La anemia aplásica es un trastorno de la célula madre hematopoyética que provoca la pérdida de precursores de las células sanguíneas, hipoplasia o aplasia de la médula ósea y citopenias en dos o más líneas celulares (eritrocitos, leucocitos y/o plaquetas). Los síntomas se deben a anemia, trombocitopenia (petequias, hemorragia) o leucopenia (infecciones). El diagnóstico requiere demostrar pancitopenia periférica y una biopsia de médula ósea que revele una médula ósea hipocelular. El tratamiento generalmente implica inmunosupresión con globulina antitimocítica equina y ciclosporina, o trasplante de médula ósea.
(Véase también Generalidades sobre las deficiencias de la eritropoyesis.)
El término anemia aplásica suele implicar una panhipoplasia de la médula ósea con citopenias en al menos dos linajes hematopoyéticos. En cambio, la aplasia pura de eritrocitos se limita a la línea celular eritroide.
Etiología de la anemia aplásica
La anemia aplásica verdadera (más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes) es idiopática casi en la mitad de los casos. Las causas reconocidas son
Productos químicos (p. ej., benceno, arsénico inorgánico)
Fármacos (p. ej., antineoplásicos, antibióticos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos, acetazolamida, sales de oro, penicilamina, quinacrina) o toxinas
Hepatitis (seronegativo para los virus de la hepatitis)
Embarazo
Radiación
Virus (virus de Epstein-Barr y citomegalovirus)
Trastornos hereditarios de insuficiencia de la médula ósea debidos a mutaciones genéticas (p. ej., anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, disqueratosis congénita)
El mecanismo preciso sigue siendo poco claro, pero en la mayoría de los casos adquiridos, el mecanismo implica un ataque inmunitario a la célula madre hematopoyética. La hematopoyesis clonal se presenta con frecuencia y existe un riesgo de progresión a neoplasia maligna mieloide.
Síntomas y signos de la anemia aplásica
La aparición de la anemia aplásica suele ser insidiosa, y a menudo aparece semanas o meses después de la exposición a un virus, un medicamento o una toxina (p. ej., insecticidas, benceno), aunque en ocasiones puede ser aguda.
En la anemia aplásica, la anemia puede causar debilidad y fragilidad rápida pero grave mientras que la trombocitopenia grave puede causar petequias, equimosis y hemorragia gingival, conjuntival o de otros tejidos. La agranulocitosis suele provocar infecciones potencialmente fatales. No hay esplenomegalia, a menos que sea inducida por hemosiderosis transfusional.
Con autorización del editor. From Deitcher S. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Con autorización del editor. From Deitcher S. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Diagnóstico de la anemia aplásica
Hemograma completo y recuento de reticulocitos
Examen de la médula ósea con pruebas citogenéticas y moleculares
Citometría de flujo para el clon de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Consideración de pruebas genéticas, especialmente en pacientes jóvenes o con antecedentes familiares sospechosos o dismorfia característica
La detección de un clon de HPN puede excluir un síndrome hereditario (1).
Se sospecha anemia aplásica en pacientes, en particular jóvenes, con pancitopenia. La anemia aplásica grave se define por una médula ósea con < 25% de celularidad (hipocelularidad) y la presencia de ≥ 2 de los siguientes:
Recuento de neutrófilos absoluto < 500/microL (< 0,5 × 109/L)
Recuento absoluto de reticulocitos < 60.000/microL (< 60 × 109/L)
Recuento de plaquetas < 20.000/microL (< 20 × 109/L)
La anemia aplásica muy grave se define como un recuento absoluto de neutrófilos < 200/microL (< 0,2 x 109/L).
Referencia del diagnóstico
1. DeZern AE, Symons HJ, Resar LS, Borowitz MJ, Armanios MY, Brodsky RA. Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones to exclude inherited bone marrow failure syndromes. Eur J Haematol 2014;92(6):467-470. doi:10.1111/ejh.12299
Tratamiento de la anemia aplásica
Trasplante de células madre hematopoyéticas
Si el trasplante no es una opción, la inmunosupresión con globulina antitimocítica equina y ciclosporina y a veces eltrombopag
En la anemia aplásica, el trasplante de células madre hematopoyéticas puede ser curativo y es el tratamiento de elección, especialmente en pacientes más jóvenes con un donante compatible. En el momento del diagnóstico, se evalúa la compatibilidad HLA (human leukocyte antigen) de los hermanos.
En aquellos pacientes no aptos para el trasplante o que carecen de un donante, el tratamiento inmunosupresor con globulina antitimocítica equina (ATG) combinada con ciclosporina produce tasas de respuesta generales de aproximadamente 60 a 80%. Pueden ocurrir reacciones alérgicas y enfermedad del suero. Hasta la mitad de los pacientes presenta recidivas a largo plazo o evolución clonal a neoplasia maligna mieloide.
El eltrombopag, un agonista del receptor de trombopoyetina, ha demostrado su eficacia potencial en ensayos clínicos en situaciones como primeros tratamientos y en pacientes refractarios con inmunosupresión, y los trasplantes de médula ósea haploidénticos son prometedores para expandir el acceso al trasplante de células madre hematopoyéticas (1, 2, 3).
Referencias del tratamiento
1. Peffault de Latour R, Kulasekararaj A, Iacobelli S, et al. Eltrombopag Added to Immunosuppression in Severe Aplastic Anemia. N Engl J Med 2022;386(1):11-23. doi:10.1056/NEJMoa2109965
2. DeZern A, Zahurak ML, Symons HJ, et al. Alternative donor BMT with post-transplant cyclophosphamide as initial therapy for acquired severe aplastic anemia [published online ahead of print, 2023 Apr 21]. Blood 2023;blood.2023020435. doi:10.1182/blood.2023020435
3. Winkler T, Fan X, Cooper J, et al: Treatment optimization and genomic outcomes in refractory severe aplastic anemia treated with eltrombopag. Blood 133(24):2575–2585, 2019. doi: 10.1182/blood.2019000478
Conceptos clave
La anemia aplásica involucra una panhipoplasia de la médula ósea con anemia, leucopenia y trombocitopenia asociadas.
Muchos casos son idiopáticos, pero los productos químicos, las drogas o la radiación pueden estar causado.
El examen de la médula ósea muestra un grado variable de hipocelularidad.
El tratamiento consiste en trasplante de células madre o inmunosupresión con globulina antitimocítica equina y ciclosporina.
