En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal o pelviana). El embarazo ectópico es una condición potencialmente letal en una mujer embarazada; estos embarazos no pueden llegar a término y, en última instancia, se rompen o involucionan. Los signos y síntomas tempranos incluyen dolor pelviano y sangrado vaginal. Puede haber shock hemorrágico con la rotura. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana. El tratamiento se realiza por vía laparoscópica o mediante resección quirúrgica, o puede usarse metotrexato.
El embarazo ectópico puede causar una hemorragia potencialmente letal, y si se sospecha, la paciente debe ser evaluada y tratada tan pronto como sea posible. La incidencia de embarazo ectópico es de 2/100 embarazos diagnosticados (1). Las pacientes con posible embarazo ectópico u otra causa de fracaso temprano del embarazo a menudo presentan síntomas al principio del embarazo, cuando la ecografía no puede confirmar la localización anatómica o la viabilidad del embarazo. Por lo tanto, estos embarazos se denominan de localización desconocida.
Referencia general
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Etiología del embarazo ectópico
La mayoría de los embarazos ectópicos se localizan en las trompas de Falopio, y cualquier antecedente de infección o cirugía que aumente el riesgo de adherencias tubarias u otras anomalías también incrementa el riesgo de embarazo ectópico.
Factores que incrementan especialmente el riesgo de embarazo ectópico son
Embarazo ectópico previo
Cirugía previa o cirugía pélvica, particularmente cirugía tubaria, incluida la esterilización tubaria
Anomalías o daños tubarios (p. ej., debido a infección ascendente o cirugía)
Tecnologías de reproducción asistida utilizadas en el embarazo actual, particularmente con antecedentes de infertilidad tubaria o transferencia de embriones múltiples
Otros factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen
Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria o infecciones de transmisión sexual (en particular debido a Chlamydia trachomatis)
Tabaquismo
En general, el embarazo es mucho menos probable en pacientes que se han sometido a una esterilización tubaria o que tienen un dispositivo intrauterino (DIU) en su lugar; sin embargo, cuando se produce el embarazo en estas pacientes, el riesgo de embarazo ectópico aumenta (p. ej., aproximadamente un 53% de los embarazos en las usuarias de DIU) (1).
Referencia de la etiología
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Fisiopatología del embarazo ectópico
El sitio de implantación ectópica más común son las trompas uterinas o de Falopio, seguido por los cuernos uterinos (referido como embarazo cornual o intersticial). Los embarazos implantados en el cuello uterino, en una cicatriz de una cesárea, en un ovario o el abdomen son raros.
El embarazo heterotópico (embarazos ectópico e intrauterino simultáneos) se producen en sólo 1/10.000 a 30.000 embarazos, pero pueden ser más comunes entre las mujeres que han tenido una inducción de la ovulación o usado técnicas de reproducción asistida como una fertilización in vitro o una transferencia intratubaria de gametos (GIFT); en estas mujeres, la tasa global informada de embarazos ectópicos es 1-2% (1).
La estructura anatomica que contiene al embrión en general se rompe después de 6 a 16 semanas. La rotura produce sangrado que puede ser gradual o lo suficientemente rápido para causar un shock hemorrágico. Cuanto más avanzado es el embarazo en el momento de la rotura, más rápidamente se pierde sangre y mayor es el riesgo de muerte.
Referencia de la fisiopatología
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Síntomas y signos del embarazo ectópico
Los síntomas del embarazo ectópico varían y pueden faltar hasta la rotura.
La mayoría de las pacientes tiene dolor pélvico (que puede ser sordo, agudo o cólico), sangrado vaginal o ambos. Las pacientes que tienen menstruaciones irregulares pueden no ser conscientes de que están embarazadas.
La rotura puede ser precedida por un dolor repentino e intenso, seguido de síncope o signos y síntomas de shock hemorrágico o peritonitis. La hemorragia rápida es más probable en los embarazos rotos de los cuernos uterinos.
También puede haber dolor a la movilización cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o una masa anexial. El examen pelviano debe realizarse con cuidado porque la presión excesiva puede romper el embarazo. El útero puede estar ligeramente agrandado (pero a menudo menos que lo esperable según la fecha de la última menstruación).
Diagnóstico del embarazo ectópico
Subunidad beta–cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG)
Ecografía pelviana
A veces laparoscopia
El embarazo ectópico se sospecha en toda paciente en edad reproductiva con dolor pélvico, sangrado vaginal o síncope o shock hemorrágico sin causa aparente, independientemente de los antecedentes menstruales, anticonceptivos y sexuales. Los hallazgos del examen físico (incluida la pelvis) no son sensibles ni específicos.
Un embarazo ectópico roto es una emergencia quirúrgica porque causa hemorragia materna y riesgo de muerte; el diagnóstico rápido es esencial.
Perlas y errores
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El primer paso en el diagnóstico es una prueba de embarazo en orina, que es aproximadamente 99% sensible para el embarazo (ectópico y de otro tipo). Si la orina es negativa para la subunidad beta-hCG y los hallazgos clínicos no sugieren un embarazo ectópico, no se necesita más evaluación a menos que los síntomas recurran o empeoren. Si la prueba de orina es positiva para la subunidad beta de la hCG o los hallazgos clínicos sugieren con intensidad un embarazo ectópico y el embarazo podría ser demasiado temprano para detectarse sobre la base de la prueba de beta-hCG en orina, se indica una evaluación cuantitativa de beta-hCG sérica y una ecografía pelviana.
Si la ecografía detecta un embarazo intrauterino, un embarazo ectópico concurrente (embarazo heterotópico) es extremadamente improbable, excepto en las mujeres que han utilizado tecnologías de reproducción asistida (que aumentan el riesgo de embarazo heterotópico, aunque aún así es raro en estas pacientes). Sin embargo, los embarazos cornuales e intersticiales pueden parecer embarazos intrauterinos en la ecografía.
Los hallazgos ecograficos que conducen al diagnóstico de un embarazo intrauterino son un saco gestacional con un saco vitelino o un embrión (con o sin latido) dentro de la cavidad uterina. Además de la ausencia de un embarazo intrauterino, los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico incluyen una masa pélvica compleja (mixta sólida y quística), en particular en los anexos, y líquido libre ecogénico en el fondo de saco posterior.
Si el valor de la beta-hCG sérica supera un cierto nivel (llamado zona discriminatoria), la ecografía debe ser capaz de detectar un saco gestacional con un saco vitelino; La presencia de un saco vitelino confirma un embarazo intrauterino. Se ha revaluado el umbral de hCG apropiado que se considera como zona de discriminación en las mujeres con sospecha de embarazo ectópico. Para minimizar el sobrediagnóstico del embarazo ectópico y preservar los embarazos intrauterinos deseados, el umbral recomendado se ha aumentado a 3.500 mUI/mL) (1).
Si los niveles de la beta-hCG están por encima de la zona discriminatoria y la ecografía no muestra datos significativos, las pacientes pueden tener un embarazo intrauterino temprano o uno ectópico. Si la evaluación clínica sugiere un embarazo ectópico con hemorragia activa o rotura (p. ej., signos de hemorragia significativa o irritación peritoneal), puede ser necesaria una laparoscopia diagnóstica para el diagnóstico y el tratamiento.
Si no se ha confirmado el embarazo ectópico y la paciente se encuentra estable, se miden en forma seriada las concentraciones séricas de beta-hCG en forma ambulatoria (en general, cada 2 días). En general, los niveles se duplican cada 1,4 a 2,1 días durante los primeros 41 días; en los embarazos ectópicos (y en los potenciales abortos espontáneos), los niveles pueden ser más bajos que lo esperable para la edad gestacional y, en general, no se duplican tan rápidamente. Si los niveles de beta-hCG no aumentan como se esperaba o si disminuyen, el diagnóstico de aborto espontáneo o de embarazo ectópico es probable.
Diagnósticos diferenciales
El sangrado es frecuente en las primeras etapas del embarazo (véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal durante el embarazo temprano para el diagnóstico diferencial).
El dolor o la sensación de presión en la pelvis también es un síntoma común del embarazo (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano durante el embarazo temprano para el diagnóstico diferencial).
Referencia del diagnóstico
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Tratamiento del embarazo ectópico
Por lo general, metotrexato para los embarazos ectópicos pequeños, no rotos
Resección quirúrgica si se sospecha una rotura o no se cumplen los criterios para el tratamiento con metotrexato
Inmunoglobulina Rho(D) si la mujer es Rh negativa
Metotrexato
El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda a las pacientes con un embarazo tubario tratamiento con metotrexato en ausencia de alguna de las siguientes contraindicaciones absolutas:
Embarazo intrauterino
Rotura de un embarazo ectópico
Hemodinámicamente inestable
Sensibilidad al metotrexato
Evidencia de inmunodeficiencia
Anemia, leucopenia, o trombocitopenia moderada a grave
Enfermedad pulmonar activa o enfermedad ulcerosa péptica
Disfunción hepática o renal clínicamente importante
Lactancia
Incapaz de participar en la vigilancia de seguimiento
Además, deben considerarse las siguientes contraindicaciones relativas:
Actividad cardíaca embrionaria detectada en la ecografía transvaginal
Alta concentración inicial de hCG
Embarazo ectópico > 4 cm de tamaño (en la ecografía transvaginal)
Negativa a aceptar transfusión de sangre
En un protocolo de uso común, la beta-hCG se mide el día 1, y la paciente recibe una dosis única de metotrexato de 50 mg/m2 IM. La medición de la beta-hCG se repite en los días 4 y 7. Si la beta-hCG no disminuye un 15% del día 4 al 7, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Como alternativa, pueden emplearse otros protocolos.
Entonces los niveles de beta-hCG se miden semanalmente hasta que sean indetectables. Las tasas de éxito con metotrexato son aproximadamente del 90%; el 9% de las mujeres tienen complicaciones que requieren hospitalización (1).
Por lo general puede usarse metotrexato, pero la cirugía está indicada cuando se sospecha una rotura, la paciente no puede cumplir con el seguimiento después del metotrexato o si el metotrexato es ineficaz.
Resección quirúrgica
Las pacientes hemodinámicamente estables requieren una laparotomía inmediata y el tratamiento del shock hemorrágico.
Para pacientes estables, el tratamiento quirúrgico en general es la cirugía laparoscópica; a veces se requiere una laparotomía. Si es posible, se realiza una salpingotomía para conservar la trompa y se elimina el embarazo ectópico.
La salpingectomía está indicada en cualquiera de los siguientes casos:
El embarazo ectópico se ha roto.
La hemorragia continúa después de la salpingotomía.
La trompa uterina ha sido reconstruida.
El embarazo ectópico representa un fracaso de un procedimiento de esterilización previo, particularmente si el embarazo se encuentra en el segmento distal ciego en mujeres con antecedentes de salpingectomía parcial.
Sólo la porción irreversiblemente dañada de la trompa se extirpa, lo que maximiza la posibilidad de que la trompa se repare en el futuro para restablecer la fertilidad. Las trompas pueden repararse o no. Después de un embarazo del cuerno uterino, la trompa y el ovario implicados en general pueden salvarse, pero a veces la reparación es imposible y torna necesaria la histerectomía.
Todos los pacientes que son Rh negativos, ya sea tratados con metotrexato o cirugía, deben recibir Inmunoglobulina Rho(D).
Referencia del tratamiento
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Pronóstico del embarazo ectópico
El embarazo ectópico es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de la rotura, la muerte materna es rara. En los Estados Unidos en 2018, la tasa de mortalidad debido a embarazos ectópicos fue de 0,8 muertes cada 100.000 nacidos vivos (1).
Referencia del pronóstico
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Conceptos clave
El embarazo ectópico es la implantación de un embarazo en un sitio distinto del revestimiento endometrial de la cavidad uterina; el sitio más común para los embarazos ectópicos es una trompa uterina (de Falopio).
Los síntomas pueden incluir dolor pélvico y sangrado vaginal en una mujer embarazada, pero una mujer puede no ser consciente de que está embarazada y los síntomas pueden estar ausentes hasta que se produce la rotura, a veces con resultados catastróficos.
Sospechar el embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico.
Si una prueba de embarazo en orina es positiva o los hallazgos clínicos sugieren un embarazo ectópico, determinar la beta-hCG cuantitativa y hacer una ecografía pelviana.
El tratamiento generalmente incluye metotrexato, pero la resección quirúrgica se realiza si se sospecha una rotura o no se cumplen los criterios para el tratamiento con metotrexato.
