomiendan analizar muestras de las vías respiratorias inferiores. Para los pacientes para los que está clínicamente indicado (p. ej., aquellos que reciben ventilación mecánica invasiva), se debe obtener una muestra de aspirado del tracto respiratorio inferior o lavado broncoalveolar y analizarse así como una muestra del tracto respiratorio inferior. La recolección de esputo debe hacerse solo para aquellos pacientes con tos productiva. No se recomienda la inducción de esputo. (Véase CDC: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Directrices provisionales para la recogida, el manejo y la práctica de pruebas sobre muestras clínicas humanas para la enfermedad por coronavirus.CDC: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease) Por razones de bioseguridad, los CDC recomiendan que las instituciones locales no intenten aislar el virus en el cultivo celular ni realizar la caracterización inicial de los agentes virales en pacientes con sospecha de infección COVID-19.

Deben informarse a los departamentos de salud locales y estatales de los resultados positivos de las pruebas, los pacientes afectados requieren aislamiento estricto en el hogar o en un centro de salud.

NOTA: Las pruebas serológicas, o de anticuerpos, no deben utilizarse para diagnosticar la enfermedad aguda por COVID-19, porque en la mayoría de los casos los anticuerpos se pueden detectar únicamente cuando han transcurrido entre 1 y 3 semanas desde del inicio de los síntomas. Las pruebas de anticuerpos ayudan a determinar si la persona objeto de evaluación estuvo previamente infectada y son importantes para la vigilancia y los estudios epidemiológicos.

Los hallazgos rutinarios de laboratorio en los casos con enfermedad más grave incluyen linfopenia, así como hallazgos menos específicos de concentraciones elevadas de aminotransaminasa (ALT, AST), concentraciones elevadas de lactato deshidrogenasa (LDH), dímero D, ferritina y marcadores inflamatorios elevados, como la proteína c-reactiva.

Los hallazgos en las imágenes de tórax pueden ser normales en la enfermedad leve y aumentar con la gravedad creciente de la enfermedad. Los hallazgos característicos son compatibles con neumonía viral e incluyen opacidades en vidrio esmerilado y consolidación en radiografía de tórax o TC de tórax. Las imágenes de tórax no se recomiendan como herramienta de detección sistemática para la COVID-19.

Tratamiento del COVID-19

  • Tratamiento de sostén

  • En ocasiones, remdesivir para enfermedad grave

  • En ocasiones, dexametasona para enfermedad grave

  • Algunas veces, anticuerpos monoclonales

El tratamiento de la COVID-19 depende de la gravedad de la enfermedad. Las CDC definitions of severity (definiciones de gravedad según los CDC) son las siguientes:

  • Enfermedad leve: pacientes que presentan cualquier signo o síntoma de COVID-19 (p. ej. fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, cefalea, dolor muscular) pero sin dificultad respiratoria, o disnea, o imágenes torácicas anormales

  • Enfermedad moderada: pacientes que presentan pruebas de enfermedad de las vías respiratorias inferiores obtenidas mediante valoración clínica o imágenes y una saturación de oxígeno (SpO2) ≥ 94% en el aire ambiente al nivel del mar

  • Enfermedad grave: pacientes que presentan frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, SpO2 < 94% en el aire ambiente al nivel del mar (o, para los pacientes con hipoxemia crónica, una disminución > 3% desde el valor basal), relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) < 300 mmHg o infiltrados pulmonares > 50%

  • Enfermedad crítica: pacientes con insuficiencia respiratoria, choque séptico y/o disfunción multiorgánica

El tratamiento de la COVID-19 es principalmente sintomático. En la actualidad se han registrado multitud de ensayos clínicos de tratamiento, si bien los datos sobre terapias eficaces siguen siendo escasos. El agente antiviral remdesivir es el único tratamiento aprobado por la Agencia Federal para Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para la COVID-19. Está aprobado para su uso en pacientes ≥ 12 años y ≥ 40 kg que requieren hospitalización por COVID-19. También está disponible a través de una autorización de uso de emergencia de la FDA para pacientes pediátricos hospitalizados ≥ 3,5 kg y cuya aprobación de uso no esté contemplada de otro modo, con independencia de la edad. Las directrices nacionales actuales advierten contra el uso de agentes terapéuticos fuera de los ensayos clínicos con la excepción de remdesivir y dexametasona (véase National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines e Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 [Directrices de tratamiento para la COVID-19 de los Institutos Nacionales de la Salud y Directrices de tratamiento y supervisión de los pacientes con COVID-19 de la Sociedad Estadounidense para las Enfermedades Infecciosas. National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines y Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19). En cada paciente se deben sopesar los beneficios frente a los posibles riesgos para cada agente terapéutico.

Las NIH treatment guidelines on corticosteroids (directrices de tratamiento con corticoesteroides establecidas por los Institutos Nacionales de la Salud, NIH por sus siglas en inglés) recomiendan el uso de dexametasona (en una dosis de 6 mg una vez al día durante un máximo de 10 días o hasta que se produzca el alta hospitalaria, lo que ocurra primero) en pacientes con COVID-19 sometidos a ventilación mecánica o que requieren oxígeno complementario; sin embargo, la dexametasona está contraindicada en pacientes que no requieren oxígeno complementario. Si no se dispone de dexametasona, pueden usarse otros glucocorticoides (p. ej. prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona).

Las NIH treatment guidelines on remdesivir (directrices del tratamiento con remdesivir establecidas por los Institutos Nacionales de la Salud, NIH por sus siglas en inglés) recomiendan el uso de remdesivir durante 5 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero, en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxígeno complementario pero no requieren ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). Remdesivir no se recomienda para pacientes con una TFGe <30 mL/minuto. La función renal debe controlarse antes del tratamiento con remdesivir y después del mismo.

Las NIH treatment guidelines on immunomodulators (directrices de tratamiento con inmunomoduladores establecidas por los NIH, Institutos Nacionales de Salud) recomiendan el uso de terapia inmunomoduladora adicional en las situaciones siguientes: baricitinib (un inhibidor de JAK) o tocilizumab (un inhibidor de IL-6) en pacientes seleccionados hospitalizados recientemente que requieren suministro de oxígeno a través de un dispositivo de alto flujo o ventilación no invasiva con aumento rápido de las necesidades de oxígeno e inflamación sistémica. Se recomienda la adición de tocilizumab en pacientes seleccionados ingresados recientemente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que requieren ventilación mecánica invasiva u OMEC. Véanse las directrices para obtener más detalles sobre la selección apropiada de pacientes para estas terapias.

La FDA (Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos) ha emitido una autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) para 3 terapias con anticuerpos monoclonales (bamlanivimab más etesevimab, casirivimab más imdevimab, sotrovimab) para el tratamiento de la COVID-19 de leve a moderada en adultos y pacientes pediátricos (≥ 12 años y con un peso ≥ 40 kilogramos) con COVID-19 y que corren un riesgo elevado de evolución a enfermedad grave (incluídas las personas ≥ 65 años o que sufren ciertas condiciones médicas crónicas). Un comité de los NIH (Institutos Nacionales de Salud) recomendó el uso de uno de los siguientes anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 para tratar a pacientes no hospitalizados con COVID-19 de leve a moderada que presentan un riesgo elevado de progresión clínica (véase NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies [October 19, 2021] [Directrices de tratamiento contra la COVID-19 establecidos por los NIH: anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 [19 de octubre de 2021]]):

  • Casirivimab más imdevimab (más comúnmente conocida como terapia con anticuerpos Regeneron)

  • Sotrovimab

El comité recomienda actualmente no usar bamlanivimab más etesevimab en estos pacientes debido al aumento de la prevalencia de variantes potencialmente resistentes.

Un ensayo controlado con placebo de plasma de convalecencia de alto título en pacientes mayores con síntomas leves durante menos de 72 horas mostró una reducción significativa en la aparición de enfermedad respiratoria grave (1 Referencias del tratamiento COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ). Las NIH treatment guidelines (directrices de tratamiento de los Institutos Nacionales de la Salud, NIH por sus siglas en inglés) contraindican el uso de inmunoglobulina inespecífica (IVIG) y las treatment guidelines (directrices de tratamiento) contraindican el uso de terapia con células madre mesenquimatosas. Se han utilizado terapias inmunomoduladoras adicionales que incluyen interferones, inhibidores de la quinasa e inhibidores de la interleucina, pero no se dispone de datos suficientes para recomendar su uso habitual fuera de los ensayos clínicos. Otros fármacos utilizados son la azitromicina y los antirretrovirales. Los datos disponibles son también insuficientes para respaldar el uso de estos agentes fuera de los ensayos clínicos. Múltiples ensayos clínicos realizados con el retroviral para el VIH lopinavir/ritonavir y los fármacos antipalúdicos cloroquina e hidroxicloroquina han demostrado que dichos fármacos no son beneficiosos. Tampoco existen ensayos clínicos aleatorizados que documenten la utilidad del fármaco antiparasitario ivermectina para la prevención o el tratamiento de la COVID-19 (2 Referencias del tratamiento COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ). La FDA (Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos) y otras organizaciones han emitido advertencias sobre la toxicidad por el uso inapropiado de preparados de ivermectina destinados a animales de gran tamaño (véase FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19 [FDA: Por qué no debería emplearse ivermectina para el tratamiento o la prevención de la COVID-19]).

Las toxicidades asociadas a la cloroquina y a la hidroxicloroquina han conducido a los NIH (Institutos Nacionales de la Salud, por sus siglas en inglés) a no recomendar su uso para el tratamiento de la COVID-19 en pacientes hospitalizados. En pacientes no hospitalizados, las directrices de los NIH (Institutos nacionales de la Salud) contraindican el uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de la COVID-19 fuera de un ensayo clínico.

El tratamiento sintomático puede incluir cuidados críticos con ventilación mecánica y apoyo con vasopresores. Se recomiendan los primeros objetivos de las discusiones sobre la atención. El empleo de la oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) puede considerarse para pacientes con insuficiencia respiratoria grave. La puntuación obtenida en la Predicción de la Supervivencia con oxigenación por membrana Extracorpórea Respiratoria (RESP, por sus siglas en inglés) se desarrolló sobre la base de un estudio realizado sobre 2355 pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda grave tratados con Oxigenación con Membrana ExtraCorpórea respiratoria (OMEC) entre 2000 y 2012 (3 Referencias del tratamiento COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ) y predice la supervivencia en adultos que reciben OMEC por insuficiencia respiratoria, pudiendo ayudar en la selección de pacientes con COVID-19 para el tratamiento con OMEC; aun así, no sustituye a la evaluación y el juicio clínicos. Un estudio sobre el uso de la OMEC en 1035 pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda debida a COVID-19 determinó que la tasa de mortalidad fue inferior al 40%, que es comparable a los resultados correspondientes a pacientes sin COVID-19 y con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda (4 Referencias del tratamiento COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ). Sin embargo, hasta diciembre de 2020, el comité de los NIH concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra el uso de la OMEC en adultos con COVID-19 e hipoxemia refractaria (véase NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [December 17, 2020] [Directrices de los NIH para el tratamiento de la COVID-19: oxigenación con membrana extracorpórea [17 de diciembre de 2020]]).

Las complicaciones de la enfermedad por COVID-19 también deben tratarse a medida que surgen. Los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden correr un riesgo mayor de eventos tromboembólicos. La profilaxis farmacológica debe administrarse según las pautas hospitalarias y debe mantenerse una alta sospecha clínica de eventos tromboembólicos. Se debe iniciar anticoagulación terapéutica si hay una sospecha elevada de tromboembolia y no se pueden obtener imágenes de confirmación.

El tratamiento con fármacos como el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o la terapia con bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) debe continuarse, si es necesario, para condiciones médicas concomitantes pero no se debe instaurar como tratamiento para la COVID-19. No existen pruebas científicas de que el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) esté relacionado con peores resultados, y se puede usar acetaminofeno (paracetamol) o AINE durante el tratamiento de la COVID-19.

El control respiratorio del paciente con COVID-19 no intubado e intubado debe tener en cuenta la tendencia a la hipoxia. Las medidas adyuvantes no farmacológicas como el reposicionamiento frecuente y la deambulación pueden ser útiles. Las decisiones terapéuticas deben tomarse con objeto de controlar mejor al paciente, pero también se debe tener en cuenta el riesgo de exposición de los profesionales de la salud y el uso óptimo de los recursos. La intubación es un momento especial de riesgo de exposición del profesional sanitario a aerosoles infecciosos y debe realizarse con extremo cuidado.

Referencias del tratamiento

  • Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al: Early high-titer plasma therapy to prevent severe COVID-19 in older adults. N Engl J Med, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033700. Epub ahead of print. PMID: 33406353.

  • Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectina para la prevención y el tratamiento de la COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7 (7): CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2.

  • Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, et al: Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score (Puntuación de la Predicción de la Supervivencia con oxigenación por membrana Extracorpórea respiratoria [RESP, por sus siglas en inglés]).Am J Respir Crit Care Med 189 (11): 1374-1382, 2014. doi:10.1164/rccm.201311-2023OC

  • Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al: Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry (Soporte con oxigenación mediante membrana extracorpórea en la COVID-19: estudio de cohorte internacional del registro de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo). Lancet, 2020. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32008-0

Prevención de la COVID-19

  • Precauciones de exposición

  • Vacunación

Para ayudar a prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 a partir de los casos sospechosos, los profesionales de la salud deben utilizar precauciones convencionales con protección ocular para los contagios por contacto, por el aire y por gotitas. Las precauciones para evitar el contagio por el aire son particularmente relevantes cuando los pacientes están sometidos a procedimientos generadores de aerosoles. Los pacientes con síntomas respiratorios deben ser identificados y se les debe colocar una mascarilla de inmediato al ingresar en cualquier centro de salud. Deben considerarse estrategias para controlar y conservar los suministros de equipos de protección personal (EPP); las herramientas están disponibles a través de los CDC. (Véase CDC: Infection Control Guidance for Healthcare Professionals about Coronavirus.)

La mejor manera de prevenir la enfermedad es evitar la exposición al virus. Los siguientes pasos están recommended by the CDC : (recomendados por los CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés):

  • Vacunarse

  • Mantener una buena distancia social (unos 6 pies [1,8 metros]) y evitar multitudes y espacios insuficientemente ventilados

  • Usar una mascarilla que cubra tanto la boca como la nariz cuando se esté cerca de otras personas, especialmente en interiores

  • Lavarse las manos a menudo con agua y jabón; usar desinfectante para las manos con ≥ 60% de alcohol si no se dispone de agua y jabón

  • Limpiar y desinfectar de forma sistemática las superficies que se tocan con frecuencia

A fin de maximizar la protección contra la variante delta y prevenir la posible transmisión de este virus a otras personas, las personas completamente vacunadas deben usar una mascarilla en público cuando se encuentren en interiores si se hallan en un área de transmisión sustancial o elevada. También pueden ser obligadas a llevar una mascarilla por las leyes, regulaciones o reglas locales o por directrices comerciales o laborales. El uso de mascarilla es de vital importancia para las personas con un sistema inmunológico debilitado o para las personas con mayor riesgo de enfermedad grave debido a la edad o a una enfermedad subyacente. El uso de mascarilla también es importante para las personas que conviven con alguien cuyo sistema inmunológico está debilitado, presenta un mayor riesgo de enfermedad grave o no está vacunado. Las personas que presentan un riesgo mayor de enfermedad grave o conviven con alguien de mayor riesgo pueden optar por llevar mascarilla con independencia del nivel de transmisión. (Véase también CDC: When You've Been Fully Vaccinated [July 27, 2021] [CDC: Cuando usted está vacunado por completo [27 de julio de 2021].)

Las áreas de transmisión sostenida variarán a medida que avance el brote. Para las áreas afectadas dentro de Estados Unidos, los médicos deben consultar a los departamentos de salud estatales o locales. Se han informado de la aparición de casos en todos los estados. Los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés) advierten de que los viajes aumentan la probabilidad de contraer y transmitir la COVID-19 y recomiendan evitar los cruceros a causa de la pandemia mundial; para obtener información actualizada, véase CDC: Coronavirus Disease Information for Travel (CDC: información sobre viajes durante la enfermedad por coronavirus).

Vacunación contra la COVID-19

Se utilizan actualmente en todo el mundo múltiples vacunas contra el COVID-19. En Estados Unidos, 3 vacunas han recibido la aprobación completa o la autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) de la US Food and Drug Administration (FDA, Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos):

  • La vacuna de Pfizer-BioNTech contra la COVID-19 (mARN) recibió la aprobación completa de la FDA el 24 de agosto de 2021 para su uso en individuos ≥ 16 años de edad y está disponible para su uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) en personas de 12 a 16 años. Se administra en una serie de 2 inyecciones intramusculares, separadas por 3 semanas. (Véase también FDA: Fact Sheet for Healthcare Providers [Pfizer-BioNTech] [Hoja informativa de la FDA para proveedores sanitarios].)

  • La vacuna contra la COVID-19 de Moderna (mARN) fue aprobada el 18 de diciembre de 2020 para su uso en individuos ≥18 años y también requiere 2 inyecciones, aunque administradas con 4 semanas de diferencia. (Véase también FDA: Fact sheet for Healthcare Providers [Moderna].)

  • La vacuna contra la COVID-19 de Johnson & Johnson (vector de adenovirus) fue aprobada en EEUU el 27 de febrero de 2021 para su uso en individuos ≥18 años y requiere una sola inyección. (Véase también FDA: Fact sheet for Healthcare Providers [Janssen].)

Estas 3 vacunas contra la COVID-19 tienen como diana la proteína en forma de espiga característica del virus y que resulta crucial para el ataque del virus a las células huésped usando varios métodos. Las vacunas producidas por Pfizer y por Moderna no contienen antígeno viral, sino que liberan un pequeño fragmento sintético de mARN que codifica el antígeno diana deseado (la proteína espiga). Después de ser captado por las células del sistema inmunitario, el mARN de la vacuna se degrada tras indicar a la célula que produzca el antígeno viral. El antígeno es liberado y desencadena la respuesta inmunitaria deseada para prevenir la infección grave en la exposición posterior al virus real. La vacuna Johnson & Johnson emplea una plataforma de vector adenoviral que contiene un fragmento de ADN, o material genético, que se utiliza para sintetizar la proteína "espiga" característica del virus SARS-CoV-2 que posteriormente desencadena la respuesta inmunitaria deseada.

En agosto de 2021, la FDA (Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos) modificó la EUA (autorización de uso de emergencia) para las vacunas de Pfizer y Moderna a fin de permitir la administración de una dosis adicional a las personas con sistemas inmunológicos comprometidos de forma moderada a grave después de una serie inicial de 2 dosis. La dosis adicional debe administrarse al menos 28 días después del régimen de 2 dosis de la misma vacuna a individuos ≥ 18 años (edad ≥ 12 años para Pfizer) que han sido sometidos a un trasplante de órgano sólido o que han sido diagnosticados de enfermedades que se considera que dan lugar a un nivel equivalente de inmunocompromiso.

Las terceras dosis (dosis de refuerzo) están indicadas para los siguientes receptores de la vacuna Pfizer y Moderna que completaron su serie inicial de 2 dosis hace al menos 6 meses:

  • Adultos ≥ 65 años

  • Las personas ≥ 18 años con una enfemedad subyacente.

  • Personas ≥ 18 años que viven en centros de atención a largo plazo

  • Después de considerar los riesgos y beneficios individuales, las personas ≥ 18 años que trabajan o viven en entornos de alto riesgo, como centros de salud, escuelas, correccionales y refugios para personas sin hogar

En la CDC web site (página web de los CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) se pueden encontrar explicaciones más detalladas sobre estos grupos. No se han finalizado las recomendaciones sobre una dosis adicional para otras poblaciones de pacientes.

Las segundas dosis (dosis de refuerzo) para los receptores de la vacuna Johnson & Johnson se recomiendan para los receptores que

  • Tienen edad ≥ 18 años y recibieron su primera dosis de la vacuna hace ≥ 2 meses

Las personas elegibles pueden optar por recibir una dosis de refuerzo de cualquier vacuna COVID-19 disponible (Pfizer, Moderna o Johnson & Johnson), sea cual sea la vacuna que recibieron inicialmente.

Las vacunas de Pfizer y de Moderna están contraindicadas en personas con antecedentes conocidos de reacción alérgica grave (p. ej. anafilaxia) a dosis previa de estas vacunas o de cualquier componente de las vacunas (incluso polietilenglicol [PEG]). La vacuna de Johnoson & Johnson está contraindicada en personas con antecedentes de reacción alérgica grave a cualquiera de sus componentes (incluido el polisorbato 80).

Las advertencias de la FDA sobre las vacunas son las siguientes:

Las 3 vacunas contra el COVID-19 tienen efectos adversos similares. Se han informado con muy poca frecuencia reacciones alérgicas, incluido anafilaxia. Los siguientes efectos adversos son comunes:

  • Dolor, hinchazón y enrojecimiento en el lugar de la inyección

  • Cansancio

  • Cefalea

  • Dolor muscular

  • Escalofríos

  • Dolor articular

  • Fiebre

  • Náuseas

  • Malestar general

  • Linfadenopatía

Los efectos adversos suelen durar varios días. Para las vacunas que requieren dos dosis, el número de personas que presentan efectos adversos después de recibir la segunda dosis es superior al número de personas que los presentan tras recibir la primera. Los ensayos clínicos no revelaron problemas de seguridad graves. Existe una posibilidad remota de una reacción alérgica grave que generalmente ocurre al cabo de unos minutos a 1 hora después de recibir una dosis de la vacuna. Las personas con antecedentes de reacción grave (anafiláctica) a una vacuna o a un medicamento inyectable deben recibir asesoramiento sobre este riesgo potencial y deben vacunarse en un entorno supervisado capaz de responder a una reacción anafiláctica.

Las 3 vacunas cuyo uso fue aprobado en EEUU por la Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) han demostrado una eficacia similar en los ensayos clínicos con una prevención casi completa de complicaciones graves de COVID-19, como la hospitalización y la muerte. La vacuna producida por Pfizer presenta una eficacia del 95% en la prevención de la enfermedad por COVID-19 después de la administración de 2 dosis en adultos sanos (1 Referencias de vacunación COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ). La eficacia de la vacuna se basa en un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo con más de 43.000 participantes en el que se observaron 8 casos de COVID-19 en receptores de la vacuna y 162 casos en receptores con placebo. Los estudios iniciales de la vacuna producida por Moderna en más de 30.000 participantes mostraron una eficacia similar del 94,1%. Los estudios sobre la vacuna de Johnson & Johnson realizados sobre más de 39.000 participantes, incluidos aquellos procedentes de regiones del mundo donde circulan variantes más nuevas, mostraron una eficacia global de aproximadamente el 67% en la prevención de la COVID-19 de moderada a grave/crítica aparecida al menos 14 días después de la vacunación y del 85% en la prevención de la COVID-19 grave/crítica aparecida al menos 28 días después de la vacunación. No se deben comparar directamente los diversos ensayos clínicos, ya que se realizaron en diferentes poblaciones de pacientes en momentos distintos durante la pandemia y con criterios de valoración ligeramente diferentes. Actualmente se desconoce la duración de la protección de todas las vacunas. Además, el número de datos sobre el impacto que tendrá la vacunación sobre la transmisión del SARS-CoV-2 es limitado. Por lo tanto, se recomienda que las personas vacunadas sigan cumpliendo con las pautas generales de prevención de infecciones, como el uso de mascarillas, el distanciamiento social y el lavado frecuente de las manos.

La eficacia de la vacuna de Pfizer contra la enfermedad sintomática causada por la variante delta en el Reino Unido se evaluó después de una sola dosis y después de 2 dosis. Después de 2 dosis, la vacuna de Pfizer tuvo una eficacia del 93,7% entre los pacientes con la variante alfa y del 88,0% entre aquellos con la variante delta. Una sola dosis de la vacuna fue notablemente menos eficaz contra cualquiera de las variantes y fue especialmente menos eficaz contra la variante delta (2 Referencias de vacunación COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información ). Todas las vacunas disponibles en Estados Unidos siguen siendo muy eficaces para prevenir la enfermedad grave, específicamente la hospitalización y la muerte, a causa de todas las variantes que circulan actualmente. Datos recientes de Estados Unidos muestran que las personas no vacunadas tienen 29 veces más probabilidades de ser hospitalizadas con COVID-19 que las personas no vacunadas (véase CDC: SARS-CoV-2 Infections and Hospitalizations Among Persons Aged ≥16 Years, by Vaccination Status — Los Angeles County, California, May 1–July 25, 2021 [Infecciones y hospitalizaciones debidas al SARS-CoV-2 entre las personas de 16 años o más mediante estatus de vacunación - Condado de Los Angeles, California 1 de mayo a 25 de julio de 2021]).

Referencias de vacunación

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

Información: para pacientes
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