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Síndrome del ovario poliquístico (SOP)

(Anovulación crónica hiperandrogénica, síndrome de Stein-Leventhal)

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
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El síndrome del ovario poliquístico es un síndrome clínico caracterizado por obesidad leve, menstruaciones irregulares o amenorrea y signos de exceso de andrógenos (p. ej., hirsutismo, acné). La mayoría de los pacientes tienen múltiples quistes en los ovarios. Para alcanzar el diagnóstico, deben realizarse una prueba de embarazo, determinación de las hormonas en sangre y estudios por la imagen para excluir la presencia de un tumor virilizante. El tratamiento es sintomático.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) ocurre en 5 a 10% de las mujeres. En los Estados Unidos, es la causa más común de infertilidad.

En general, el SOP se define como un síndrome clínico, no por la presencia de quistes ováricos. Pero en general, los ovarios contienen varios quistes foliculares de 2 a 6 mm y a veces quistes grandes con células atrésicas. Los ovarios pueden estar agrandados, con las cápsulas engrosadas o pueden ser de tamaño normal.

Este síndrome implica una disfunción anovulatoria u ovulatoria y un exceso de andrógenos de etiología aún no del todo conocida. Sin embargo, algunas evidencias sugieren que los pacientes tienen una anormalidad funcional del citocromo P450c17 que afecta a la 17-hidroxilasa (la enzima limitante de la velocidad en la producción de andrógenos); como resultado, aumenta la producción de andrógenos.

Complicaciones

El síndrome del ovario poliquístico tiene varias complicaciones graves.

Los niveles de estrógenos están elevados, lo que aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y, finalmente, de cáncer de endometrio.

Los niveles de andrógenos a menudo están elevados, lo que aumenta el riesgo de síndrome metabólico y provoca hirsutismo. La hiperinsulinemia debido a la resistencia a la insulina puede estar presente y contribuir al aumento de la producción ovárica de andrógenos. A largo plazo, el exceso de andrógenos incrementa el riesgo de trastornos cardiovasculares, incluida la hipertensión y la hiperlipidemia. El riesgo de exceso de andrógenos y sus complicaciones puede ser tan alto en las mujeres que no tienen sobrepeso como en las que lo tienen. Estudios recientes indican que el síndrome de ovario poliquístico (SOP) se asocia con inflamación crónica de bajo grado y que las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de hígado graso no alcohólico (1).

Referencia de complicaciones

  • 1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1. eCollection 2019.

Signos y síntomas

Los síntomas del síndrome de ovario poliquístico comienzan durante la pubertad y empeoran con el tiempo. Adrenarca prematura, caracterizada por el exceso de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y con frecuencia, crecimiento a menudo temprano de vello axilar, presencia de olor corporal, y acné con microcomedones.

Los síntomas típicos incluyen obesidad leve, ligero hirsutismo y menstruaciones irregulares o amenorrea. Sin embargo, hasta en la mitad de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico el peso es normal, y algunas mujeres tienen un peso inferior al normal. El vello corporal puede crecer con un patrón masculino (p. ej., en el labio superior, la barbilla, la espalda, los pulgares y los dedos del pie; alrededor de los pezones, y a lo largo de la línea alba de la parte inferior del abdomen). Algunas mujeres muestran otros signos de virilización, como acné y disminución del pelo en la región temporal.

Otros síntomas pueden incluir aumento de peso (a veces aparentemente difícil de controlar), fatiga, falta de energía, problemas relacionados con el sueño (incluida la apnea del sueño), cambios de humor, depresión, ansiedad y dolores de cabeza. En algunas mujeres, la fertilidad se ve afectada. Los síntomas varían de mujer a mujer.

Pueden aparecer áreas de piel oscurecida y engrosada (acantosis nigricans) en las axilas, la nuca, en las regiones de pliegues y en los nudillos y/o los codos; la causa son los elevados niveles de insulina debido a la resistencia a la insulina.

Si las mujeres con SOP quedan embarazadas, aumenta el riesgo de complicaciones durante el embarazo y las complicaciones son peores si las mujeres son obesas. Estas complicaciones incluyen diabetes gestacional, parto prematuro, y preeclampsia.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • Deben evaluarse los niveles séricos de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH), prolactina y tirotrofina (TSH)

  • Ecografía pelviana

En general existe una disfunción ovulatoria en el momento de la pubertad, lo que produce una amenorrea primaria; por lo tanto, el síndrome de ovario poliquístico es poco probable si hubo menstruaciones regulares durante un período después de la menarca.

En las pacientes con SOP, el examen en general detecta abundante moco cervical, lo que refleja los altos niveles de estrógenos. Se debe sospechar SOP en mujeres con al menos dos síntomas típicos.

Los estudios incluyen pruebas de embarazo, evaluación de los niveles séricos totales de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH), prolactina y tirotrofina (TSH); y ecografía pelviana para excluir otras causas posibles de los síntomas. La testosterona libre es más sensible que los niveles totales de testosterona, pero es técnicamente más difícil de medir (véase algoritmo Diagnóstico del hipogonadismo primario y secundario). Los niveles de testosterona normal a ligeramente aumentados y de FSH normal a ligeramente disminuidos sugieren SOP.

El diagnóstico requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios:

  • Una disfunción ovulatoria que provoca una irregularidad menstrual

  • Evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo

  • > 10 folículos por ovario (detectados por ecografía pelviana), generalmente en la periferia y simulando un collar de perlas

En mujeres que reúnen estos criterios, se miden los niveles séricos de cortisol para excluir un síndrome de Cushing, y el nivel sérico de 17-hidroxiprogesterona temprano por la mañana para excluir la virilización suprarrenal. Se mide DHEAS en suero. Si el DHEAS es normal, debe buscarse amenorrea.

En las mujeres adultas con SOP, debe buscarse un síndrome metabólico midiendo la presión arterial y usualmente la glucemia y los lípidos (perfil lipídico).

Perlas y errores

  • El síndrome de ovario poliquístico es improbable si hubo menstruaciones regulares durante un período después de la menarca.

Tratamiento

  • Progestágenos intermitentes o anticonceptivos orales

  • Manejo del hirsutismo y, en las mujeres adultas, los riesgos de las alteraciones hormonales a largo plazo

  • Manejo de la infertilidad en mujeres que desean embarazarse

El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico está destinado a

  • Corregir anomalías hormonales y reducir así los riesgos del exceso de estrógeno (p. ej., hiperplasia endometrial) y el exceso de andrógenos (p. ej., trastornos cardiovasculares).

  • Aliviar los síntomas y mejorar la fertilidad

Deben alentarse la pérdida de peso y el ejercicio regular. Pueden ayudar a inducir la ovulación, regularizar los ciclos, aumentar la sensibilidad a la insulina y reducir la acantosis nigricans y el hirsutismo. La pérdida de peso también puede ayudar a mejorar la fertilidad. Sin embargo, es poco probable que la pérdida de peso beneficie a las mujeres con peso normal con SOP.

Los anticonceptivos hormonales son la terapia de primera línea para las anormalidades menstruales, el hirsutismo y el acné en mujeres que tienen SOP y que no desean un embarazo. Las mujeres generalmente se tratan con un progestágeno intermitente (p. ej., medroxiprogesterona 5 a 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días cada 1-2 meses) o anticonceptivos orales para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. Estos tratamientos también reducen los andrógenos circulantes y generalmente ayudan a regularizar los ciclos menstruales.

500 a 1.000 mg de metformina 2 veces al día se usan para ayudar a aumentar la sensibilidad a la insulina en mujeres con SOP, menstruación irregular y diabetes o resistencia a la insulina si las modificaciones del estilo de vida no son efectivas o si no pueden tolerar los anticonceptivos hormonales. La metformina también puede reducir los niveles de testosterona libre. Cuando se usa metformina debe controlarse la glucosa, y también deben evaluarse periódicamente las funciones renal y hepática. Como la metformina puede inducir la ovulación, se necesita un régimen anticonceptivo si no se desea un embarazo. La metformina ayuda a corregir las anomalías metabólicas y glucémicas y hace que los ciclos menstruales sean más regulares, pero tiene poco o ningún efecto beneficioso sobre el hirsutismo, el acné o la esterilidad.

Las mujeres que no desean el embarazo generalmente se tratan con un progestágeno intermitente (p. ej., medroxiprogesterona 5 a 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días cada 1-2 meses) o anticonceptivos orales para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. Estos tratamientos también reducen los andrógenos circulantes y generalmente ayudan a regularizar los ciclos menstruales.

Para las mujeres que desean embarazarse, se usan tratamientos para la infertilidad (p. ej., clomifeno). El clomifeno es actualmente la terapia de primera línea para la esterilidad. La pérdida de peso también puede resultar útil. Debe evitarse la hormonoterapia que pueda tener efectos anticonceptivos. El inhibidor de la aromatasa letrozol también se puede usar para tratar la infertilidad. Dado que las mujeres con SOP tienen mayor riesgo de complicaciones en el embarazo (incluida la diabetes gestacional, el parto prematuro y la preeclampsia), que se ven exacerbadas por la obesidad, se recomienda la evaluación previa a la concepción del índice de masa corporal, la tensión arterial y la tolerancia oral a la glucosa.

Para el hirsutismo, pueden usarse medidas físicas (p. ej., blanqueamiento, electrólisis, cera o depilación). La crema con eflornitina al 13,9% 2 veces al día puede ayudar a eliminar el vello facial indeseable. En las mujeres adultas que no desean embarazarse, puede usarse una hormonoterapia que disminuya los niveles de andrógenos o espironolactona.

El acné puede ser tratado con los medicamentos habituales (p. ej., peróxido de benzoilo, crema de tretinoína, antibióticos tópicos y por vía oral).

Tratamiento de las comorbilidades

Debido a que el SOP aumenta el riesgo de depresión y ansiedad, las mujeres adultas y las adolescentes con SOP deben someterse a exámenes de detección de estos problemas en función de la anamnesis y, si se identifica un problema, deben remitirse a un profesional de la salud mental o tratarse según sea necesario.

Las adolescentes con exceso de peso u obesas y las mujeres con SOP deben someterse a exámenes de detección de los síntomas de la apnea obstructiva del sueño mediante polisomnografía y tratarse según sea necesario.

Debido a que el SOP puede aumentar el riesgo de trastornos cardiovasculares, es necesaria la derivación a un especialista en enfermedades cardiovasculares para la prevención de trastornos cardiovasculares si las mujeres con SOP tienen alguno de los siguientes síntomas:

  • Antecedentes familiares de trastornos cardiovasculares de inicio temprano

  • Tabaquismo

  • Diabetes mellitus

  • Hipertensión

  • Dislipidemia

  • Apnea del sueño

  • Obesidad abdominal (como para el síndrome metabólico)

Las mujeres con sangrado vaginal anormal deben someterse a un examen de detección de carcinoma endometrial mediante biopsia endometrial y/o ecografía transvaginal o histeroscopia ambulatoria.

Conceptos clave

  • El síndrome de ovario poliquístico es una causa común de la disfunción ovulatoria.

  • Sospechar el SOP en las mujeres que tienen menstruaciones irregulares, son ligeramente obesas y un poco hirsutas, pero estar atento a que el peso es normal o bajo en muchas mujeres con SOP.

  • Estudios para trastornos graves (p. ej., síndrome de Cushing, tumores) que pueden causar síntomas similares y para las complicaciones (p. ej., síndrome metabólico)

  • Si la mujer no desea el embarazo, se trata con anticonceptivos hormonales y se recomiendan modificaciones en el estilo de vida; si las modificaciones en el estilo de vida no son eficaces, se agrega metformina.

  • Examinar las comorbilidades, como el cáncer de endometrio, los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, la apnea obstructiva del sueño, la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular (incluida la hipertensión y la hiperlipidemia).

Más información

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98 (12):4565–4592, 2013, https://doi.org/10.1210/jc.2013-2350.

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21 (11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC.

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