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Infecciones por los virus Marburgo y del Ébola

Por

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Última modificación del contenido jul. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

El Marburgo y el Ébola son filovirus productores de hemorragias e insuficiencia multiorgánica, y tienen una elevada tasa de mortalidad. El diagnóstico se realiza con inmunoadsorción ligada a enzimas, PCR o microscopia electrónica. El tratamiento es sintomático. Se requiere aislamiento estricto y cuarentena para contener los brotes epidémicos.

Los virus Marburg y Ébola son filovirus filamentosos distintos entre sí, pero que causan enfermedades clínicamente similares, caracterizadas por fiebre hemorrágica y pérdida de sangre en los capilares. La infección por el virus Ébola es ligeramente más virulenta que la infección por el virus Marburg.

Las cepas del virus Ébola han diferenciado 5 especies:

  • Virus Ébola de Zaire

  • Virus Ébola de Sudán

  • Virus Ébola del Bosque Tai (antes llamado virus Ébola de Costa de Marfil [el Bosque Tai se encuentra en ese país])

  • Virus Ébola de Bundibugyo

  • Virus Ebola de Reston (que está presente en Asia, pero no causa enfermedad en los seres humanos)

La mayoría de los brotes de infecciones por los virus Marburg y Ébola se han originado en África Central subsahariana y Occidental. Los brotes anteriores han sido raros y esporádicos; fueron contenidos en parte porque se produjeron en zonas aisladas. La propagación a otras zonas, cuando se produce, suele ser el resultado del regreso de viajeros que estuvieron en África. Sin embargo, en 1967, un pequeño brote de fiebre hemorrágica de Marburg se produjo en Alemania y Yugoslavia, entre trabajadores de laboratorio que habían estado expuestos a tejidos de monos verdes importados.

En diciembre de 2013, un gran brote del virus Ébola comenzó en la Guinea rural (África Occidental), y luego se extendió a las regiones urbanas densamente pobladas de Guinea y de las vecinas Liberia y Sierra Leona. Se reconoció por primera vez en marzo de 2014. Ha involucrado a miles de personas, y se asoció con una tasa de mortalidad por caso de aproximadamente el 59%. Los viajeros infectados han llevado el virus Ébola a Europa y América del Norte. Los casos de Ébola siguieron produciéndose en los primeros meses de 2016; Sierra Leona, finalmente fue declarada libre de Ébola en marzo de 2016, Guinea en mayo de 2016, y Liberia, en junio de 2016. En 2017, se notificó un pequeño brote en una región remota del Congo; la OMS declaró el fin de este brote el 2 de julio de 2017 (1). En mayo de 2018 se produjo otro brote en el Congo, que aún persistía en junio de 2018 (2).

Transmisión de los virus de Marburgo y Ébola

La mayoría de los casos índices procede de la exposición a primates no humanos en África subsahariana. El vector y el reservorio no se conocen con precisión, aunque el virus Marburgo se encontró en murciélagos y aparecieron casos en personas expuestas a estos animales (p. ej., en minas o cuevas). Los brotes de virus Ébola se han relacionado con el consumo de carne de animales silvestres en las zonas afectadas o sopa hecha con murciélagos. También se han producido infecciones por los virus Ébola y Marburg después de manipular tejidos de animales infectados.

Los filovirus son muy contagiosos. La transmisión de una persona a otra se debe al contacto de la piel y las mucosas con líquidos corporales (saliva, sangre, vómito, orina, heces, sudor, leche, semen) de una persona infectada sintomática, o raramente de un primate no humano. Los seres humanos no transmiten la infección hasta que se desarrollan los síntomas. Los síntomas y signos persisten en los pacientes supervivientes durante el tiempo que se necesita para desarrollar una respuesta inmunitaria eficaz. Típicamente, los pacientes que sobreviven eliminan el virus por completo y ya no lo transmiten; sin embargo, el virus del Ébola puede persistir en algunos sitios inmunoprivilegiados (ojo, encéfalo, testículos). El virus puede volver a surgir a partir de estos sitios y provocar secuelas tardías o recaídas.

La transmisión del virus de Marburgo a través del semen infectado se ha documentado hasta 7 semanas después de la recuperación clínica (3). El material genético del virus del Ébola persistió durante un año o más en el semen de 63% de los hombres que se recuperaron del la enfermedad. Sin embargo, las pruebas no pueden confirmar la presencia del virus del Ébola vivo con capacidad de transmisión de la enfermedad. Sin embargo, un hombre transmitió el virus a su pareja > 500 días después de que tuvo los primeros síntomas de la infección, lo que indica que el virus infeccioso puede persistir y transmitirse. Es posible que el Ébola se pueda propagar a través del contacto sexual o de otro tipo a través del semen (4).

Se postuló el contagio por aerosoles; sin embargo, si ocurre, probablemente sea infrecuente.

Durante un brote, la transmisión es fundamentalmente de un ser humano a otro, y resulta del contacto estrecho con la sangre, secreciones, otros líquidos corporales u órganos de personas infectadas. Las ceremonias de entierro en las que los dolientes tienen contacto directo con los fallecidos han jugado un papel importante en la transmisión de la infección.

Referencias generales

  • 1. CDC: Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017. Accedido el 26/4/18.

    2. CDC: Ebola: 2018 Democratic Republic of the Congo, Bikoro. Accedido el 5/7/18.

  • 3. WHO: Fact Sheet: Marburg virus disease. 2018. Accedido el 5/7/18.

  • 4. Bausch DG, Crozier I: The Liberia Men's Health Screening Program for Ebola virus: Win-win-win for survivor, scientist, and public health. Lancet Glob Health 4 (10):e672–673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2016 Aug 30.

Signos y síntomas

Los síntomas de la infección por el virus Marburg y del Ébola son muy similares.

Después de un período de incubación de entre 2 y 20 días, el paciente presenta fiebre, mialgia y cefalea, a menudo con dolor abdominal, náuseas y síntomas de las vías respiratorias superiores (tos, dolor torácico, faringitis). También pueden aparecer fotofobia, inyección conjuntival, ictericia y adenopatías. A continuación, pueden aparecer vómitos y diarrea. El hallazgo de delirio, estupor y coma indica compromiso del sistema nervioso central.

Los síntomas hemorrágicos comienzan dentro de los primeros días y consisten en petequias, equimosis y sangrado franco en los sitios de punción venosa y en las mucosas. Hacia el quinto día aparece un exantema maculopapuloso, en especial en el tronco.

Puede desarrollarse hipovolemia severa como resultado de

  • Gran pérdida de líquidos debida a la diarrea y el vómito

  • Pérdida capilar, que resulta en hipoalbuminemia y pérdida de líquidos desde el espacio intravascular

La pérdida de electrolitos puede causar hiponatremia, hipopotasemia e hipocalcemia graves. Pueden haber arritmias cardíacas.

Durante la segunda semana de síntomas, la fiebre desaparece y el paciente se recupera o persenta una insuficiencia multiorgánica mortal. El período de recuperación es prolongado y puede complicarse con hepatitis recidivante, mielitis transversa, y orquitis. La tasa de mortalidad por caso oscila entre 25 y 90%.

Pueden desarrollarse lesiones oculares (p. ej., cataratas grave en niños) después de la recuperación de la infección por el virus del Ébola. En un adulto, se desarrolló una uveítis unilateral aguda grave durante la fase de convalecencia después de la infección.

Un estudio reciente de seguimiento de pacientes durante la convalecencia después de una infección por el virus del Ébola informó que muchos supervivientes tenían limitaciones importantes en la cognición y la visión y en la movilidad debido al dolor en las articulaciones (1).

El virus del Ébola puede persistir en el sistema nervioso central y provocar una recaída.

Referencia de los signos y los síntomas

  • 1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.

Diagnóstico

  • Evaluación y pruebas según las directrices de los CDC

  • Inmunoadsorción ligada a enzimas en sangre (ELISA) y PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR)

La infección por los virus Marburg o Ébola se sospecha en pacientes con tendencia hemorragípara, fiebre, otros síntomas que coincidan con la infección temprana por filovirus, y viajes desde las zonas endémicas. Los CDC han emitido un algoritmo y guías para la evaluación de los viajeros que regresan de zonas endémicas (véase Algorithm for Evaluation of the Returned Traveler y Think Ebola: Early recognition). Puede usarse un abordaje similar si se sospecha del virus Marburgo.

La OMS también ha publicado guías en relación con el brote de Ébola de 2014 en África Occidental (WHO Ebola situation reports: Archive).

Los casos deben ser discutidos con las autoridades de salud pública, que puedan ayudar en todas las facetas del abordaje, incluyendo

  • Decidir si se debe buscar el diagnóstico

  • Organizar el transporte de las muestras para estudio

  • El tratamiento, incluido el transporte a centros seleccionados y, de estar indicado, el uso de nuevas terapias

  • Seguimiento de los contactos

Las pruebas incluyen hemograma completo, panel químico en sangre convencional, hepatograma, pruebas de coagulación y análisis de orina. Las pruebas de diagnóstico incluyen ELISA y RT-PCR. El método estándar para el diagnóstico es la detección de los viriones característicos con microscopia electrónica en los tejidos infectados (en especial el hígado) o la sangre.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • Terapia farmacológica

El tratamiento sintomático incluye las siguientes medidas

  • Mantenimiento de la volemia y el equilibrio de electrolitos

  • Reemplazo de los factores de coagulación disminuidos

  • Minimización de los procedimientos invasivos

  • Tratamiento de los síntomas, incluyendo la administración de analgésicos

Se están probando fármacos en la actual epidemia de Ébola en el este del Congo. Dos anticuerpos monoclonales, REGN-EB3 y mAb-114, han demostrado una excelente eficacia con tasas de curación de aproximadamente 90% en pacientes con baja carga viral (lo que sugiere que el tratamiento se inició dentro de los primeros días después de la infección). Esto se compara con una tasa de mortalidad que se cree que es superior al 70% en pacientes no tratados y no vacunados y es una mejora significativa con respecto a los medicamentos experimentales previos para el Ébola (ZMapp, remdesivir). REGN-EB3 y mAb-114 se ofrecen en la actualidad a todos los pacientes con infección por Ébola en el brote actual en el Congo.

Hasta que se demuestre que los dos anticuerpos monoclonales u otros neutralizan el virus de Marburg, todavía no existe un tratamiento eficaz para la infección viral.

Prevención

Varias vacunas se evalúan en ensayos clínicos y actualmente se están desarrollando medicamentos antivirales. Se está utilizando una vacuna contra el Ébola en el brote actual (primavera de 2018) en el Congo; la disponibilidad para su uso sistemático no se pudo determinar. Esta vacuna se utilizó con éxito en escala limitada al final del brote de Ébola de 2016 en África occidental.

Para evitar la propagación, los pacientes sintomáticos con posible infección por virus Ébola o Marburg deben ser aislados en instalaciones de contención específicas. Las unidades estándar de cuidados intensivos en los hospitales públicos no son adecuadas. Las instalaciones de contención especiales proporcionan un control total de los efluentes líquidos y productos respiratorios.

Los miembros del personal en contacto con los pacientes deben estar completamente cubiertos con trajes de protección con contención interna de gases respiratorios. Debe disponerse de personal capacitado para ayudar a las personas en contacto con los pacientes a quitarse la ropa de protección. Deben seguirse los protocolos para ponerse y quitarse la máscara, las gafas o caretas, la bata y los guantes (véase Sequence for Donning Personal Protective Equipment, de los CDC).

La esterilización minuciosa del equipamiento, las barreras hospitalarias y la educación de la comunidad lograron reducir las epidemias previas.

Todos los pacientes en los que se sospecha la enfermedad, y también los cadáveres, requieren aislamiento estricto y manipulación especial.

Debido a que los virus de Marburgo y Ébola pueden persistir en el semen y ser transmitidos sexualmente, la OMS recomienda a los pacientes que hayan tenido alguna de las dos infecciones y a sus parejas sexuales abstenerse de todo tipo de relaciones sexuales o usar condones de manera correcta y sistemática hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:

  • Hasta obtener dos pruebas para el virus negativas

  • Si la prueba no está disponible, hasta que hayan transcurrido ≥ 12 meses desde el inicio de los síntomas

Conceptos clave

  • Los virus Ébola y Marburg, aunque son distintos, causan fiebres hemorrágicas similares; los brotes se producen principalmente por transmisión de persona a persona a través del contacto con líquidos corporales infectados.

  • La transmisión en el brote del virus Ébola de 2013-2014 fue predominantemente de ser humano a ser humano, como resultado de un estrecho contacto con la sangre, secreciones u otros líquidos corporales u órganos de personas infectadas o cadáveres.

  • Debe sospecharse la infección por los virus Marburgo o Ébola en pacientes con tendencia hemorragípara, fiebre, otros síntomas compatibles, y viajes a zonas endémicas.

  • Se debe aislar a los pacientes con posible infección en habitaciones de contención específicas, y utilizar procedimientos estrictos para proteger a los trabajadores que cuidan a estos pacientes.

  • Se están desarrollando vacunas contra el Ébola.

  • Planear el diagnóstico, manejo y prevención de la transmisión con las autoridades de salud pública.

Más información

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