Generalidades sobre esguinces y otras lesiones de tejidos blandos
Además de esguinces, distensiones y lesiones de tendones, las lesiones musculoesqueléticas incluyen
Estas lesiones musculoesqueléticas son comunes y varían en gran medida en el mecanismo, la gravedad y el tratamiento. Los miembros, la columna y la pelvis pueden estar afectados.
Las lesiones musculoesqueléticas pueden ocurrir en forma aislada o como parte de un traumatismo multisistémico (véase Abordaje del paciente traumatizado). La mayoría de las lesiones musculoesqueléticas son consecuencia de un traumatismo romo; pero los traumatismos penetrantes pueden también dañar estructuras musculoesqueléticas.
(Véase también Abordaje de las lesiones deportivas).
Fisiopatología
Esguinces y torceduras
Lesiones del tendón
Los desgarros del tendón puede ser parciales o completos.
Con desgarros completos, el movimiento producido por el músculo individual se suele perder.
Los desgarros parciales pueden ser el resultado de un solo evento traumático (p. ej., traumatismo penetrante) o un esfuerzo repetido (crónicamente, provocando tendinopatía). El movimiento está a menudo conservado, pero los desgarros parciales puede progresar hasta desgarros completos, sobre todo cuando se aplica una fuerza significativa o repetitiva.
Curación
Complicaciones
Las complicaciones graves de los esguinces, las distensiones y las lesiones tendinosas son inusuales pero pueden causar disfunción permanente del miembro.
Las complicaciones agudas (asociadas a lesiones) incluyen las siguientes:
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Sangrado: el sangrado (p. ej., hematoma, equimosis) acompaña todas las lesiones significativas del tejido blando.
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Lesiones vasculares: en raras ocasiones, lo que parece ser un esguince grave puede ser una luxación reducida espontáneamente (p. ej., de la rodilla), que puede estar acompañada de una lesión arterial que pone en peligro el miembro.
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Lesiones nerviosas: los nervios pueden lesionarse cuando se estiran o se dañan por lesiones asociadas, como fracturas o luxaciones,, golpes por objetos romos o lesiones por aplastamiento. Cuando los nervios están dañados (llamado neurapraxia), la conducción nerviosa se bloquea, pero el nervio no se desgarra. La neurapraxia causa déficits motores temporales y/o sensoriales; la función neurológica retorna completamente en aproximadamente 6 a 8 semanas. Cuando se aplastan los nervios (llamado axonotmesis), se lesiona el axón, pero no la vaina de mielina. Esta lesión es más grave que la neurapraxia. Dependiendo de la magnitud de los daños, el nervio puede regenerarse durante semanas o años. Por lo general, los nervios se desgarran (llamado neurotmesis) en lesiones abiertas. Los nervios desgarrados no se regeneran reespontáneamente y pueden tener que ser reparados quirúrgicamente.
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Síndrome compartimental: es raro que se produzca un edema significativo debajo de dicha escayola o yeso que pueda contribuir al síndrome compartimental. La presión tisular aumenta en un espacio fascial o aponeurótico cerrado, interrumpiendo la irrigación vascular y reduciendo la perfusión tisular. El síndrome compartimental no tratado puede conducir a rabdomiólisis, hiperpotasemia, e infección. También puede causar contracturas, déficits sensoriales, y parálisis. El síndrome compartimental amenaza la viabilidad de la extremidad (posiblemente requiriendo amputación) y la supervivencia.
Las complicaciones a largo plazo incluyen las siguientes:
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Inestabilidad: Varios lesiones de los ligamentos, en particular los esguinces de tercer grado, pueden conducir a la inestabilidad de la articulación. La inestabilidad puede ser incapacitante y aumenta el riesgo de artrosis.
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Rigidez y alteración de la amplitud de movimiento: la rigidez es más probable si una articulación necesita inmovilización prolongada. La rodilla, el codo y el hombro son particularmente propensos a la rigidez postraumática, especialmente en los ancianos.
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Artrosis: las lesiones que provocan inestabilidad articular predisponen al desarrollo de tensiones articulares repetitivas que pueden dañar el cartílago articular y provocar artrosis.
Evaluación
El diagnóstico de los esguinces, las distensiones y las lesiones tendinosas debe incluir una anamnesis minuciosa y un examen físico detallado, que a menudo son suficientes para el diagnóstico.
En el departamento de urgencias, si el mecanismo de la lesión sugiere una lesión potencialmente grave o lesiones múltiples (como en un accidente automovilístico a alta velocidad o caídas de altura), los pacientes son evaluados primero de la cabeza a los pies en busca de lesiones graves en todos los aparatos y sistemas de órganos y de ser necesario son reanimados (véase Abordaje del paciente traumatizado).
Los pacientes deben ser revisados en busca de fracturas y luxaciones, así como de lesiones de ligamentos, tendones y músculos; en ocasiones, partes de esta evaluación se difieren hasta que se descarte la fractura.
La articulación por encima y por debajo de la articulación lesionada también debe ser examinada.
Anamnesis
La anamnesis se centra en el
Los médicos también deben preguntar sobre el uso de medicamentos (p. ej., fluoroquinolonas, corticosteroides) que aumentan el riesgo de desgarros en los tendones.
El mecanismo (p. ej., dirección y magnitud de la fuerza) puede sugerir el tipo de lesión. Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan, o no pueden describir, el mecanismo exacto.
Si un paciente informa una deformidad que resuelve antes de que sea examinado por un médico, el cuadro debe asumirse como una verdadera deformidad que se redujo espontáneamente.
Un chasquido percibido en el momento de la lesión puede ser señal de una fractura o lesión de ligamento o tendón (o una fractura). Las lesiones graves de ligamentos suelen causar dolor inmediato; el dolor que comienza horas o días después de la lesión sugieren una de menor gravedad.
Examen físico
El examen incluye
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Evaluación vascular y neurológica
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Inspección en busca de deformidad, inflamación, equimosis, heridas abiertas y alteración o disminución de la movilidad
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Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón
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Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada
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Después que se excluye fractura y luxación (clínicamente o mediante imágenes), se evalúan las articulaciones afectadas para identificar dolor e inestabilidad
Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular la prueba de estrés), el examen a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. O la lesión puede inmovilizarse por unos días hasta que los espasmos musculares y el dolor cedan, y luego el paciente puede ser examinado de nuevo.
La deformidad sugiere luxación, subluxación (separación parcial de los huesos en una articulación) o fractura.
Por lo general, la inflamación indica una lesión musculoesquelética, pero puede necesitar varias horas para desarrollarse. Si la inflamación no se produce dentro de ese tiempo, la rotura grave del ligamento es poco probable.
La sensibilidad acompaña casi todas las lesiones y en muchos pacientes la palpación de cualquier lugar alrededor de la lesión puede causarles molestias. Sin embargo, un incremento notable en la sensibilidad de un área localizada (punto de sensibilidad) sugiere un esguince (o fractura). La sensibilidad localizada en los ligamentos y el dolor al poner en tensión la articulación indican un esguince. Con algunos desgarros musculares o tendinosos completos, puede palparse un defecto en la estructura afectada.
La inestabilidad articular macroscópica sugiere una rotura ligamentosa grave (o una luxación, que puede haberse reducido espontáneamente).
La prueba de estrés se realiza para evaluar la estabilidad de una articulación lesionada; sin embargo, si se sospecha de una fractura, la prueba de tensión se posterga hasta que la radiografía la excluya. Las pruebas de estrés en la habitación del paciente consisten en mover pasivamente la articulación en una dirección generalmente perpendicular a la amplitud normal de movimiento (tensionando). Como un espasmo muscular en una lesión dolorosa aguda puede enmascarar la inestabilidad articular, los músculos circundantes deben estar lo más relajados posible y deben repetirse las exploraciones con más fuerza cada vez. Se comparan los hallazgos con el lado opuesto normal, pero pueden estar limitados por su naturaleza subjetiva.
Los hallazgos pueden ayudar a diferenciar entre los esguinces de 2do y 3er grado:
Si existe un espasmo muscular intenso, a pesar del uso de analgésicos o inyección de anestésicos, el examen debe repetirse después de algunos días, tras la desaparición del espasmo.
Algunos desgarros parciales de tendones escapan a la detección clínica inicial puesto que su función parece intacta. Cualquiera de los siguientes sugiere desgarro parcial de tendones:
Los desgarros parciales de los tendones pueden progresar hasta desgarros completos si los pacientes continúan usando la parte lesionada. Si el mecanismo de lesión o el examen sugiere una lesión tendinosa parcial, o si el examen no es concluyente, se debe colocar una férula para limitar el movimiento y por lo tanto el potencial de una lesión mayor. Los exámenes posteriores, a veces con RM, pueden además delinear la extensión de la lesión.
La atención a ciertas áreas durante el examen puede contribuir a detectar lesiones que suelen pasar desapercibidas (véase tabla Examen para identificar algunas lesiones de los tejidos blandos que suelen pasar desapercibidas).
Examen para identificar algunas lesiones de los tejidos blandos que suelen pasar desapercibidas
Síntoma |
Anamesis característica |
Hallazgo |
Lesiones |
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Dolor en el hombro |
Convulsión Choque eléctrico |
Restricción de la rotación externa pasiva con el codo en flexión |
Luxación del hombro posterior (glenohumeral) posiblemente bilateral |
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Antecedentes de la luxación de hombro en pacientes > 40 |
Incapacidad de mantener una postura en 90° de abducción cuando se aplica una ligera presión en sentido descendente (prueba del brazo caído) |
Desgarro completo y agudo del manguito de los rotadores |
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Varios mecanismos (p. ej., lesión por apilamiento en fútbol americano, golpe directo en las articulaciones) |
Dolor a la palpación de la articulación esternoclavicular |
Lesión de la articulación esternoclavicular |
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Muy a menudo, caen en la punta del hombro |
Dolor a la palpación sobre la zona acromioclavicular |
Tensión acromioclavicular (separación del hombro) |
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Dolor o edema en la rodilla |
Diversos mecanismos |
Extensión activa de la rodilla débil o ausente y radiografía normal de la rodilla |
Rotura del tendón del cuádriceps Rotura del tendón rotuliano |
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Para otras lesiones que comúnmente pasan inadvertidas, véanse Tablas Examen de algunas fracturas que comúnmente pasan inadvertidas y Examen para algunas fracturas que suelen pasar desapercibidas. |
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Si el examen físico es normal en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa, la causa puede ser dolor referido. Por ejemplo, los pacientes con una lesión en la articulación esternoclavicular pueden sentir dolor en el hombro. Por lo tanto, los médicos siempre deben examinar la articulación por encima y por debajo de la lesión.
Estudios de diagnóstico por imágenes
No todas las lesiones de los miembros requieren estudios por imagen. Muchos esguinces de tobillo no requieren radiografías durante la evaluación inicial debido a que la probabilidad de encontrar una fractura que pueda demandar un cambio en el tratamiento es aceptablemente baja: para los esguinces de tobillo, el criterio generalmente aceptado para la obtención de radiografías (reglas de Otawa para el tobillo) puede limitar las radiografías a los pacientes con mayores probabilidades de tener una fractura que requieren tratamiento específico. Si se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, primero se realizan radiografías simples.
Las radiografías simples, que muestran principalmente hueso (y derrame articular secundario a hemorragia o una fractura oculta), se pueden realizar para detectar luxaciones y fracturas; las radiografías simples no muestran evidencia directa de esguinces, pero pueden mostrar relaciones anatómicas anormales que sugieren esguinces u otras lesiones de partes blandas. Las radiografías deben incluir 2 vistas tomadas en diferentes planos (en general, anteroposterior y lateral).
Se pueden obtener vistas adicionales (p. ej., oblicua) cuando
Para las vistas laterales de los dedos, el dedo a evaluar debe ser separado de los demás.
Se puede realizar RM para identificar lesiones de tejidos blandos, incluyendo ligamento, tendón, cartílago, y lesiones musculares.
También se puede realizar una RM o una TC para detectar fracturas sutiles.
Tratamiento
Tratamiento inicial
Los problemas asociados graves, si están presentes, se tratan en primer lugar. El shock hemorrágico debe tratarse de manera inmediata. Las lesiones arteriales se reparan quirúrgicamente a menos que afecten solo a arterias pequeñas con buena circulación colateral. Los nervios seccionados se reparan quirúrgicamente; el tratamiento inicial de la neuropraxia y la axonotmesis suele ser observación, medidas sintomáticas y, en ocasiones, fisioterapia.
Las sospechas de fracturas abiertas o luxaciones requieren
La mayoría de las lesiones moderadas y graves, sobre todo las claramente inestables, se inmovilizan de inmediato con férulas (inmovilización con un dispositivo no rígido ni circunferencial) para disminuit el dolor y para prevenir más lesiones de partes blandas en las lesiones inestables.
Debe tratarse el dolor tan pronto como sea posible, típicamente con opioides.
Después del tratamiento inicial, las lesiones de los tejidos blandos se tratan sintomáticamente y se inmovilizan como se indica.
Muchos esguinces de tercer grado y desgarros tendinosos precisan reparación quirúrgica.
PRICE
Los pacientes con lesiones en las partes blandas, con o sin otras lesiones musculoesqueléticas, pueden beneficiarse con PRICE (protección, reposo, hielo, compresión, elevación), aunque esta práctica no está avalada por evidencia concluyente.
Protección ayuda a prevenir una lesión mayor. Puede consistir en limitar el uso de una parte lesionada, la aplicación de una férula o un yeso, y/o el uso de muletas.
El reposo puede prevenir la producción de una lesión adicional y acelera la cicatrización.
Hielo y compresión puede minimizar la hinchazón y el dolor. El hielo se introducirá en una bolsa de plástico o toalla y se aplicará intermitentemente durante las primeras 24 a 48 horas (durante 15 a 20 minutos, con la mayor frecuencia posible). La compresión puede realizarse mediante férula, vendas elásticas o, sobre todo en lesiones que causan edema grave, un vendaje de Jones compresivo. El vendaje de Jones tiene 4 capas; la primera (la más profunda) y la tercera son guata de algodón, y la segunda y la cuarta, vendas elásticas.
Elevar el miembro afectado por encima del corazón durante los 2 primeros días en una posición que proporcione una vía descendente ininterrumpida; tal posición permite que la gravedad drene el líquido del edema y reduce la hinchazón.
Pasadas 48 horas, la aplicación periódica de calor (p. ej., una manta eléctrica) durante 15 a 20 minutos puede aliviar el dolor y acelerar la curación.
Inmovilización
La inmovilización reduce el dolor y facilita la cicatrización al evitar el agravamiento de la lesión.
Los esguinces de primer grado se inmovilizan brevemente. La movilización temprana es lo mejor. Los esguinces de segundo grado leves suelen inmovilizarse unos días con una férula o un cabestrillo. Los esguinces de segundo grado graves y algunos de tercer grado y los desgarros tendinosos se inmovilizan días o semanas, a veces con una escayola o yeso. Muchos esguinces de tercer grado requieren cirugía; por lo general, la inmovilización es solo terapia adyuvante.
En general, se aplica una escayola o yeso en las lesiones que requieren semanas de inmovilización. Es raro que se produzca un edema significativo debajo de dicha escayola o yeso que pueda contribuir al síndrome compartimental. Si los médicos sospechan de edema grave debajo del yeso, debe cortarse la escayola o yeso de extremo a extremo en su parte medial y lateral (bivalvo).
Los pacientes con escayola o yeso deben recibir las instrucciones por escrito, que incluyen las siguientes:
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Mantener seco el yeso.
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Nunca introducir objetos dentro.
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Controlar los bordes y la piel alrededor de la escayola cada día e informar cualquier zona roja o inflamada.
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Colocar apósitos en los bordes rugosos con tela adhesiva, una tela u otro material liviano para evitar que los bordes lesionen la piel.
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Al descansar, colocar el yeso con cuidado, posiblemente usando una pequeña almohada o cojín, para evitar que comprima o socave la piel.
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Elevar el yeso siempre que sea posible para controlar la inflamación.
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Buscar atención médica de inmediato si el dolor persiste o el yeso se siente excesivamente apretado.
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Buscar atención médica inmediata si se nota olor dentro de la escayola o yeso o se el paciente presenta fiebre, lo cual puede sugerir una infección.
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Buscar ayuda inmediata para el dolor que empeora progresivamente o cualquier nuevo entumecimiento o debilidad.
La buena higiene es importante.
Un entablillado (véase figura Inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes) puede usarse para inmovilizar algunas lesiones estables, incluidas algunas fracturas sospechosas pero no comprobadas, fracturas que se curan rápidamente, esguinces y otras lesiones que requieren inmovilización durante varios días o menos. Una férula es no circunferencial; por lo tanto, permite a los pacientes aplicar hielo y mover el miembro más que con el yeso. Además, permite cierta inflamación, por lo que no contribuye al síndrome compartimental. Algunas lesiones que finalmente requieren de yeso se inmovilizan inicialmente con una férula hasta que la mayor parte del edema se resuelve.
El cabestrillo proporciona cierto grado de apoyo y limita la movilidad; puede ser útil para las lesiones que se ven afectados negativamente por la inmovilización completa (p. ej., por lesiones en el hombro, el cual, si es completamente inmovilizado, puede producir rápidamente una capsulitis adhesiva [hombro congelado]).
La venda (un trozo de tela o una correa) se puede utilizar con un cabestrillo para evitar que el brazo se balancee hacia afuera, especialmente por la noche. La venda se envuelve alrededor de la parte posterior y sobre la parte lesionada.
La inmovilización prolongada (> 3 a 4 semanas para adultos jóvenes) de una articulación puede causar rigidez, contracturas o retracciones y atrofia muscular. Estas complicaciones pueden evolucionar rápidamente y terminar siendo permanentes, en particular en ancianos. Algunas lesiones que cicatrizan rápidamente se tratan mejor reasumiendo el movimiento activo dentro de los primeros días o semanas; tal movilizacion temprana puede minimizar las contracturas y la atrofia muscular, y acelerar así la recuperación funcional. Los fisioterapeutas pueden aconsejar a los pacientes qué pueden hacer durante la inmovilización para mantener la mayor cantidad de funciones posibles (p. ej., ejercicios de amplitud de movimiento del codo, la muñeca y la mano si el hombro está inmovilizado).
Después de la inmovilización, los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes a recuperar o mejorar el rango de movimiento y la fuerza muscular y pueden proporcionar ejercicios para fortalecer y estabilizar la articulación lesionada y así ayudar a prevenir la recurrencia y el deterioro a largo plazo.
Cirugía
Conceptos esenciales en geriatría
Las personas mayores están predispuestas a las lesiones musculoesqueléticas en general debido a lo siguiente:
Para cualquier lesión musculoesqueletica en las personas mayores, el objetivo del tratamiento es el retorno rápido a las actividades de la vida diaria.
La inmovilidad (inmovilización articular) tiene más probabilidades de afectar en forma adversa a los adultos mayores (p. ej., rigidez, contracturas, atrofia muscular).
La inmovilización temprana y la fisioterapia son esenciales para recuperar la función.
Los trastornos coexistentes (p. ej., artritis) pueden interferir con la recuperación.
Conceptos clave
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El síndrome compartimental y las lesiones que interrumpen el suministro arterial amenazan la viabilidad de los miembros y, en última instancia, pueden amenazar la vida; estos problemas son muy raros y presentan esguinces y distensiones.
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Buscar fracturas y luxaciones, y considerar la reducción espontánea de las luxaciones, así como las lesiones en los ligamentos, los tendones y los músculos (a veces parte de esta evaluación se difiere hasta que se descarta la fractura).
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Considere la posibilidad de dolor referido y examine las articulaciones proximales y distales al área lesionada, sobre todo si los hallazgos físicos son normales en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa (p. ej., dolor en el hombro en pacientes con una lesión en la articulación esternoclavicular).
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No es necesario obtener radiografías para muchos esguinces de tobillo.
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La resonancia magnética se puede utilizar para diagnosticar lesiones de tejidos blandos.
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Tratar de inmediato lesiones asociadas graves y colocar una férula en las lesiones inestables, y, tan pronto como sea posible, tratar el dolor.
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Tratar a la mayoría de las lesiones de menor importancia con PRICE (por sus siglas en ingles; protección, reposo, hielo, compresión, elevación).
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Proporcionar a los pacientes instrucciones explícitas escritas sobre el cuidado del yeso.
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Aliente a los pacientes, especialmente a los meyores, a hacer los ejercicios recomendados para mantener el rango de movimiento y la fuerza muscular.
