Envenenamiento con paracetamol

El envenenamiento leve puede no causar síntomas, y cuando están presente, los síntomas de envenenamiento agudo con paracetamol en general son menores hasta ≥ 48 h después de la ingestión. Los síntomas pueden aparecer en 4 estadios (véase tabla Estadios del envenenamiento agudo con paracetamol), e incluyen anorexia, náuseas, vómitos y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Puede haber insuficiencia renal y pancreatitis, ocasionalmente sin insuficiencia hepática. Después de > 5 días, la hepatotoxicidad resuelve o progresa a una falla múltiple de órganos, que puede ser fatal.

• Niveles séricos de paracetamol

• Nomograma de Rumack-Matthew

• Concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)

La sobredosis de paracetamol debe considerarse en todos los pacientes con ingestiones intencionales de sustancias que se consideran posibles intentos de suicidio. También debe considerarse en pacientes con ingestiones no intencionales de medicamentos, porque muchas formulaciones de venta libre y algunos medicamentos que se venden bajo receta contienen paracetamol y el paciente o el cuidador puede no darse cuenta de que un medicamento contiene paracetamol. Considerar la toxicidad por paracetamol en cualquier paciente con una posible sobredosis de medicamentos es clínicamente importante porque el paracetamol a menudo causa síntomas mínimos durante las etapas tempranas y es potencialmente letal pero tratable.

La posibilidad y la gravedad de la hepatoxicidad causada por la ingestión aguda pueden predecirse por la cantidad ingerida o, con más precisión, por los niveles séricos de paracetamol. Si se conoce la hora de la ingestión aguda, se usa el nomograma de Rumack-Mathtew para estimar la probabilidad de hepatotoxicidad; si se desconoce la hora de la ingestión aguda, no puede utilizarse el nomograma. Para una sobredosis aguda única de paracetamol tradicional o de paracetamol de liberación rápida (que se absorbe 7 u 8 min más rápido), los niveles se miden ≥ 4 h después de la ingestión y se grafican en el nomograma. Un nivel ≤ 150 mcg/mL (≤ 990 micromol/L) y la ausencia de síntomas indican que la toxicidad es extremadamente improbable. Niveles más altos indican una posible hepatotoxicidad. Para una sobredosis única aguda con paracetamol de liberación prolongada (que tiene 2 picos séricos separados por aproximadamente 4 horas), se miden los niveles de paracetamol≥ 4 horas después de la ingestión y 4 horas más tarde; si alguno de los niveles está por encima de la línea de toxicidad de Rumack-Matthew, se requiere tratamiento.

Si no se puede confirmar el momento exacto en el que se produjo la ingestión aislada, se asume el peor de los casos para la determinación del riesgo. Es decir, se estima el posible momento de la ingestión más temprano posible y luego se representa en el nomograma de Rumack-Matthew. Por ejemplo, si un paciente indica que la sobredosis ocurrió entre las 6 y las 9 PM, entonces se establecen las 6 PM como el momento de la ingestión (el peor de los caso). Del mismo modo, si un niño vive en un hogar donde no hay productos con paracetamol, pero durante las últimas 24 horas estuvo visitando a un familiar cuyo hogar sí tenía esos productos, un nivel de paracetamol obtenido en el momento de la presentación debe interpretarse como un nivel de 24 horas. En la práctica, las estimaciones del peor de los casos suelen ser difíciles de realizar.

Nomograma de Rumack-Matthew para una ingesta única con una sola dosis de paracetamol

La curva semilogarítmica de niveles plasmáticos de paracetamol versus tiempo. Precauciones para el uso de este nomograma: Las coordenadas de tiempo se refieren al tiempo después de la ingestión. Los niveles séricos antes de las 4 h pueden no representar niveles pico. El gráfico sólo debe ser usado para una sola sobredosis aguda. La línea inferior sólida 25% por debajo del nomograma estándar está incluida para permitir posibles errores en las pruebas de niveles plasmáticos de paracetamol y estimar el tiempo para la ingestión de una sobredosis. Adapted from Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 55(6): 871–876, 1975; reproduced by permission of Pediatrics.

Si la intoxicación se confirma o sospecha fuertemente o si el tiempo de ingestión es incierto o desconocido, pruebas adicionales se indica. Se realizan pruebas hepáticas y, ante sospecha de envenenamiento grave, se mide el tiempo de protombina. Los resultados de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) se correlacionan con el estadio del envenenamiento (véase tabla Estadios del envenenamiento agudo con paracetamol). Si el envenenamiento es grave, la bilirubina y el índice internacional normalizado pueden estar elevados.

Elevaciones de transaminasas de bajo nivel (p. ej., de hasta 2 o 3 veces el límite superior de la normalidad) pueden ocurrir en adultos que toman dosis terapéuticas de paracetamol durante días o semanas. Estas elevaciones parecen ser transitorias, suelen resolverse o disminuir en pocos días (incluso con el uso continuo de paracetamol), suelen ser clínicamente asintomáticas y probablemente sean insignificantes (1).

Los aductos proteicos paracetamol/cisteína son biomarcadores desarrollados y comercializados como indicadores de hepatotoxicidad inducida por paracetamol. Aunque los biomarcadores pueden indicar la exposición a paracetamol, no indican de manera concluyente hepatotoxicidad inducida de paracetamol (2). Otros biomarcadores, como el microARN, el high-mobility group box-1 (HMGB-1), y la queratina-18 se investigan en la actualidad, pero no son herramientas de diagnóstico habituales (3).

Calculadora clínica

Evaluación de la toxicidad del acetaminofeno (paracetamol) (Revisión 2023)

• N-acetilcisteína oral o IV

• Posiblemente, carbón activado

El carbón activado puede administrarse si es posible que aún quede paracetamol en el tubo digestivo.

La N-acetilcisteína es el antídoto para el envenenamiento por paracetamol. Este medicamento es un precursor del glutatión que disminuye la toxicidad del paracetamol al aumentar las reservas hepáticas, posiblemente a través de otros mecanismos. Ayuda a evitar la toxicidad hepática al inactivar la toxicidad del metabolito del acetaminofeno (paracetamol) NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina) antes de que lesione las células hepáticas. Sin embargo, no revierte el daño a las células hepáticas que ya se ha producido.

Para el envenenamiento agudo, se administra N-acetilcisteína si la hepatotoxicidad es probable de acuerdo con la dosis de paracetamol o sus niveles séricos. El fármaco es más efectivo si se administra dentro de las 8 h de la ingestión del paracetamol. Después de 24 h, el beneficio del antídoto es cuestionable, pero aún así debe ser administrado. Si el grado de toxicidad es incierto, acetilcisteína debe darse hasta que se descarta la toxicidad.

La N-acetilcisteína es igualmente efectiva por vía IV y oral. La terapia IV se administra en infusión continua. Se administra una dosis de carga de 150 mg/kg en 200 mL de dextrosa al 5% al agua en 15 min seguida por una dosis de mantenimiento de 50 mg/kg en 500 mL de dextrosa al 5% al agua en 4 h, luego 100 mg/kg en 1.000 mL de dextrosa al 5% al agua en 16 h. Para los niños, la dosis puede ajustarse para disminuir el volumen total de líquidos administrados; se recomienda la consulta con un centro de control de envenenamiento.

La dosis oral de carga de N-acetilcisteína es de 140 mg/kg. Esta dosis es seguida por 17 dosis adicionales de 70 mg/kg cada 4 h. La acetilcisteína oral es desagradable al gusto; se diluye 1:4 en una bebida carbonatada o en jugos de frutas, pero aún así puede causar vómitos. Si estos se producen, puede usarse un antiemético; si se producen vómitos dentro de la 1 h de la dosis, ésta se repite. Sin embargo, los vómitos pueden prolongarse y limitar la dosis oral. Las reacciones alérgicas son inusuales, pero han ocurrido con el uso oral e IV.

La N-acetilcisteína se continúa hasta que se cumplan los criterios siguientes (1):

• Concentración sérica de paracetamol < 10mcg/mL

• Índice internacional normalizado (IIN) < 2,0; ALT y AST normales (o basales) o que han disminuido 50% desde el pico

• El paciente está clínicamente bien

Se ha demostrado que el fomepizol (4-metilpirazol) disminuye la formación de metabolitos oxidativos después de la ingestión por encima de la dosis terapéutica y puede tener un papel en el tratamiento de la sobredosis de paracetamol, aunque los datos no son completamente claros (2).

La insuficiencia hepática se trata sintomáticamente. Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante pueden requerir trasplante hepático.

En la sobredosis masiva de paracetamol, los pacientes que ingieren > 50 gramos de paracetamol puede presentar acidosis metabólica grave, letargo, coma e hiperglucemia dentro de las 4 horas de la ingestión. El mecanismo exacto no está claro. Los informes de casos describen un tratamiento exitoso con infusión continua de N-acetilcisteína hasta que no se detecte paracetamol en el suero. Se informó el tratamiento exitoso de la ingestión masiva de paracetamol con hemodiálisis intermitente y hemodiálisis venovenosa continua. La concentración sérica de paracetamol ≥ 900 mcg/mL y el estado mental alterado o la acidosis metabólica deben hacer considerar la implementación de hemodiálisis además de acetilcisteína (1). Se recomienda consultar con un centro de control de envenenamientos o un toxicólogo.

Con tratamiento apropiado, el riesgo de mortalidad es bajo.

Los indicadores de mal pronóstico a las 24 o 48 h incluyen los siguientes:

• pH arterial < 7,3 después de una reanimación adecuada

• Nivel de lactato en sangre > 31,5 mg/dL (3,5 mmol/L) después de la reposición inicial de líquidos (< 4 horas) O > 27 mg/dL (> 3 mmol/L) después de la reposición completa de líquidos (12 horas) (1)

• Índice internacional normalizado (IIN)> 6,5

• Creatinina sérica > 3,4 mg/dL (0,3 mmol/L)

• Encefalopatía hepática grado III (confusión y somnolencia) o grado IV (estupor y coma)

• Hipoglucemia (2)

• Trombocitopenia

La toxicidad aguda de paracetamol no predispone a los pacientes a la cirrosis.

• Concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y paracetamol

El nomograma de Rumack-Matthew no puede usarse, pero la posibilidad de hepatotoxicidad clínicamente significativa puede estimarse según la AST, la ALT y los niveles séricos de paracetamol.

• Si los niveles de AST y ALT son normales (< 50 UI/L [0,83 microkat/L]), y los niveles de paracetamol son < 10 mcg/mL (< 66 micromol/L), la hepatotoxicidad grave es muy improbable.

• Si los niveles de AST y ALT son normales pero los de paracetamol son ≥ 10 mcg/mL (≥ 66 micromol/L), la hepatotoxicidad grave es posible; los niveles de AST y ALT se miden después de 24 h. Si los nuevos niveles de AST y ALT son normales, la hepatotoxicidad grave es improbable; si los niveles son altos, se da por sentada la hepatotoxicidad.

• Si los niveles iniciales de AST y ALT son altos, más allá de los niveles de paracetamol, se da por sentada la hepatotoxicidad.

• A veces, N-acetilcisteína

El papel de la N-acetilcisteína en el tratamiento de la toxicidad crónica del paracetamol o en presencia de una hepatotoxicidad aguda establecida no es claro. Teóricamente, el antídoto puede tener algún beneficio si se da > 24 h de una ingestión si hay paracetamol residual no metabolizado. El siguiente abordaje no ha probado ser efectivo, pero puede usarse (1):

• Si la hepatotoxicidad es posible (si las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) son normales y las de acetaminofeno (paracetamol) están inicialmente elevadas), se administra una dosis de carga de N-acetilcisteína de 140 mg/kg por vía oral y 70 mg/kg por vía oral cada 4 h durante las primeras 24 horas. Si la dosificación oral no se tolera, puede ser necesario el tratamiento intravenoso. Si los niveles posteriores de AST y ALT (después de 24 h) son normales, se interrumpe la N-acetilcisteína; si los niveles posteriores son altos, se miden diariamente y se continúa la -acetilcisteína hasta que se normalicen.

• Si la hepatotoxicidad es probable (especialmente si los niveles de AST y ALT son altos), se administra un curso completo de -acetilcisteína (es decir, dosis de carga como se mencionó, luego 70 mg/kg cada 4 horas 17 dosis en total).

Los factores pronósticos son similares a los del envenenamiento agudo con paracetamol.