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Generalidades sobre la anemia hemolítica

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificación del contenido sep. 2020
Información: para pacientes
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Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida media de los eritrocitos (< 120 días). Se produce anemia cuando la producción en la médula ósea ya no puede compensar la reducción en la supervivencia de los eritrocitos; este trastorno se denomina anemia hemolítica descompensada. Si la médula ósea puede compensar, el trastorno se denomina anemia hemolítica compensada.

Etiología

La hemólisis se puede clasificar según si la hemólisis es

Trastornos extrínsecos al eritrocito

Las causas de trastornos extrínsecos a los eritrocitos incluyen

Los microorganismos infecciosos pueden causar anemia hemolítica por acción directa de toxinas (p. ej., Clostridium perfringens, estreptococos alfa-hemolíticos o beta-hemolíticos, meningococos), por invasión y destrucción de los eritrocitos por el microorganismo (p. ej., especies de Plasmodium, especies de Bartonella, especies de Babesia) o por producción de anticuerpos (virus Epstein-Barr, micoplasma).

Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos

Los defectos intrínsecos del eritrocito que pueden causar hemólisis incluyen anomalías de la membrana del eritrocito, del metabolismo celular o de la estructura de la hemoglobina. Las alteraciones consisten en trastornos hereditarios de la membrana celular (p. ej., esferocitosis hereditaria Esferocitosis y eliptocitosis hereditarias La esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis hereditaria son trastornos congénitos de la membrana del eritrocito que causan anemia hemolítica leve. Los síntomas, en general más leves en la... obtenga más información Esferocitosis y eliptocitosis hereditarias ) y trastornos adquiridos de la membrana celular (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna Hemoglobinuria paroxística nocturna La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno raro caracterizado por hemólisis intravascular con hemoglobinuria. La leucopenia, la trombocitopenia, las trombosis arteriales y venosas... obtenga más información ), trastornos del metabolismo eritrocítico (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD] Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un defecto enzimático ligado al cromosoma X frecuente en individuos de raza negra, que puede provocar hemólisis después de enfermedades... obtenga más información ) y hemoglobinopatías Generalidades sobre hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son trastornos genéticos que afectan la estructura o la producción de la molécula de hemoglobina. Las moléculas de hemoglobina están formadas por cadenas polipeptídicas... obtenga más información (p. ej., drepanocitosis Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a individuos de raza negra. Es causado por herencia homocigota de genes para la hemoglobina... obtenga más información Drepanocitosis , talasemias Talasemias Las talasemias son un grupo de anemias hemolíticas, microcíticas, hereditarias, caracterizadas por síntesis defectuosa de hemoglobina. La alfa-talasemia es particularmente frecuente entre personas... obtenga más información ). Las alteraciones cuantitativas y funcionales de ciertas proteínas de la membrana del eritrocito (espectrina alfa y beta, proteína 4.1, actina F, anquirina) causan anemias hemolíticas.

Tabla
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Fisiopatología

La hemólisis puede ser

  • Aguda

  • Crónica

  • Episódico

La hemólisis también puede ser

  • Extravascular

  • Intravascular

  • Ambos

Procesamiento normal de los eritrocitos

Los eritrocitos envejecidos pierden la membrana y son eliminados de la circulación, en gran medida por las células fagocíticas del bazo, el hígado, la médula ósea y el sistema reticuloendotelial. El sistema de la hemooxigenasa degrada la hemoglobina. El hierro se conserva y se reutiliza, el grupo hemo se degrada a bilirrubina, que es conjugada en el hígado a glucurónido de bilirrubina y excretada por la bilis.

Hemólisis extravascular

La mayor parte de la hemólisis patológica es extravascular y se produce cuando el bazo y el hígado eliminan de la circulación eritrocitos dañados o anormales mediante un proceso similar al observado en caso de eritrocitos envejecidos. Por lo general, el bazo contribuye a la hemólisis destruyendo eritrocitos con anomalías leves o revestidos de anticuerpos calientes. Un bazo agrandado puede secuestrar, incluso, eritrocitos normales. Los eritrocitos con anomalías graves o revestidos por crioanticuerpos o complemento (C3) son destruidos dentro de la circulación y en el hígado, que (debido a su gran irrigación sanguínea) puede eliminar de manera eficiente células dañadas. En la hemólisis extravascular, el frotis periférico mostrará microesferocitos o con aglutininas frías, los eritrocitos se aglutinarán si la sangre no se calienta en el momento de la recolección.

Hemólisis intravascular

La hemólisis intravascular es un motivo importante para la destrucción prematura de eritrocitos y, por lo general, tiene lugar cuando la membrana celular ha sido gravemente dañada por cualquiera de una serie de diferentes mecanismos,

La hemólisis intravascular provoca hemoglobinemia cuando la hemoglobina liberada en el plasma supera la capacidad de unión a hemoglobina de la proteína plasmática transportadora haptoglobina, una proteína cuya concentración plasmática normal es de alrededor de 100 mg/dL (1,0 g/L), que reduce la fracción plasmática libre de la haptoglobina. Con la hemoglobinemia, los dímeros libres de hemoglobina son filtrados a la orina y reabsorbidos por las células tubulares renales; se observa hemoglobinuria cuando se supera la capacidad de reabsorción. El hierro es liberado de la hemoglobina catabolizada y queda incluido en la hemosiderina dentro de las células tubulares; parte del hierro se asimila para su reutilización, y una parte alcanza la orina cuando se descaman las células tubulares.

Consecuencias de la hemólisis

La médula ósea responde a la pérdida excesiva de eritrocitos acelerando su producción y liberación, con la consiguiente reticulocitosis provocada por el aumento de la producción de eritropoyetina en los riñones en respuesta a la anemia inminente.

Signos y síntomas

Las manifestaciones sistémicas de las anemias hemolíticas se asemejan a las de otras anemias y consisten en palidez, cansancio, mareos y posible hipotensión. Puede identificarse ictericia esclerótica y/o generalizada, y el bazo puede estar agrandado.

La crisis hemolítica (hemólisis aguda, grave) es infrecuente; puede acompañarse de escalofríos, fiebre, dolor en la espalda y el abdomen, postración y shock. La hemoglobinuria causa orina roja o marrón rojiza.

Diagnóstico

  • Frotis periférico y recuento de reticulocitos

  • Bilirrubina sérica, lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina y alanina aminotransferasa (ALT)

  • Prueba de antiglobulina (de Coombs) y/o pruebas de cribado para hemoglobinopatía

Se sospecha una hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis. Si se presume una hemólisis, se examina el frotis periférico y se dosan bilirrubina sérica, LDH, haptoglobina y ALT. El frotis periférico y el recuento de reticulocitos son las pruebas más importantes para diagnosticar la hemólisis. La prueba de antiglobulina o la detección de hemoglobinopatías (p. ej., por cromatografía líquida de alto rendimiento [HPLC]) pueden ayudar a identificar la causa de la hemólisis.

Las anomalías de la morfología eritrocítica suelen sugerir la presencia y la causa de la hemólisis (véase tabla Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas ). El frotis periférico mostrará esquistocitos u otros eritrocitos fragmentados por hemólisis mecánica. Otros hallazgos sugestivos son un aumento de las concentraciones séricas de LDH y bilirrubina indirecta, con ALT normal, y la presencia de urobilinógeno urinario.

Los fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) en el frotis periférico y la disminución de las concentraciones séricas de haptoglobina sugieren una hemólisis intravascular; sin embargo, las concentraciones de haptoglobina pueden descender por una disfunción hepatocelular y aumentar por una inflamación sistémica. La hemosiderina urinaria también sugiere una hemólisis intravascular. La hemoglobina urinaria, al igual que la hematuria y la mioglobinuria, dan positiva una reacción de bencidina cuando se realiza una prueba con tiras reactivas; puede diferenciarse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico de orina. La hemoglobina libre puede teñir de marrón rojizo el plasma, lo que suele observarse en la sangre centrifugada; la mioglobina, no.

Una vez identificada la hemólisis, se investiga la etiología. Para estrechar el diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas

  • Considerar los factores de riesgo (p. ej., la ubicación geográfica, la genética, el trastorno subyacente)

  • Examinar al paciente en busca de esplenomegalia

  • Hacer una prueba de antiglobulina directa (de Coombs directa)

La mayoría de las anemias hemolíticas causan anomalías en una de estas variables y, en consecuencia, los resultados pueden guiar hacia la realización de más pruebas.

Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a discriminar las causas de hemólisis son las siguientes:

  • Electroforesis cuantitativa de la hemoglobina

  • Análisis de enzima eritrocíticas

  • Citometría de flujo

  • Crioaglutininas

  • Fragilidad osmótica

Prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa)

La prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa) se utiliza para determinar si hay anticuerpos de unión a eritrocitos (IgG) o complemento (C3) en las membranas eritrocíticas. Se incuban los eritrocitos del paciente con anticuerpos contra IgG y C3 humanos. Si hay IgG o C3 unidos a la membrana de los eritrocitos, se produce la aglutinación—un resultado positivo. Un resultado positivo sugiere la presencia de autoanticuerpos contra los glóbulos rojos. Puede ocurrir un falso positivo y no siempre equivale a hemólisis. Los resultados falsos negativos se producen cuando el título de anticuerpos en los eritrocitos es bajo. Por lo tanto, los resultados siempre deben correlacionarse con los signos y los síntomas clínicos.

Prueba de la antiglobulina directa (de Coombs directa)

Prueba de la antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta)

La prueba de la antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta) se utiliza para detectar anticuerpos IgG contra eritrocitos en el plasma del paciente. Se incuba el plasma del paciente con eritrocitos reactivos; después, se agrega suero de Coombs (anticuerpos contra IgG humana o anti-IgG humana). Si se produce aglutinación, hay anticuerpos IgG (autoanticuerpos o aloanticuerpos) contra los eritrocitos. Esta prueba también se utiliza para determinar la especificidad de un aloanticuerpo.

Prueba de la antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta)

Si bien algunas pruebas ayudan a diferenciar la hemólisis intravascular de la extravascular, la diferenciación a veces es difícil. Durante el aumento de destrucción de eritrocitos, suelen participar ambos tipos, aunque en diferentes grados.

Tabla
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Tratamiento

El tratamiento depende del mecanismo específico de hemólisis.

Los corticoides son útiles en el tratamiento inicial de la hemólisis autoinmunitaria por anticuerpos calientes. Las transfusiones Técnica de la transfusión ADVERTENCIA: antes de iniciar la transfusión, debe obtenerse el consentimiento informado y debe verificarse en la cama del paciente su pulsera de identificación, la etiqueta de la unidad de... obtenga más información se usan en pacientes con anemia sintomática, pero el tratamiento transfusional a largo plazo puede causar acumulación excesiva de hierro, lo que exige tratamiento quelante.

La esplenectomía es útil en algunas situaciones, en particular cuando el secuestro esplénico es la causa principal de destrucción de eritrocitos. De ser posible, la esplenectomía se pospone hasta 2 semanas después de las siguientes vacunaciones:

En la enfermedad por aglutininas frías, se recomienda evitar el resfrío y entibiar la sangre antes de la transfusión. En aquellos con hemólisis activa prolongada, se requiere reemplazo de ácido fólico.

Información: para pacientes
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