En el 20 a 30% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo.
El sangrado vaginal también se ha asociado con otros resultados adversos del embarazo como los siguientes:
Etiología
El sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo puede deberse a varios trastornos obstétricos y no obstétricos (vése tabla Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo En el 20 a 30% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo. El... obtenga más información ).
La causa más peligrosa de sangrado vaginal durante el embarazo temprano es
Un quiste del cuerpo lúteo Quistes funcionales Las masas ováricas benignas incluyen quistes y tumores funcionales; la mayoría son asintomáticos. El tratamiento varía según el estado reproductivo de la paciente. Hay 2 tipos de quistes funcionales... obtenga más información roto, aunque es menos común, también es posible y potencialmente peligroso y puede causar hemoperitoneo y shock.
La causa más común es
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El aborto espontáneo Aborto espontáneo El aborto espontáneo es la muerte embrionaria o fetal no inducida o la salida de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación. La amenaza de aborto es el sangrado vaginal... obtenga más información (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, séptico, huevo muerto)
Evaluación
Una mujer embarazada con sangrado vaginal debe ser evaluada de inmediato.
El embarazo ectópico y otras causas de sangrado vaginal intenso (p. ej., aborto inminente, quiste del cuerpo lúteo roto y sangrante) pueden producir un shock hemorrágico. Debe establecerse un acceso venoso inmediato durante la evaluación en caso de que tal complicación ocurra.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben registrar lo siguiente:
Si existe dolor, deben determinarse el comienzo, la localización, la duración y el carácter.
Revisión por aparatos y sistemas: debe informarse la presencia de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o pelviano, flujo vaginal y síntomas neurológicos como mareos, vértido, síncope o casi síncope.
Los antecedentes médicos El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos... obtenga más información deben incluir factores de riesgo de embarazo ectópico El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos... obtenga más información y aborto espontáneo El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos... obtenga más información .
Examen físico
El examen físico incluye la revisión de los signos vitales en busca de fiebre y signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión).
La evaluación se enfoca en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor espontáneo o a la palpación, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa) y el tamaño del útero. Deben buscarse sonidos cardíacos fetales con una ecografía Doppler.
El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y palpación bimanual. La sangre y los productos de la concepción en la cúpula vaginal deben retirarse; los productos de la concepción se envían a laboratorio para confirmación.
El cuello debe inspeccionarse en busca de secreciones, dilatación, lesiones, pólipos y tejidos en el orificio cervical. Si el embarazo tiene < 14 semanas, el orificio cervical debe sondearse suavemente (pero no más de un través de dedo de profundidad) usando una pinza de aro para determinar la integridad del orificio cervical interno. Si el embarazo tiene ≥ 14 semanas, el cuello no debe sondearse porque la placenta vascular puede desgarrarse, en especial si cubre el orificio cervical interno (placenta previa).
El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir la causa, pero rara vez son diagnósticos (véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo En el 20 a 30% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo. El... obtenga más información ). Sin embargo, un orificio cervical dilatado más la pérdida de tejidos fetales y dolores abdominales cólicos sugieren un aborto espontáneo, y el aborto séptico es en general evidente por las circunstancias y los signos de infección grave (fiebre, apariencia tóxica, flujo purulento o sanguinolento). Aun cuando no se encuentren estas manifestaciones clásicas, es posible que el cuadro se deba a una amenaza de aborto o a un huevo muerto, y debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico roto). Aunque la descripción clásica de embarazo ectópico incluye dolor intenso, signos peritoneales y dolor sobre la masa anexial, este embarazo puede manifestarse de muchas maneras y siempre debe tenerse en cuenta, aunque el sangrado parezca escaso y el dolor, mínimo.
Estudios complementarios
Un embarazo autodiagnosticado debe verificarse con una prueba de orina. En las mujeres con embarazos documentados, hay varios estudios para realizar:
Se realiza la confirmación del factor Rh Prevención La eritroblastosis fetal es una anemia hemolítica en el feto (o el neonato, como eritroblastosis neonatal) causada por la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos contra los eritrocitos... obtenga más información para determinar si es necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) a fin de evitar la sensibilización materna. Si el sangrado es sustancial, debe realizarse también un hemograma completo y confirmar el tipo sanguíneo para tener sangre lista para transfundir. Para hemorragia mayor o shock, también se determina el tiempo de protrombina/tiempo parcial de tromboplastina (TP/TTP).
La ecografía pelviana transvaginal se realiza para confirmar un embarazo intrauterino a menos que se hayan recogido completos los productos de la concepción (lo que indica un aborto completo). Si las pacientes están en shock o la hemorragia es intensa, debe realizarse la ecografía en la cama de la enferma.
Los niveles cuantitativos de beta-hCG ayudan a interpretar los resultados de la ecografía. Niveles de beta-hCG ≥ 1000 a 2000 mUI/mL se utilizan comúnmente como nivel discriminatorio; si el nivel está por encima del nivel discriminatorio, un saco gestacional puede ser visible si el embarazo es intrauterino. Sin embargo, el embarazo intrauterino todavía es posible incluso si no se ve en la ecografía transvaginal. Ningún nivel establecido de beta-hCG puede excluir un embarazo intrauterino. El nivel discriminatorio en la institución donde se realiza la prueba debe utilizarse para guiar el tratamiento clínico. (1 Referencia del diagnóstico En el 20 a 30% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo. El... obtenga más información ). En pacientes estables, la ecografía seriada puede ayudar a guiar el tratamiento cuando los niveles de beta-hCG están cerca de este nivel discriminatorio.
La ecografía también ayuda a identificar un quiste del cuerpo lúteo roto y una enfermedad trofoblástica gestacional. Puede mostrar los productos de la concepción en el útero, presentes en una paciente con un aborto incompleto o séptico, o con un huevo muerto.
Si la paciente está estable y la sospecha clínica de embarazo ectópico es baja, se realiza una evaluación secuencial de los niveles de beta-hCG con la paciente ambulatoria. Normalmente, el nivel se duplica cada 1,4 a 2,1 días hasta los 41 días de gestación; en el embarazo ectópico (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos de lo esperado por las fechas y en general no se duplican tan rápidamente. Si la sospecha clínica de embarazo ectópico es moderada o alta (p. ej., por pérdida significativa de sangre, dolor anexial o ambos), se debe considerar la realización de una evacuación uterina diagnóstica, dilatación y legrado (D & L) o laparoscopia diagnóstica.
Referencia del diagnóstico
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1. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Tratamiento
El tratamiento del sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo se dirige al trastorno subyacente:
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Embarazo ectópico no roto: metotrexato o salpingotomía o salpingectomía vía laparoscópica o laparotómica
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Amenaza de aborto Tratamiento El aborto espontáneo es la muerte embrionaria o fetal no inducida o la salida de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación. La amenaza de aborto es el sangrado vaginal... obtenga más información : manejo expectante para las pacientes hemodinámicamente estables
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Abortos inminentes o incompletos, o huevos muertos: dilatación y legrado o evacuación uterina
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Aborto séptico Tratamiento Un aborto séptico es una infección intrauterina grave durante o poco después de un aborto. En general, el aborto séptico se produce por abortos inducidos realizados por personas no entrenadas... obtenga más información : antibióticos IV y evacuación uterina urgente si durante la ecografía se identifican productos de la concepción retenidos
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Aborto completo: seguimiento obstétrico
Conceptos clave
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Si las pacientes tienen sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo, estar siempre alerta para un embarazo ectópico; Los síntomas pueden ser leves o graves.
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El aborto espontáneo es la causa más común de sangrado durante la primera parte del embarazo.
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Siempre se deben solicitar pruebas de Rh para las mujeres que presentan sangrado vaginal al inicio del embarazo para determinar si se necesita inmunoglobulina Rho (D).
