El envenenamiento con paracetamol puede causar gastroenteritis a las pocas horas y hepatotoxicidad 1 a 3 días después de la ingestión. La gravedad de la hepatotoxicidad luego de una sola sobredosis aguda puede predecirse por los niveles séricos de paracetamol. El tratamiento es con N-acetilcisteína para evitar o minimizar la hepatotoxicidad.
(Véase también Generalidades del envenenamiento.)
El acetaminofeno (paracetamol) (N-acetyl-para-aminophenol o APAP) está contenido en > 100 productos de venta libre. Los productos incluyen muchos preparados para niños en forma de líquidos, comprimidos y cápsulas, y muchos preparados contra la tos y el resfriado. Muchas medicamentos de prescripción contienen paracetamol. En consecuencia, la sobredosis de paracetamol es común.
Fisiopatología del envenenamiento con paracetamol
El principal metabolito tóxico del paracetamol, la N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), es producida por el sistema hepático de enzimas citocromo P-450; el glutatión almacenado en el hígado detoxifica este metabolito. Una sobredosis aguda depleciona los depósitos hepáticos de glutatión. Como resultado, la NAPQI se acumula y causa necrosis hepatocelular y posible daño a otros órganos (p. ej., riñones, páncreas). Teóricamente, la hepatopatía alcohólica y la desnutrición pueden aumentar el riesgo de toxicidad porque la precondición enzimática hepática puede incrementar la formación de NAPQI y porque la desnutrición (también común entre los alcohólicos) reduce el depósito hepático de glutatión. De dosis obstante, terapéuticos de paracetamol en pacientes alcohólicos no están asociados con daño hepático.
Envenenamiento agudo con paracetamol
Para causar toxicidad, una sobredosis oral aguda debe totalizar ≥ 150 mg/kg (alrededor de 7,5 g en adultos) dentro de las 24 h.
Signos y síntomas del envenenamiento con paracetamol
El envenenamiento leve puede no causar síntomas, y cuando están presente, los síntomas de envenenamiento agudo con paracetamol en general son menores hasta ≥ 48 h después de la ingestión. Los síntomas pueden aparecer en 4 estadios (véase tabla Estadios del envenenamiento agudo con paracetamol), e incluyen anorexia, náuseas, vómitos y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Puede haber insuficiencia renal y pancreatitis, ocasionalmente sin insuficiencia hepática. Después de > 5 días, la hepatotoxicidad resuelve o progresa a una falla múltiple de órganos, que puede ser fatal.
Diagnóstico del envenenamiento con paracetamol
Niveles séricos de paracetamol
Nomograma de Rumack-Matthew
La sobredosis de paracetamol debe considerarse en todos los pacientes con ingestiones no accidentales que pueden ser intentos de suicidios y en niños con ingestiones, porque a menudo se toman formulaciones que contienen paracetamol en tales sobredosis que a menudo no son informadas. Además, el paracetamol a menudo causa síntomas mínimos durante etapas tempranas y es potencialmente mortal si no se trata, las ingestas deben considerarse en todos los pacientes con ingestas accidentales.
Perlas y errores
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La posibilidad y la gravedad de la hepatoxicidad causada por la ingestión aguda pueden predecirse por la cantidad ingerida o, con más precisión, por los niveles séricos de paracetamol. Si se conoce la hora de la ingestión aguda, se usa el nomograma de Rumack-Mathtew para estimar la probabilidad de hepatotoxicidad; si se desconoce la hora de la ingestión aguda, no puede utilizarse el nomograma. Para una sobredosis aguda única de paracetamol tradicional o de paracetamol de liberación rápida (que se absorbe 7 u 8 min más rápido), los niveles se miden ≥ 4 h después de la ingestión y se grafican en el nomograma. Un nivel ≤ 150 mcg/mL (≤ 990 micromol/L) y la ausencia de síntomas indican que la toxicidad es extremadamente improbable. Niveles más altos indican una posible hepatotoxicidad. Para una sobredosis única con paracetamol de liberación prolongada (que tiene 2 picos séricos separados por unas 4 h), se miden los niveles de paracetamol ≥ 4 h después de la ingestión y 4 h más tarde; si los niveles están por encima de la línea de toxicidad de Rumack-Matthew, se requiere tratamiento.
Si no se puede confirmar el momento exacto en el que se produjo la ingestión aislada, se asume el peor de los casos para la determinación del riesgo. Es decir, se estima el posible momento de la ingestión más temprano posible y luego se representa en el nomograma de Rumack-Matthew. Por ejemplo, si un paciente indica que la sobredosis ocurrió entre las 6 y las 9 PM, entonces se establecen las 6 PM como el momento de la ingestión (el peor de los caso). Del mismo modo, si un niño vivía en un hogar donde no había paracetamol pero durante las últimas 24 horas estuvo visitando a un familiar cuyo hogar tenía esos productos, un nivel de paracetamol obtenido en el momento de la presentación debe interpretarse como un nivel de 24 horas. En la práctica, las estimaciones del peor de los casos suelen ser difíciles de realizar.
Nomograma de Rumack-Matthew para una ingesta única con una sola dosis de paracetamol
La curva semilogarítmica de niveles plasmáticos de paracetamol versus tiempo. Precauciones para el uso de este nomograma:
Adapted from Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 55(6): 871–876, 1975; reproducido con autorización de Pediatrics. |
Si la intoxicación se confirma o sospecha fuertemente o si el tiempo de ingestión es incierto o desconocido, pruebas adicionales se indica. Se realizan pruebas hepáticas y, ante sospecha de envenenamiento grave, se mide el tiempo de protombina. Los resultados de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) se correlacionan con el estadio del envenenamiento (véase tabla Estadios del envenenamiento agudo con paracetamol). Los niveles de AST > 1.000 UI/L tienen más probabilidades de deberse a envenenamiento por paracetamol que por hepatitis crónica o hepatopatía alcohólica. Si el envenenamiento es grave, la bilirubina y el índice internacional normalizado pueden estar elevados.
Elevaciones de transaminasas de bajo nivel (p. ej., de hasta 2 o 3 veces el límite superior de la normalidad) pueden ocurrir en adultos que toman dosis terapéuticas de paracetamol durante días o semanas. Estas elevaciones parecen ser transitorios, por lo general se resuelven o disminuyen dentro de unos días (incluso con el uso continuo de paracetamol), suelen ser clínicamente asintomática, y son probablemente insignificante.
Los aductos proteicos de paracetamol/cisteína son nuevos biomarcadores desarrollados y comercializados como indicadores de hepatotoxicidad inducida de paracetamol. Aunque los biomarcadores pueden indicar la exposición a paracetamol, no indican de manera concluyente hepatotoxicidad inducida de paracetamol. Otros biomarcadores, como el microRNA, el high-mobility group box-1 (HMGB-1), y la queratina-18 se ivestigan en la actualidad, pero no son herramientas de diagnóstico habituales.
Pronóstico del envenenamiento con paracetamol
Con el tratamiento adecuado, la mortalidad es poco común.
Los indicadores de mal pronóstico a las 24 o 48 h incluyen los siguientes:
pH < 7,3 después de una reanimación adecuada
Relación normalizada internacional (international normalized ratio, índice internacional normalizado [IIN]) > 3
Creatinina sérica > 2,6
Encefalopatía hepática grado III (confusión y somnolencia) o grado IV (estupor y coma)
Hipoglucemia
Trombocitopenia
La toxicidad aguda de paracetamol no predispone a los pacientes a la cirrosis.
Tratamiento del envenenamiento con paracetamol
N-acetilcisteína oral o IV
Posiblemente, carbón activado
El carbón activado puede administrarse si es posible que aún quede paracetamol en el tubo digestivo.
La N-acetilcisteína es el antídoto para el envenenamiento por paracetamol. Este agente es un precursor del glutatión que disminuye la toxicidad del paracetamol aumentando los depósitos hepáticos posiblemente a través de otros mecanismos. Ayuda a evitar la toxicidad hepática al inactivar la toxicidad del metabolito del acetaminofeno (paracetamol) NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina) antes de que lesione las células hepáticas. Sin embargo, no revierte el daño a las células hepáticas que ya se ha producido.
Para el envenenamiento agudo, se administra N-acetilcisteína si la hepatotoxicidad es probable de acuerdo con la dosis de paracetamol o sus niveles séricos. El fármaco es más efectivo si se administra dentro de las 8 h de la ingestión del paracetamol. Después de 24 h, el beneficio del antídoto es cuestionable, pero aún así debe ser administrado. Si el grado de toxicidad es incierto, acetilcisteína debe darse hasta que se descarta la toxicidad.
La N-acetilcisteína es igualmente efectiva por vía IV y oral. La terapia IV se administra en infusión continua. Se administra una dosis de carga de 150 mg/kg en 200 mL de dextrosa al 5% al agua en 15 min seguida por una dosis de mantenimiento de 50 mg/kg en 500 mL de dextrosa al 5% al agua en 4 h, luego 100 mg/kg en 1.000 mL de dextrosa al 5% al agua en 16 h. Para los niños, la dosis puede ajustarse para disminuir el volumen total de líquidos administrados; se recomienda la consulta con un centro de control de envenenamiento.
La dosis oral de carga de N-acetilcisteína es de 140 mg/kg. Esta dosis es seguida por 17 dosis adicionales de 70 mg/kg cada 4 h. La acetilcisteína oral es desagradable al gusto; se diluye 1:4 en una bebida carbonatada o en jugos de frutas, pero aún así puede causar vómitos. Si estos se producen, puede usarse un antiemético; si se producen vómitos dentro de la 1 h de la dosis, ésta se repite. Sin embargo, los vómitos pueden prolongarse y limitar la dosis oral. Las reacciones alérgicas son inusuales, pero han ocurrido con el uso oral e IV.
La insuficiencia hepática se trata sintomáticamente. Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante pueden requerir trasplante hepático.
En la sobredosis masiva de paracetamol, los pacientes que ingieren > 50 gramos de paracetamol puede presentar acidosis metabólica grave, letargo, coma e hiperglucemia dentro de las 4 horas de la ingestión. El mecanismo exacto no está claro. Los informes de casos describen un tratamiento exitoso con infusión continua de N-acetilcisteína hasta que no se detecte paracetamol en el suero. Se informó el tratamiento exitoso de la ingestión masiva de paracetamol con hemodiálisis intermitente y hemodiálisis venovenosa continua. Se recomienda consultar con un centro de control de envenenamientos o un toxicólogo.
Conceptos clave
Debido a que el paracetamol es ubicuo e inicialmente asintomáticos y tratable en caso de sobredosis, considere la toxicidad en todos los pacientes posiblemente envenenados.
Usar el nomograma de Rumack-Matthew cuando el tiempo de ingestión es conocido para predecir el riesgo de hepatotoxicidad en base a los niiveles séricos de paracetamol.
Si la hepatotoxidad es probable, administrar N-acetilcisteína oral o IV.
Si el paracetamol sigue estando, probablemente, en el tracto gastrointestinal, administrar carbón activado.
Si el grado de toxicidad es incierto, comenzará IV u oral acetilcisteína hasta que la información definitiva más concluyente está disponible.
Envenenamiento crónico con paracetamol
El uso crónico excesivo o la sobredosis repetida causa hepatotoxicidad en algunos pacientes. En general, la sobredosis crónica no es un intento de autoagresión, sino que a menudo resulta de la toma inapropiada de altas dosis para tratar el dolor. Puede no haber síntomas o estos incluir cualquiera de los síntomas que aparecen en la sobredosis aguda.
Diagnóstico
Concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y paracetamol
El nomograma de Rumack-Matthew no puede usarse, pero la posibilidad de hepatotoxicidad clínicamente significativa puede estimarse según la AST, la ALT y los niveles séricos de paracetamol.
Si los niveles de AST y ALT son normales (< 50 UI/L [0,83 microkat/L]), y los niveles de paracetamol son < 10 mcg/mL (< 66 micromol/L), la hepatotoxicidad grave es muy improbable.
Si los niveles de AST y ALT son normales pero los de paracetamol son ≥ 10 mcg/mL (≥ 66 micromol/L), la hepatotoxicidad grave es posible; los niveles de AST y ALT se miden después de 24 h. Si los nuevos niveles de AST y ALT son normales, la hepatotoxicidad grave es improbable; si los niveles son altos, se da por sentada la hepatotoxicidad.
Si los niveles iniciales de AST y ALT son altos, más allá de los niveles de paracetamol, se da por sentada la hepatotoxicidad.
Tratamiento
A veces, N-acetilcisteína
El papel de la N-acetilcisteína en el tratamiento de la toxicidad crónica del paracetamol o en presencia de una hepatotoxicidad aguda establecida no es claro. Teóricamente, el antídoto puede tener algún beneficio si se da > 24 h de una ingestión si hay paracetamol residual no metabolizado. El siguiente abordaje no ha probado ser efectivo, pero puede usarse:
Si la hepatotoxicidad es posible (si las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) son normales y las de acetaminofeno (paracetamol) están inicialmente elevadas), se administra una dosis de carga de N-acetilcisteína de 140 mg/kg por vía oral y 70 mg/kg por vía oral cada 4 h durante las primeras 24 horas. Si los niveles posteriores de AST y ALT (después de 24 h) son normales, se interrumpe la N-acetilcisteína; si los niveles posteriores son altos, se miden diariamente y se continúa la -acetilcisteína hasta que se normalicen.
Si la hepatotoxicidad es probable (especialmente si los niveles de AST y ALT son altos), se administra un curso completo de -acetilcisteína (es decir, dosis de carga como se mencionó, luego 70 mg/kg cada 4 horas 17 dosis en total).
Los factores pronósticos son similares a los del envenenamiento agudo con paracetamol.
