La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) puede afectar el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y/o los ovarios. La infección del cuello (cervicitis) produce una secreción mucopurulenta. La infección de las trompas uterinas (salpingitis) y el útero (endometritis) tienden a producirse juntas. Cuando es grave, la infección puede diseminarse a los ovarios (ooforitis) y al peritoneo (peritonitis). La salpingitis con endometritis y ooforitis, con o sin peritonitis, a menudo se llama sólo salpingitis aunque haya otras estructuras comprometidas. Puede acumularse pus en las trompas (piosálpinx), y formarse un absceso (absceso tubo-ovárico).
Etiología
La EPI se produce por la contaminación de microorganismos de la vagina a través del cuello uterino que pasan al endometrio y las trompas uterinas. La Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis son causas comunes de EPI; son transmitidas sexualmente. Mycoplasma genitalium, que también se transmite por vía sexual, también puede causar o contribuir a la EPI. La incidencia de EPI transmitida sexualmente está disminuyendo; < 50% de los pacientes con EPI aguda presentan resultados positivos para gonorrea o infección por Chamydia.
En general, la EPI involucra a otras bacterias aerobias y anaerobias, como los patógenos que se asocian con la vaginosis bacteriana. Los microorganismos vaginales como Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, y los bacilos gramnegativos entéricos pueden estar involucrados en la EPI, al igual que especies de Ureaplasma. La inflamación vaginal y la vaginosis bacteriana ayudan en la propagación ascendente de los microorganismos vaginales.
Factores de riesgo
Signos y síntomas
La enfermedad inflamatoria pélvica causa dolor hipogástrico, fiebre, flujo cervical y sangrado uterino anormal, especialmente durante o después de la menstruación.
Cervicitis
En la cervicitis, el cuello uterino aparece rojo y sangra fácilmente. La secreción mucopurulenta es común; en general es amarillo-verdoso y puede verse saliendo del canal endocervical.
Salpingitis aguda
El dolor abdominal bajo en general es bilateral, pero puede ser unilateral aunque estén comprometidas ambas trompas. El dolor también puede aparecer en el abdomen superior. Las náuseas y los vómitos son comunes cuando el dolor es intenso. El sangrado irregular (causado por la endometritis) y la fiebre aparecen en hasta un tercio de las pacientes.
En las etapas tempranas, los signos pueden ser leves o no encontrarse. Luego es común encontrar dolor a la movilización del cuello uterino, defensa abdominal y rebote peritoneal.
Ocasionalmente hay dispareunia o disuria.
Muchas mujeres con inflamación lo suficientemente grave para dejar secuelas fibrosas presentan pocos o ningún síntoma.
La EPI por N. gonorrhoeae es en general más aguda y produce síntomas más graves que la debida a C. trachomatis, la cual puede ser silenciosa. La EPI debida a M. genitalium, al igual que la causada por C. trachomatis, también es leve y se debe considerar en mujeres que no responden al tratamiento de primera línea para la EPI.
Complicaciones
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis que causa dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen) puede deberse a una salpingitis aguda por gonococo o Chlamydia. La infección puede cronificarse, con exacerbaciones y remisiones intermitentes.
El 15% de las mujeres con salpingitis presentan un absceso tuboovárico (la colección de pus en los anexos). Puede acompañar a una infección aguda o crónica y es más probable si el tratamiento es tardío o incompleto. En general hay dolor, fiebre y signos peritoneales y puede ser grave. Una masa anexial puede ser palpable, aunque la sensibilidad extrema puede limitar el examen. El absceso puede romperse, lo que lleva a síntomas cada vez más graves e incluso al shock séptico.
El hidrosálpinx es la obstrucción de las fimbrias tubarias y distensión de las trompas con líquido no purulento; en general es asintomático, pero puede causar una presión pelviana, dolor pelviano crónico, dispareunia, y/o infertilidad.
La salpingitis puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
Diagnóstico
La enfermedad pelviana inflamatoria se sospecha cuando una mujer en edad reproductiva, especialmente si tiene factores de riesgo, presenta un dolor abdominal bajo o un flujo cervical o vaginal inexplicable. La EPI debe tenerse en cuenta cuando se encuentra un sangrado vaginal irregular, una dispareunia o una disuria inexplicables. La EPI es más probable si se encuentran dolor abdominal bajo y dolor a la movilización anexial unilateral o bilateral o cervical. Una masa anexial palpable sugiere un absceso tuboovárico. Como hasta la infección mínimamente sintomática puede dejar secuelas graves, el índice de sospecha debe ser alto.
Si se sospecha una EPI, deben realizarse una PCR de las muestras cervicales en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis (que tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 99%) y una prueba de embarazo. Si el estudio de PCR no está disponible, debe realizarse cultivo. Sin embargo, la infección del tracto superior es posible incluso si las muestras cervicales son negativas. En el consultorio, debe examinarse el flujo cervical para confirmar si es purulento; también en el consultorio se usan una tinción de Gram o un preparado fresco, pero aquí estos estudios no son sensibles ni específicos.
Si una paciente no puede ser adecuadamente examinada debido al dolor, debe realizarse una ecografía lo más rápido posible.
Los leucocitos en sangre pueden estar elevados, pero este estudio no es útil para el diagnóstico.
Si la prueba de embarazo es positiva, debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico, que puede producir hallazgos similares.
Otras causas comunes de dolor pelviano son la endometriosis, la torsión anexial, la rotura de un quiste de ovario y la apendicitis. En otro sitio, se describen los signos que diferencian estos trastornos.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede imitar una colecistitis aguda pero en general puede diferenciarse por la evidencia de una salpingitis en el examen pelviano o, si es necesario, con una ecografía.
Si se sospecha clínicamente una masa anexial o pelviana o si la paciente no responde a los antibióticos dentro de las 48 a 72 horas, debe realizarse una ecografía lo más rápidamente posible para excluir un absceso tuboovárico, un piosálpinx y trastornos no relacionados con una EPI (p. ej., un embarazo ectópico, una torsión anexial).
Si el diagnóstico no está claro después de la ecografía, debe realizarse una laparoscopia; el material peritoneal purulento observado durante la laparoscopia es el patrón de referencia para el diagnóstico para esta enfermedad.
Tratamiento
Los antibióticos se administran empíricamente para cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis y se modifican según los resultados de las pruebas de laboratorio. Es necesario un tratamiento empírico siempre que el diagnóstico está en duda por varias razones:
Las pacientes con cervicitis o con una EPI clínicamente leve o moderada no requieren internación. Los regímenes terapéuticos de las pacientes ambulatorias (véase tabla Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana) en general también incluyen la erradicación de la vaginosis bacteriana, que a menudo coexiste.
Las parejas sexuales de las pacientes con infecciones por N. gonorrhoeae o C. trachomatis deben tratarse.
Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana*
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Tratamiento |
Régimen |
Regímenes alternativos |
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Parenteral† |
Régimen A: cefotetán 2 g IV cada 12 horas o Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas más Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas Régimen B: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina 2 mg/kg (dosis de carga) IV o IM, seguida por una dosis de mantenimiento (1,5 mg/kg) cada 8 horas; posible sustitución por única dosis diaria (3-5 mg/kg 1 vez al día) |
Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas más Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas
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Oral e IM‡ |
Esquema A: Ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis más Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días con o sin Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Esquema B: cefoxitina 2 g IM en 1 sola dosis con probenecid 1 g por vía oral en 1 sola dosis más Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días con o sin Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Esquema C: Otra cefalosporina de tercera generación parenteral (p. ej., ceftizoxima, cefotaxima) más Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días con o sin Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días |
Régimen D: azitromicina 500 mg IV 1 vez al día en 1 o 2 dosis, luego 250 mg por vía oral 1 vez al día durante 12-14 días con o sin Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Régimen E: azitromicina 1 g por vía oral 1 vez a la semana durante 2 semanas más Ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis con o sin Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Régimen F:§ una fluoroquinolona (p. ej., levofloxacina 500 mg vía oral 1 vez al día, ofloxacina 400 mg por vía oral 2 veces al día o moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 14 días) más Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días |
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* Las recomendaciones provienen de los Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmited Diseases Treatment Guidelines, 17 de Diciembre, 2015. MMWR 64 (RR3): 1–137, 2015. Disponible en www.cdc.gov/std/treatment. |
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† La eficacia clínica de la terapia parenteral y oral para la (EPI) leve o moderada parece similar. La experiencia clínica debe guiar la transición a la terapia oral, que en general puede iniciarse dentro de las 24-48 horas de la mejoría clínica. |
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‡ Puede considerarse la terapia oral para las EPI leves y moderadas porque los resultados clínicos con los tratamientos orales y parenterales son similares. Si la paciente no responde a la terapia oral dentro de las 72 horas, debe revaluarse para confirmar el diagnóstico, y debe iniciarse la terapia parenteral en base ambulatoria o en internación. |
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§ Este régimen puede considerarse si una cefalosporina parenteral no es posible, si la prevalencia en la comunidad o el riesgo individual de gonorrea son bajos, y si el seguimiento es posible. Los estudios para gonorrea deben realizarse antes de iniciar el tratamiento; si los resultados son positivos, se recomienda lo siguiente: |
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Si las pacientes no mejoran después del tratamiento que cubre los patógenos habituales, se debería considerar una EPI debida a M. genitalium. Las pacientes pueden ser tratadas empíricamente con moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 7 a 14 días (p. ej., durante 10 días).
Las mujeres con EPI habitualmente son hospitalizadas si está presente cualquiera de las siguientes situaciones:
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Diagnóstico incierto, con incapacidad para excluir un trastorno que requiere tratamiento quirúrgico (p. ej., apendicitis)
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Embarazo
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Síntomas graves o fiebre alta
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Absceso tubo-ovárico
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Incapacidad para tolerar o seguir el tratamiento ambulatorio (p. ej., debido al vómito)
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Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio (oral)
En estos casos, los antibióticos intravenosos (véase Tabla Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana) comienzan en cuanto se toman los cultivos y continúan hasta que la paciente permanece afebril durante 24 horas.
Los abscesos tuboováricos pueden requerir tratamientos con antibióticos intravenosos más prolongados. El tratamiento con drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ecografía o TC puede considerarse si la respuesta a los antibióticos solos es incompleta. A veces se requiere laparoscopia o laparotomía para el drenaje. La sospecha de una rotura de un absceso tuboovárico exige una laparotomía inmediata. En las mujeres en edad reproductiva, la cirugía debe preservar los órganos pelvianos (con la esperanza de preservar la fertilidad).
Conceptos clave
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Los patógenos transmitidos sexualmente Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causas comunes de EPI, pero la infección suele ser polimicrobiana.
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La EPI puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
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Como hasta la infección mínimamente sintomática puede dejar secuelas graves, el índice de sospecha debe ser alto.
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La PCR y los cultivos son pruebas precisas; sin embargo, si los resultados no están disponibles en el punto de atención, usualmente se recomienda el tratamiento empírico.
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Hospitalizar a mujeres con EPI sobre la base de los criterios clínicos (véase arriba).
