En el 20 a 30% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo.
El sangrado vaginal también se ha asociado con otros resultados adversos del embarazo como los siguientes:
Etiología
El sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo puede deberse a varios trastornos obstétricos y no obstétricos (ver Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo).
La causa más peligrosa es
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Rotura de un embarazo ectópico
Un quiste del cuerpo lúteo roto, aunque es menos común, también es posible y potencialmente peligroso y puede causar hemoperitoneo y shock.
La causa más común es
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El aborto espontáneo (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, séptico, huevo muerto)
Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Trastornos obstétricos |
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Sangrado vaginal o dolor abdominal (a menudo repentino, localizado y constante, no cólico) Orificio cervical cerrado A veces hay una masa dolorosa a la palpación Posible inestabilidad hemodinámica si el embarazo ectópico se rompe |
Medición cuantitativa de la beta-hCG Hemograma completo Grupo y factor Ecografía pelviana |
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Amenaza de aborto |
Sangrado vaginal con o sin dolor abdominal tipo calambre Orificio cervical cerrado, anexos no dolorosos Más común durante las primeras 12 semanas del embarazo |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
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Aborto inminente |
Dolor abdominal tipo cólico, sangrado vaginal Orificio cervical abierto (cuello dilatado) Los productos de la concepción a menudo se ven o se sienten pasando por el orificio cervical |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
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Aborto incompleto |
Sangrado vaginal, dolor abdominal Orificio cervical abierto o cerrado Los productos de la concepción a menudo se ven o se sienten pasando por el orificio cervical |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
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Aborto completo |
Sangrado vaginal leve en el momento de la presentación pero en general antecedentes de sangrado vaginal importante inmediatamente antes de la consulta; cierto dolor abdominal Orificio cervical cerrado, útero pequeño y contraído |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
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Fiebre, escalofríos, dolor abdominal continuo, sangrado vaginal, flujo vaginal purulento En general, antecedentes obvios de aborto inducido recientemente o instrumentación del útero (a menudo, ilegal o autoinducido) Orificio cervical abierto |
Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales |
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Huevo muerto |
Sangrado vaginal, síntomas de embarazo temprano (náuseas, cansancio, dolor mamario) que disminuyen con el tiempo Orificio cervical cerrado |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
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Útero más grande de lo esperable, a menudo tensión arterial elevada, vómitos intensos, a veces salida de tejido parecido a uvas |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
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Rotura de un quiste del cuerpo lúteo |
Dolor abdominal localizado, sangrado vaginal Más común durante las primeras 12 semanas del embarazo |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
Trastornos no obstétricos |
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Traumatismo |
Antecedente evidente (p. ej., laceración del cuello uterino o la vagina por instrumentación o abuso, a veces una complicación de la toma de muestra de las vellosidades coriónicas o la amniocentesis) |
Evaluación clínica Preguntas sobre posible violencia doméstica si es apropiado |
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Sólo pequeñas manchas o sangrado escaso con la secreción vaginal A veces, dispareunia o dolor pelviano |
Diagnóstico de exclusión Cultivos cervicales |
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Sólo pequeñas manchas o sangrado escaso A veces, dolor en la movilización cervical o dolor abdominal |
Diagnóstico de exclusión Cultivos cervicales |
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Pólipos cervicales (en general benignos) |
Sangrado escaso, sin dolor Masa polipoidea que protruye a través del cuello uterino |
Evaluación clínica Seguimiento obstétrico para una mayor evaluación y extirpación |
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Beta-hCG = subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana. |
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Evaluación
Una mujer embarazada con sangrado vaginal debe ser evaluada de inmediato.
El embarazo ectópico y otras causas de sangrado vaginal intenso (p. ej., aborto inminente, quiste del cuerpo lúteo roto y sangrante) pueden producir un shock hemorrágico. Debe establecerse un acceso venoso inmediato durante la evaluación en caso de que tal complicación ocurra.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben registrar lo siguiente:
Si existe dolor, deben determinarse el comienzo, la localización, la duración y el carácter.
Revisión por aparatos y sistemas: debe informarse la presencia de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o pelviano, flujo vaginal y síntomas neurológicos como mareos, vértido, síncope o casi síncope.
Los antecedentes médicos deben incluir factores de riesgo de embarazo ectópico y aborto espontáneo.
Examen físico
El examen físico incluye la revisión de los signos vitales en busca de fiebre y signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión).
La evaluación se enfoca en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor espontáneo o a la palpación, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa) y el tamaño del útero. Deben buscarse sonidos cardíacos fetales con una ecografía Doppler.
El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y palpación bimanual. La sangre y los productos de la concepción en la cúpula vaginal deben retirarse; los productos de la concepción se envían a laboratorio para confirmación.
El cuello debe inspeccionarse en busca de secreciones, dilatación, lesiones, pólipos y tejidos en el orificio cervical. Si el embarazo tiene < 14 semanas, el orificio cervical debe sondearse suavemente (pero no más de un través de dedo de profundidad) usando una pinza de aro para determinar la integridad del orificio cervical interno. Si el embarazo tiene ≥ 14 semanas, el cuello no debe sondearse porque la placenta vascular puede desgarrarse, en especial si cubre el orificio cervical interno (placenta previa).
El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir la causa, pero rara vez son diagnósticos (véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal). Sin embargo, un orificio cervical dilatado más la pérdida de tejidos fetales y dolores abdominales cólicos sugieren un aborto espontáneo, y el aborto séptico es en general evidente por las circunstancias y los signos de infección grave (fiebre, apariencia tóxica, flujo purulento o sanguinolento). Aun cuando no se encuentren estas manifestaciones clásicas, es posible que el cuadro se deba a una amenaza de aborto o a un huevo muerto, y debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico roto). Aunque la descripción clásica de embarazo ectópico incluye dolor intenso, signos peritoneales y dolor sobre la masa anexial, este embarazo puede manifestarse de muchas maneras y siempre debe tenerse en cuenta, aunque el sangrado parezca escaso y el dolor, mínimo.
Estudios complementarios
Un embarazo autodiagnosticado debe verificarse con una prueba de orina. En las mujeres con embarazos documentados, hay varios estudios para realizar:
Se realiza la confirmación del factor Rh para determinar si es necesario administrar inmunoglobulina Rh0(D) a fin de evitar la sensibilización materna. Si el sangrado es sustancial, debe realizarse también un hemograma completo y confirmar el tipo sanguíneo para tener sangre lista para transfundir. Para la hemorragia masiva o el shock, también se realizan las pruebas de PT/PTT.
La ecografía pelviana transvaginal se realiza para confirmar un embarazo intrauterino a menos que se hayan recogido completos los productos de la concepción (lo que indica un aborto completo). Si las pacientes están en shock o la hemorragia es intensa, debe realizarse la ecografía en la cama de la enferma. Los niveles cuantitativos de beta-hCG ayudan a interpretar los resultados de la ecografía. Si el nivel es ≥1.500 mIU/mL y la ecografía no confirma un embarazo intrauterino (un feto vivo o muerto), el embarazo ectópico es probable. Si el nivel es < 1.500 mIU/mL y no se ve un embarazo intrauterino, éste aún es posible.
La ecografía también ayuda a identificar un quiste del cuerpo lúteo roto y una enfermedad trofoblástica gestacional. Puede mostrar los productos de la concepción en el útero, presentes en una paciente con un aborto incompleto o séptico, o con un huevo muerto.
Si la paciente está estable y la sospecha clínica de embarazo ectópico es baja, se realiza una evaluación secuencial de los niveles de beta-hCG con la paciente ambulatoria. Normalmente, el nivel se duplica cada 1,4 a 2,1 días hasta los 41 días de gestación; en el embarazo ectópico (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos de lo esperado por las fechas y en general no se duplican tan rápidamente. Si la sospecha clínica de embarazo ectópico es moderada o alta (p. ej., por pérdida sustancial de sangre o dolor anexial), deben realizarse una evaluación diagnóstica uterina o una dilatación y legrado y, posiblemente, una laparoscopia diagnóstica.
Tratamiento
El tratamiento se dirige al trastorno subyacente:
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Embarazo ectópico roto: laparoscopia o laparotomía inmediatas
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Embarazo ectópico no roto: metotrexato o salpingotomía o salpingectomía vía laparoscópica o laparotómica
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Amenaza de aborto: manejo expectante para las pacientes hemodinámicamente estables
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Abortos inminentes o incompletos, o huevos muertos: dilatación y legrado o evacuación uterina
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Aborto séptico: antibióticos IV y evacuación uterina urgente si durante la ecografía se identifican productos de la concepción retenidos
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Aborto completo: seguimiento obstétrico
Conceptos clave
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Los médicos siempre deben estar alertas ante la presencia de un embarazo ectópico; los síntomas pueden ser leves o graves.
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El aborto espontáneo es la causa más común de sangrado durante la primera parte del embarazo.
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Se requiere confirmar el factor Rh en todas las mujeres que presenten sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo para determinar si se necesita administrar inmunoglobulina Rh0(D).
