Trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración

Las causas del trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración pueden involucrar factores físicos y psicológicos.

El dolor vulvar superficial puede deberse a vestibulodinia provocada, síndrome genitourinario de la menopausia, trastornos dermatológicos (p. ej., liquen escleroso, distrofias vulvares), malformaciones congénitas, herpes simple genital, vaginitis, absceso de la glándula de Bartholin, fibrosis actínica, estrechamiento del introito posquirúrgico o desgarro recurrente de la horquilla posterior.

La vestibulodinia provocada puede ser primaria o secundaria:

• Primaria: está presente desde la primera experiencia de penetración (sea por la inserción de un tampón, un examen con espéculo o una relación sexual)

• Secundario: se desarrolla en pacientes que previamente han sido capaces de tener una penetración cómoda y sin dolor

La etiología de la vestibulodinia provocada no se comprende del todo y puede deberse a múltiples factores, que pueden incluir una respuesta inflamatoria o inmunitaria, un mayor número de fibras nerviosas que producen hiperestesia, un desequilibrio hormonal y una disfunción del piso de la pelvis. La vestibulodinia provocada puede ocurrir como parte de síndromes de dolor crónico, incluyendo fibromialgia, cistitis intersticial, y síndrome del intestino irritable.

La dispareunia profunda se produce por una hipertonía muscular del suelo pelviano o por trastornos uterinos u ováricos (p. ej., miomas, enfermedad pelviana inflamatoria, endometriosis).

Los antecedentes de traumatismo o abuso sexual también pueden contribuir al desarrollo de un trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración.

El término síndrome del elevador del ano se está utilizando cada vez más para reemplazar el vaginismo porque los síntomas del vaginismo suelen ser el resultado de la disfunción del músculo elevador del ano. El síndrome del elevador del ano puede combinar dolor y componentes emocionales. Este trastorno puede ser primario, es decir que ocurre con el primer intento de relación sexual, o secundario, después de un período de relaciones sexuales sin dolor.

Las mujeres con vestibulodinia provocada primaria informan que el dolor se produjo durante su primera experiencia de penetración. Muchos advierten por primera vez el dolor en la adolescencia, cuando intentan usar un tampón. Pueden informar que nunca han sido capaces de tener relaciones sexuales cómodas. A menudo, el dolor se describe como urente o punzante, causado por la inserción de un objeto en la vagina. Las mujeres con vestibulodinia provocada secundaria tienen síntomas similares, pero informan síntomas después de un período de actividad sexual sin dolor.

Las mujeres con trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración pueden desarrollar una conducta de evitación de la penetración similar a una fobia. Pueden tener un miedo intenso y ansiedad en relación con el dolor antes o durante la penetración vaginal. Cuando las mujeres anticipan que el dolor recurrirá durante la penetración, sus músculos vaginales se tensan, lo que hace que los intentos de relaciones sexuales sean aún más dolorosos. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con este trastorno pueden disfrutar de la actividad sexual no penetrante.

La incapacidad de tener relaciones sexuales puede tensionar una relación. Las mujeres pueden sentirse avergonzadas, tímidas, inadecuadas o deprimidas. Causa un estrés significativo para las mujeres que quieren quedar embarazadas.

• Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria (1)

El diagnóstico del trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración se basa en los síntomas y los resultados de un examen pelviano, que puede detectar o descartar anomalías físicas.

La evaluación se enfoca en inspeccionar toda la piel vulvar, incluidos los pliegues entre los labios mayores y los menores (es decir, en busca de fisuras típicas de candidiasis crónica), y el capuchón clitorídeo, el meato ureteral, el himen y las aberturas de los conductos de las glándulas vestibulares mayores (en busca de atrofia, signos de inflamación y lesiones cutáneas anormales que requieren biopsia).

Luego se puede usar un hisopo de algodón húmedo para identificar el dolor en la mujer. La vestibulodinia provocada se manifiesta con dolor que se reproduce cuando se palpa el vestíbulo. Puede ocurrir en todo el vestíbulo (desde las horas 1 a 11) o a veces solo en la parte posterior (de sede las horas 4 a 8). Si solo se ve afectada la parte posterior del vestíbulo, también puede haber disfunción del piso de la pelvis.

Luego se realiza un examen digital para comprobar si hay hipertonicidad del piso de la pelvis, lo que puede lograrse si se palpan los músculos elevadores del ano. La uretra y la vejiga también deben palparse en sentido anterior para identificar hipersensibilidad anormal. Se puede hacer un examen con espéculo para evaluar el cuello uterino, y un examen bimanual para palpar el útero y los ovarios puede ayudar a identificar las causas de dolor más profundo.

El examen a veces puede ser difícil debido al dolor del paciente y/o la anticipación del dolor. En muchas mujeres con síndrome del elevador del ano, no puede realizarse la especuloscopia ni el examen bimanual. Los médicos deben explicar cada paso del examen a las mujeres para ayudarlas a relajarse y obtener tanta información como sea posible.

El diagnóstico de trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración se basa en criterios específicos del DSM-5-TR. Los criterios requieren la persistencia o la recurrencia de uno o más de los siguientes:

• Dolor vulvovaginal o pélvico significativo durante el coito o los intentos de penetración

• Marcado miedo o ansiedad en relación con el dolor vulvovaginal o pelviano en previsión de, durante o debido a la penetración vaginal

• Tensión o rigidez significativa de los músculos del piso de la pelvis durante el intento de penetración vaginal

Los síntomas deben haber estado presentes durante ≥ 6 meses y deben causar malestar significativo en la mujer. Además, el diagnóstico de trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración requiere que la disfunción sexual no se explique mejor por la presencia de otro trastorno, tensión extrema en la relación (p. ej., violencia íntima), u otros factores de estrés importantes o por el uso de una sustancia o un fármaco.

• Tratamiento de la causa cuando sea posible (p. ej., estrógenos tópicos para el síndrome genitourinario de la menopausia)

• Educación sobre el dolor crónico y sus efectos en la sexualidad

• Fisioterapia en el piso de la pelvis

• Desensibilización progresiva

• Terapias psicológicas

El tratamiento del trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración con frecuencia incluye lo siguiente:

• Estimular y enseñar a la pareja a desarrollar formas satisfactorias de sexo sin penetración

• Analizar los problemas psicológicos que contribuyen con y causan dolor crónico

• Cuando es posible, tratar la anormalidad física primaria que contribuye con el dolor (p. ej., endometriosis, liquen escleroso, distrofia vulvar, infecciones vaginales, malformaciones congénitas, fibrosis por radiación).

• Tratar la hipertonía de los músculos pelvianos coexistente

• Tratamiento del trastorno de excitación/interés sexual comórbido

El estrógeno tópico es útil para el síndrome genitourinario de la menopausia, la vaginitis atrófica y el desgarro recurrente de la horquilla posterior. Los estrógenos tópicos, la prasterona intravaginal (un preparado de dehidroepiandrosterona [DHEA]) o el ospemifeno (un modulador selectivo de los receptores de estrógenos [SERM]) pueden ser útiles en mujeres con dispareunia por distrofias vulvares o síndrome genitourinario de la menopausia.

Los datos sobre el tratamiento óptimo del trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración son limitados, y en la actualidad se utilizan muchos abordajes que dependen de la presentación específica.

El primer abordaje siempre es un recordatorio para practicar una buena higiene vulvar, incluyendo el uso de ropa interior de algodón durante el día, el lavado con un jabón suave y evitar las duchas vaginales y los desodorantes vaginales de venta libre. Si se utiliza un lubricante durante las relaciones sexuales, este no debe ser perfumado y debe tener base acuosa.

La fisioterapia del piso de la pelvis a menudo puede beneficiar a las mujeres con trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración; incluye entrenamiento del piso de la pelvis, a veces con biorretroalimentación, para enseñar a relajar los músculos de la pelvis. Otras terapias incluyen la movilización de los tejidos blandos con liberación miofascial, la presión en el punto gatillo, la estimulación eléctrica, el reentrenamiento vesical e intestinal y la ultrasonografía terapéutica.

Existen dispositivos que se venden bajo prescripción médica y otros de venta libre para la autodilatación si las mujeres con trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración tienen músculos pélvicos tensos que contribuyen al coito doloroso. Se ha demostrado que la autodilatación en presencia de un terapeuta y la pareja de la mujer más psicoterapia permite que las mujeres con síndrome del elevador del ano tengan relaciones sexuales con mayor frecuencia (1).

El síndrome del elevador del ano (antes denominado vaginismo) puede tratarse con desensibilización progresiva; las mujeres se acostumbran progresivamente a tocarse a sí mismas cerca, luego a través del introito. Cada etapa de la progresión comienza recién cuando la mujer se siente cómoda con la etapa anterior.

• Las mujeres se tocan diariamente lo más cerca posible del introito, abriendo los labios con sus dedos. (Una vez que el temor y la ansiedad debido al toque del introito han disminuido, la mujer puede tolerar el examen físico.)

• La mujer introduce su dedo más allá de su himen; si la paciente ejerce resistencia o se mueve hacia abajo durante la inserció, el orificio se agranda y se facilita la entrada.

• La mujer introduce conos vaginales de tamaños gradualmente crecientes; dejar un cono dentro de 10 a 15 minutos ayuda a que los músculos perivaginales se acostumbren al aumento suave de la presión sin contracción refleja.

• Luego, la mujer permite que su pareja la ayude a insertar un cono durante un encuentro sexual para confirmar que puede entrar cómodamente cuando está sexualmente excitada.

• La pareja incluye la estimulación peniana vulvar durante el juego sexual para que la mujer se acostumbre a sentir el pene en la vagina.

• Finalmente, la mujer introduce el pene de su pareja parcial o completamente, tomándolo como si fuera uno de los conos. Puede sentirse más confiada si se encuentra encima del varón.

Para la vestibulodinia provocada, el tratamiento de primera línea incluye la fisioterapia del piso de la pelvis porque a menudo se presenta hipertonía de los músculos del piso de la pelvis.

Una crema hormonal tópica a menudo puede ayudar cuando se usa durante varios meses. Por ejemplo, en un estudio de mujeres que estaban tomando anticonceptivos de estrógeno-progestágeno (una posible causa de dolor vulvar) y que tenían dolor en el vestíbulo vulvar (vestibulodinia), el tratamiento con terapia combinada tópica de estradiol y testosterona fue eficaz (2). El estrógeno tópico es útil para el síndrome genitourinario de la menopausia y para prevenir la fragilidad tisular, que puede provocar laceraciones recurrentes de la horquilla posterior.

También se puede aplicar un gel tópico de lidocaína antes de las actividades que causan molestias durante las relaciones sexuales; este gel debe utilizarse solo por un corto tiempo.

Los estrógenos tópicos, la prasterona (un preparado de DHEA) intravaginal o el ospemifeno (un modulador selectivo de los receptores de estrógenos [SERM]) pueden ser útiles en mujeres con dispareunia debido a síndrome genitourinario de la menopausia.

Los fármacos utilizados para el tratamiento del dolor neuropático (p. ej., gabapentina, pregabalina) pueden ser útiles para la vestibulodinia provocada. Estos medicamentos pueden disminuir el dolor cuando se usan con otros tratamientos para la vestibulodinia provocada.

Los antidepresivos tricíclicos, a menudo utilizados para tratar los trastornos de dolor crónico, son un tratamiento de segunda línea para la vestibulodinia provocada. La amitriptilina y la nortriptilina son los antidepresivos tricíclicos más utilizados y deben iniciarse en dosis bajas para después titularse.

Varios compuestos tópicos que contienen combinaciones de gabapentina y amitriptilina también pueden ser eficaces y, cuando se aplican directamente en el vestíbulo vaginal, producen menos efectos adversos sistémicos.

La toxina botulínica tipo A, inyectada en los músculos del piso de la pelvis, se ha utilizado para tratar el síndrome del elevador del ano y la vestibulodinia provocada, pero normalmente se usa solo para el tratamiento a corto plazo de los casos refractarios.

La vestibulectomía (extirpación del vestíbulo vaginal) no se realiza con frecuencia, pero puede considerarse según cada caso. Las mujeres con vestibulodinia provocada primaria suelen ser las mejores candidatas para este procedimiento quirúrgico.

La derivación a un terapeuta sexual certificado para efectuar terapias psicológicas como terapia cognitivo-conductual y terapia cognitiva basada en la atención plena a menudo puede ayudar a las mujeres a manejar su miedo y su ansiedad por el dolor y la penetración.

• El trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración se caracteriza por la contracción involuntaria de los músculos del piso de la pelvis, dolor durante la entrada vaginal y/o la penetración profunda, la ansiedad por la penetración y la dificultad para tener relaciones sexuales.

• Examinar con cuidadosa la vulva y hacer un examen pelviano para localizar el dolor de la mujer e identificar cualquier condición subyacente.

• Tratar la causa si es posible, y utilizar varios fármacos y/o terapias psicológicas para ayudar a las mujeres a manejar sus miedos y ansiedades.

• Recomendar la fisioterapia del piso de la pelvis porque es útil en casi todas las mujeres que tienen trastorno de dolor genitopélvico.