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Traumatismos renales

Por

Noel A. Armenakas

, MD, Weill Cornell Medical School

Última modificación del contenido ago. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El riñon se lesiona en hasta el 10% de los pacientes que sufren un traumatismo abdominal significativo. En forma global, alrededor del 65% de las lesiones del aparato urogenital comprometen al riñón. Es el órgano urogenital más comúnmente lesionado en traumatismos externos en experimentados por civiles.

La mayoría de las lesiones renales (85 al 90% de los casos) ocurren a partir de un traumatismo cerrado, por lo general debido a accidentes automovilísticos, caídas o agresiones. La mayoría de las lesiones son de bajo grado. Las lesiones asociadas son en la cabeza, el sistema nervioso central, el tórax, el bazo y el hígado. Las lesiones penetrantes suelen ser el resultado de heridas de bala y suelen asociarse con múltiples lesiones intraabdominales, comúnmente en tórax, hígado, intestino y bazo.

Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con la gravedad en 5 grados:

  • Grado 1: hematoma subcapsular y/o contusión renal

  • Grado 2: laceración ≤ 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria

  • Grado 3: Laceración > 1 cm sin extravasación urinaria

  • Grado 4: laceración que involucra el sistema colector con extravasación urinaria; cualquier lesión vascular segmentaria renal; infarto renal; laceración de la pelvis renal y/o rotura pieloureteral

  • Grado 5: riñón roto o desvascularizado con sangrado activo; laceración o avulsión de los vasos renales principales

Diagnóstico

  • Evaluación clínica, incluidas determinaciones repetidas de los signos vitales

  • Análisis de orina y hematocrito

  • Si se sospecha una lesión renal de alto grado, TC con contraste e imágenes tardías (que se obtienen aproximadamente cada 10 a 15 minutos después del estudio inicial)

Los pacientes con un traumatismo no penetrante hemodinámicamente estables y que presentan hematuria microscópica aislada suelen tener lesiones renales menores que no requieren reparación quirúrgica; en estos casos la TC es innecesaria.

Los estudios de laboratorio deben incluir el hematocrito y un análisis de orina.

El diagnóstico de una lesión renal de alto grado debe sospecharse en cualquier paciente después de un traumatismo cerrado con uno o más de los siguientes hallazgos:

  • Hematuria microscópica con hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg)

  • Hematuria macroscópica

  • Lesión por desaceleración significativa (p. ej., caída desde una altura significativa, accidente automovilístico a alta velocidad)

  • Marcas del cinturón de seguridad

  • Dolor abdominal difuso

  • Un golpe directo sobre el flanco o la espalda

  • Fractura de costillas inferiores o del proceso transversal vertebral

Los pacientes que toman anticoagulantes o que tienen una anomalía renal congénita pueden desarrollar hematuria macroscópica después de un traumatismo relativamente menor.

Cuando se sospecha una lesión renal de alto grado, se debe obtener una TC con contraste debe usarse para determinar el grado de lesión renal e identificar las complicaciones y traumatismos intraabdominales adicionales, incluyendo hemorragia retroperitoneal y extravasación urinaria. Las imágenes retrasadas deben hacerse entre 10 y 15 minutos después del estudio inicial. La TC es importante para caracterizar y clasificar la lesión renal, identificar la afectación del sistema colector o una interrupción de la unión pieloureteral e identificar cualquier lesión intraabdominal asociada.

Perlas y errores

  • La mayoría de los pacientes con sólo hematuria microscópica después de un traumatismo cerrado no requieren de imagen para el diagnóstico de la lesión renal.

  • El grado de hematuria podría no correlacionarse con la extensión de la lesión.

En los traumatismos penetrantes en el abdomen y la parte inferior del tórax, la TC está indicada para todos los pacientes con hematuria microscópica o macroscópica. Asimismo, se puede indicar angiografía para evaluar una hemorragia persistente o prolongada y puede combinarse con una embolización arterial selectiva.

Las lesiones renales pediátricas se evalúan de manera similar, a excepción de los niños con traumatismo cerrado en cuyos análisis de orina se observe > 50 hematíes/campo alto que requieren estudios por la imagen. Debido a que los niños conservan un tono vascular más alto que los adultos y mantienen la presión arterial a pesar de una pérdida significativa de sangre, la hipotensión es un signo insensible de traumatismo renal importante.

Tratamiento

  • Reposo absoluto en cama de con una estrecha monitorización de los signos vitales

  • Reparación quirúrgica o intervención angiográfica para algunas lesiones no penetrantes y la mayoría de las lesiones penetrantes de alto grado

La mayoría de las lesiones renales cerradas, incluidas todas las de grado 1 y 2 y la mayoría de las de grado 3 y 4, pueden tratarse de manera segura sin operación. Los pacientes deben mantenerse en reposo en cama absoluto hasta que se resuelva la hematuria macroscópica. La intervención es necesaria para los pacientes con:

  • Sangrado persistente (lo suficiente para necesitar transfusiones repetidas)

  • Hematoma perinéfrico en expansión

  • Avulsión del pedículo renal u otras lesiones significativas renovasculares

La intervención puede incluir cirugía, colocación de un tutor o embolización angiográfica selectiva.

Los traumatismos penetrantes suelen requerir la exploración quirúrgica, aunque la espera puede ser apropiada en los pacientes en los que la lesión renal ha sido correctamente estadificada mediante TC, la presión arterial es estable y no existen lesiones intraabdominales asociadas que necesiten cirugía.

Conceptos clave

  • La mayoría de las lesiones genitourinarias implican el riñón, se deben a mecanismos cerrados, y la mayoría son de bajo grado.

  • Obtener una TC con contraste para la lesión sospechosa moderada o grave (p. ej., hematuria macroscópica, hipotensión arterial, mecanismo o hallazgos que sugieren una lesión renal significativa).

  • Considerar la posibilidad de una cirugía o intervención angiográfica terapéutica para sangrado persistente, hematoma perirrenal en expansión, avulsiones pedículo renal y lesiones renovasculares significativos.

  • Se debe considerar la inserción de un tutor ureteral para la extravasación urinaria persistente.

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