La fiebre manchada de las Montañas Rocosas se debe a una infección por Rickettsia rickettsii y es transmitida por garrapatas del género Ixodes. Los síntomas consisten en fiebre elevada, cefalea intensa y exantema.
(Véase también Generalidades sobre las rickettsiosis y las infecciones relacionadas).
La fiebre manchada de las Montañas Rocosas es una rickettsiosis.
Epidemiología de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas
La rickettsiosis se limita al hemisferio occidental. Descrita por primera vez en estados de las Montañas Rocosas, en la actualidad aparece en casi todos los Estados Unidos, y en América Central y del Sur. En los seres humanos, la infección se desarrolla principalmente entre marzo y septiembre, cuando la garrapata adulta está activa y los individuos tienen más probabilidades de encontrarse en áreas infestadas por ellas. En los estados meridionales, se informan casos esporádicos durante todo el año. La incidencia es máxima en niños < 15 años y en personas que frecuentan las áreas infestadas con fines laborales o recreativos. (Véase también Centers for Disease Control and Prevention: RMSF–epidemiology and statistics.)
Las garrapatas duras (de la familia Ixodidae) albergan a R. rickettsii y las hembras infectadas transmiten el microorganismo a su progenie. Estas garrapatas son el reservorio natural. Dermacentor andersoni (garrapata de los bosques) es el principal vector en la región occidental de los Estados Unidos. D. variabilis (garrapata del perro) es el vector en las regiones orientales y meridionales de ese país.
Imagen cortesía del Dr. Christopher Paddock via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía del Dr. Christopher Paddock via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Es probable que la enfermedad no se transmita en forma directa de una persona a otra.
Fisiopatología de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas
Los vasos sanguíneos pequeños albergan las lesiones anatomopatológicas características de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Las rickettsias se propagan dentro de las células endoteliales lesionadas y los vasos pueden obstruirse por trombos, con generación de vasculitis en la piel, los tejidos subcutáneos, el sistema nervioso central, los pulmones, el corazón, los riñones, el hígado y el bazo. Rara vez ocurre coagulación intravascular diseminada (1).
Referencia de la fisiopatología
1. Walker DH: Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis 15;45 Suppl 1:S39-44, 2007. doi: 10.1086/518145
Síntomas y signos de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas
El período de incubación promedio de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas es de 7 días, pero varía entre 3 y 12 días; cuanto más corto es el período de incubación, más grave es la infección.
El establecimiento es súbito, con cefaleas intensas, escalofríos, postración y mialgias. La fiebre alcanza entre 39,5 y 40° C en pocos días y permanece elevada (durante 15 a 20 días en los casos graves), aunque pueden detectarse remisiones matutinas.
Entre el primero y el sexto día de fiebre, la mayoría de los pacientes con fiebre manchada de las Montañas Rocosas desarrolla un exantema en las muñecas, los tobillos, las palmas, las plantas y los antebrazos, que se extiende rápidamente al cuello, la cara, las axilas, los glúteos y el tronco. En un principio, el exantema es macular y rosado, pero luego se torna maculopapular y se oscurece. En alrededor de 4 días, las lesiones se convierten en petequiales y pueden coalescer para formar grandes áreas hemorrágicas que luego se ulceran.
Imagen cortesía de la Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Los síntomas neurológicos incluyen cefalea, agitación, insomnio, delirio y coma, todos compatibles con encefalitis.
En los casos graves aparece una hipotensión arterial. Puede detectarse hepatomegalia, pero la ictericia es infrecuente. Las náuseas y los vómitos son comunes. Se puede producir neumonitis localizada. Los pacientes no tratados pueden presentar neumonía, necrosis tisular e insuficiencia circulatoria, a menudo con lesión encefálica y cardíaca. Aquellos con enfermedad fulminante pueden presentar paro cardíaco con muerte súbita.
Diagnóstico de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas
Características clínicas
Biopsia del eritema con tinción con anticuerpos fluorescentes para detectar microorganismos
Pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalescencia (las pruebas serológicas no son útiles en la fase aguda)
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Los médicos deben sospechar fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en todo paciente grave que habita cerca o en el interior de una zona boscosa del hemisferio occidental y que presenta fiebre de etiología desconocida, cefalea y postración, con antecedentes o no de contacto con garrapatas. El antecedente del contacto se confirma en alrededor del 70% de los pacientes.
Por lo general, se requieren pruebas para confirmar la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, pero debido a las limitaciones de las pruebas actualmente disponibles, los médicos generalmente deben tomar decisiones de tratamiento antes de recibir los resultados de las pruebas de confirmación.
Si los pacientes tienen una erupción, se debe tomar una biopsia de piel del sitio de la erupción. Se usa PCR o tinción inmunohistoquímica, que puede proporcionar resultados bastante rápidos. La sensibilidad de estas pruebas es aproximadamente del 70% cuando se toman muestras de tejido durante la enfermedad aguda y antes de que se inicie el tratamiento con antibióticos. Sin embargo, un resultado negativo no justifica la suspensión del tratamiento cuando las manifestaciones clínicas sugieren fiebre manchada de las Montañas Rocosas.
Se puede obtener cultivo de R. rickettsii solo en laboratorios especializados.
Perlas y errores
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Los estudios serológicos no sirven para el diagnóstico en la fase aguda porque recién suelen positivizarse durante la convalecencia. Suele efectuarse inmunofluorescencia indirecta usando 2 muestras pareadas.
Para detalles, véase Diagnóstico de las rickettsiosis y de las infecciones relacionadas.
Tratamiento de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas
Doxiciclina
El inicio temprano de la terapia antibiótica reduce de manera significativa la tasa de mortalidad desde alrededor de 20 hasta 5%, además de prevenir la mayoría de las complicaciones de lal fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Si los pacientes estuvieron en un área endémica y presentan una picadura de garrapata pero sin signos o síntomas clínicos, no deben administrarse antibióticos en forma inmediata.
Si el paciente experimenta fiebre, cefalea y malestar general con exantema o sin él, debe iniciarse la antibioticoterapia en forma urgente.
El tratamiento primario consiste en 200 mg de doxiciclina por vía oral una vez, seguidos de 100 mg 2 veces al día en adultos y 2,2 mg/kg de peso corporal administrados 2 veces al día en niños de menos de 45 kg (100 lb) durante al menos 3 días después de que la fiebre haya desaparecido, existen evidencias de mejoría clínica. El curso mínimo de tratamiento es de 5 a 7 días. La doxiciclina se administra tanto a adultos como a niños. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han establecido que se pueden utilizar cursos cortos de doxiciclina (5 a 10 días) en los niños sin causar manchas en los dientes o el debilitamiento del esmalte dental. El uso de antibióticos distintos de la doxiciclina aumenta el riesgo de enfermedad grave y muerte.
El tratamiento de segunda línea consiste en la administración oral o intravenosa de 500 mg de cloranfenicol 4 veces al día durante 7 días. El cloranfenicol por vía oral no está disponible en los Estados Unidos y su uso puede causar síndrome del bebé gris y efectos hematológicos adversos, que requieren el control de los índices hematológicos.
Con respecto a las pacientes embarazadas, los CDC recomiendan sobre la base de la información más reciente basada en la evidencia que es poco probable que la doxiciclina tenga efectos teratogénicos significativos durante el embarazo, pero no es posible concluir que no hay riesgo (1). Por lo tanto, las mujeres embarazadas deben recibir asesoramiento sobre los riesgos potenciales frente a los beneficios al tomar una decisión sobre el tratamiento antibiótico de la fiebre manchada de las montañas Rocosas.
Los pacientes graves con fiebre manchada de las Montañas Rocosas pueden experimentar un aumento significativo de la permeabilidad vascular durante los estadios más avanzados; por lo tanto, los líquidos por vía intravenosa deben administrarse con cuidado para mantener la tensión arterial sin empeorar el edema pulmonar y cerebral.
Referencia del tratamiento
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.
Prevención de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas
No hay una vacuna eficaz para prevenir la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Se deben tomar medidas para evitar las picaduras de garrapatas. (See also Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tick bites.)
Garrapatas de los ciervos
La prevención del acceso de las garrapatas a la piel incluye las siguientes medidas
Permanecer en caminos y vías
Colocar los pantalones dentro de las botas o las medias
Vestir camisas de manga larga
Aplicar repelentes con dietiltoluamida (DEET) en las superficies de la piel
La DEET debe usarse con precaución en niños muy pequeños porque se informaron reacciones tóxicas. La aplicación de permetrina sobre la ropa mata las garrapatas en forma efectiva. En las áreas endémicas, resulta fundamental la búsqueda frecuente de garrapatas, en particular en áreas con pelo y en los niños.
Las garrapatas de mayor tamaño deben extraerse con cuidado y no deben aplastarse entre los dedos porque de esta manera se puede transmitir la enfermedad. El cuerpo de la garrapata no debe sostenerse ni comprimirse. La tracción gradual de la cabeza con una pequeña pinza desaloja la garrapata. El punto donde la garrapata estaba adherida debe limpiarse con un hisopo embebido en alcohol. La aplicación de vaselina en gel, fósforos encendidos y otros irritantes no es eficaz para eliminar a las garrapatas, y no deben emplearse.
No hay métodos prácticos para eliminar garrapatas en áreas extensas, pero pueden reducirse las poblaciones en áreas endémicas a través del control de las poblaciones de pequeños animales.
Conceptos clave
A pesar de su nombre, la fiebre manchada de las Montañas Rocosas aparece en casi todos los Estados Unidos, y en América Central y del Sur.
La vasculitis de pequeños vasos puede causar una enfermedad grave que afecta el sistema nervioso central, los pulmones, el corazón, los riñones, el hígado y el bazo; la mortalidad no tratada es aproximadamente del 20%.
Los síntomas (dolor de cabeza intenso, escalofríos, postración, dolor muscular) comienzan abruptamente, seguidos de fiebre y, por lo general, una erupción.
Se pueden desarrollar síntomas neurológicos (cefalea, agitación, insomnio, delirio, coma), que indican encefalitis.
Sospeche fiebre manchada de las Montañas Rocosas en cualquier paciente grave que viva en o cerca de un área boscosa en cualquier parte del Hemisferio Occidental y tenga fiebre, dolor de cabeza y postración inexplicables, con o sin antecedentes de contacto con garrapatas.
Prueba durante una enfermedad aguda con PCR o inmunohistología de una muestra de biopsia de piel, pero debido a que la sensibilidad es solo del 70%, un resultado negativo no debería afectar la decisión de comenzar con los antibióticos.
Trate con doxiciclina y administre tratamiento sintomático según sea necesario para la hipovolemia y/o la afectación de órganos.
Más información
Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: Information about preventing tick bites
Centers for Disease Control and Prevention: Information regarding the transmission, symptoms, diagnosis, and treatment of RMSF for healthcare providers
Centers for Disease Control and Prevention:Information and statistics about the epidemiology of RMSF
