La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles sin focos de infección evidentes y que impresionan en buen estado general. El diagnóstico se realiza por hemocultivo y exclusión de infección focal. El tratamiento se realiza con antibióticos, ya sea como paciente hospitalizado o ambulatorio; ciertos niños reciben tratamiento en espera de los resultados del hemocultivo.
Las causas, la evaluación y el manejo de la posible bacteriemia oculta varían según la edad y el estado de vacunación de los niños. Véase también Fiebre en lactantes y niños.
Niños de 3 a 36 meses de edad
En la era previa a las vacunas conjugadas, alrededor del 3 al 5% de los niños de 3 a 36 meses de edad con una enfermedad febril (temperatura > 38,5° C) y sin alteraciones que permitan la localización (es decir, fiebre de etiología desconocida) presentan bacteriemia oculta. En cambio, los niños > 36 meses con bacteriemia casi siempre parecen enfermos y tienen un foco identificable (es decir, no oculto) de la infección. La mayoría (80%) de las bacteriemias ocultas previas a la introducción de la inmunización conjugada de rutina fueron causadas por Streptococcus pneumoniae. Un porcentaje más pequeño (10%) fue causada por Haemophilus influenzae tipo b, y un porcentaje aún menor (5%) por Neisseria meningitidis.
Actualmente en los Estados Unidos y Europa, la vacunación sistemática de los lactantes con vacunas conjugadas de polisacáridos contra S. pneumoniae y H. influenzae tipo b ha eliminado > 99% las infecciones por H. influenzae de tipo b y ha reducido sustancialmente ≥ 70% en forma global y ≥ 90% las de tipo vacuna) las infecciones invasoras por S. pneumoniae. Por lo tanto, en este grupo etario, la bacteriemia oculta se ha vuelto rara excepto en los niños inmunizados en forma insuficiente o no inmunizados y en los niños con inmunodeficiencia.
Incluso con la disminución de las tasas de infección, el riesgo de infecciones bacterianas invasivas sigue siendo preocupante en los niños pequeños con fiebre sin fuente aparente o con bacteriemia oculta (1). Las infecciones bacterianas invasivas definidas están definidas como sepsis, meningitis, e infección urinaria, pero también incluyen la artritis séptica y la osteomielitis. En un estudio prospectivo de 203 niños previamente sanos de 3 a 24 meses con fiebre alta (≥ 40,5 °C) sin una fuente evidente, el 99% de los cuales habían recibido al menos 1 dosis de una vacuna antineumocócica conjugada, en el 3% se diagnosticó bacteriemia y en el 12%, una infección urinaria o neumonía (1). Estas infecciones podrían reducirse al mínimo si se identifica y se trata la bacteriemia en forma temprana. La probabilidad de progresión a infección bacteriana invasiva depende de la causa: del 7-25% en caso de bacteriemia por H. influenzae tipo b (Hib), pero del 4 al 6% en caso de bacteriemia causada por S. pneumoniae.
Niños < 3 meses de edad
En cambios, los lactantes febriles < 3 meses siguen teniendo un mayor riesgo de infección bacteriana invasiva que los mayores, de alrededor de 8 a 10%. En el pasado, las infecciones bacterianas invasivas en los lactantes < 3 meses se debían con mayor frecuencia al grupo B de Streptococcus beta-hemolítico, S. pneumoniae, y H. influenzae tipo b. Sin embargo, la quimioprofilaxis durante el trabajo de parto en mujeres embarazadas colonizadas por Streptococcus beta-hemolítico grupo B ha reducido la enfermedad estreptocócica del grupo B de aparición temprana (infección que ocurre en < 7 días de edad) > 80% (2). Además, la inmunización rutinaria con vacuna conjugado ha disminuido la colonización entre los hermanos mayores inmunizados contra S. pneumoniae y H. influenzae de tal manera que la tasa de infecciones bacterianas invasivas causada por esos microorganismos también ha disminuido (inmunidad de grupo). Por último, los avances en la seguridad alimentaria también pueden haber reducido la tasa de infección por Listeria monocytogenes en lactantes pequeños.
Cabe destacar que la infección por el estreptococo del grupo B de aparición tardía (infección que ocurre en > 7 días de edad) no se ve afectada por la quimioprofilaxis durante el trabajo de parto, y otras enfermedades bacterianas graves como la infección urinaria (más comúnmente causadas por Escherichia coli) y los casos ocasionales de bacteriemia por Salmonella y Staphylococcus aureus siguen siendo causas importantes de fiebre sin causa aparente en la exploración física en lactantes < 3 meses de edad.
Las tasas actuales de bacteriemia en lactantes febriles de 8 a 60 días de edad están más cerca del 2 al 5%, en comparación con el 8 al 10% en el pasado (3), y una mayor proporción se debe a infección urinaria en lugar de meningitis o bacteriemia indiferenciada.
Referencias generales
1. Gangoiti I, Zubizarreta A, Elgoibar B, Mintegi S; Infectious Diseases Working Group, Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP): Occult Bacteremia in Young Children with Very High Fever Without a Source: A Multicenter Study. Pediatr Infect Dis J 39(12):e462-e464, 2020. doi: 10.1097/INF.0000000000002891
2. Nanduri SA, Petit S, Smelser C, et al: Epidemiology of Invasive Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Disease in the United States, 2006 to 2015: Multistate Laboratory and Population-Based Surveillance. JAMA Pediatr 173(3):224-233, 2019. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.4826
3. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Signos y síntomas
El síntoma principal de la bacteriemia oculta es la fiebre. En los lactantes < 3 meses, la fiebre alta se define como una temperatura ≥ 39° C o, según las pautas recientes, ≥ 38° C (1).
Por definición, se excluye a los niños con enfermedad focal evidente (p. ej., tos, disnea y estetores crepitantes pulmonares sugestivos de neumonía; eritema cutáneo sugestivo de celulitis o artritis séptica) (es decir, porque su enfermedad no está oculta).
Un aspecto tóxico (p. ej., flacidez y apatía, letargo, signos de hipoperfusión, cianosis, marcada hipoventilación o hiperventilación) sugiere sepsis o shock séptico; en estos niños, la bacteriemia tampoco se clasifica como oculta o como fiebre de origen incierto. Sin embargo, la sepsis temprana puede ser difícil de distinguir de la bacteriemia oculta.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Diagnóstico
Hemocultivos
Urocultivo y análisis de orina
Hemograma completo y recuento diferencial
Marcadores inflamatorios séricos (proteína C reactiva [PCR], procalcitonina)
Dependiendo de la edad y las circunstancias clínicas, punción lumbar para el examen del líquido cefalorraquídeo
El diagnóstico de la bacteriemia requiere hemocultivos; idealmente, se toman 2 muestras de lugares distintos, lo que ayuda minimizar el problema de los falsos positivos secundarios a contaminantes cutáneos y los resultados deben estar disponibles dentro de las 24 h.
Las recomendaciones respecto de la evaluación y la selección de las pruebas varían con la edad, la temperatura y el aspecto clínico; el objetivo es minimizar los estudios complementarios sin que un infección bacteriana invasiva pase inadvertido. Los niños que tienen indicios de infección focal en la anamnesis o el examen físico se evalúan en base a esos resultados.
Cuando están disponibles, las pruebas de diagnóstico rápidas para enterovirus, virus sincitial respiratorio y virus de la gripe (p. ej., paneles de PCR para virus respiratorios) son útiles en la evaluación de los niños > 30 días de edad con fiebre sin foco aparente, ya que los lactantes cuyos resultados son positivos para estos virus, es probable que tengan fiebre resultante de ese virus y requieran escasas o ninguna pruebas para el infecciones bacterianas invasivas. También hay pruebas rápidas para otros virus, pero no se han estudiado lo suficiente como para justificar el uso de sus resultados para alterar la evaluación del infecciones bacterianas invasivas. No todos los estudios han observado que la infección viral disminuya el riesgo de infecciones bacterianas invasivas, especialmente en lactantes < 30 días de edad.
En los lactantes con infección bacteriana invasora, el hemograma completo suele mostrar un recuento elevado de leucocitos, pero el recuento absoluto de neutrófilos es más predictivo. Si están elevados, los marcadores de inflamación PCR y procalcitonina también tienden a indicar infecciones bacterianas invasoras. La combinación de fiebre, aumento del recuento absoluto de neutrófilos, aumento de la PCR y procalcitonina elevada se ha utilizado para guiar la toma de decisiones (en relación con el ingreso hospitalario y la administración de antibióticos) para los recién nacidos de término de 8 a 60 días de buena apariencia que tienen fiebre (1, 2, 3).
Niños de 3 a 36 meses de edad
Es importante recordar que, en forma independiente del grado de inmunización, cualquier lactante febril que impresiona gravemente enfermo o tóxico requiere evaluación clínica completa y de laboratorio (hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivos, urocultivos, punción lumbar, y en la mayoría de los casos, internación con terapia antibiótica empírica). Los lactantes febriles no inmunizados, subinmunizados e inmunocomprometidos dentro de este rango de edad son más susceptibles a las infecciones bacterianas invasivas que sus compañeros y también suelen requerir la misma evaluación clínica completa y de laboratorio que para las infecciones bacterianas invasivas y antibióticos empíricos. En los niños con disnea o baja saturación de oxígeno también se debe obtener una radiografía de tórax.
En los lactantes febriles previamente inmunizados de entre 3 y 36 meses que impresionan sanos (no tóxicos), el riesgo de bacteriemia es en la actualidad tan bajo o incluso inferior a la tasa de hemocultivos falsos positivos debido a los contaminantes de la piel, lo que lleva a muchos expertos a no solicitar hemocultivos en estos niños. Sin embargo, un análisis de orina con examen microscópico y cultivo se recomiendan típicamente, aunque no un examen de laboratorio adicional (p. ej., hemograma completo, radiografía de tórax). Aunque la gran mayoría de estos niños tiene una infección viral, un número muy pequeño de los niños que impresionan sanos tienen infecciones bacterianas invasivas tempranas por lo que se debe advertir a los cuidadores que controlen los síntomas del niño, le den antipiréticos, y mantengan el seguimiento con el médico (en forma personal o por teléfono dependiendo de las circunstancias y la fiabilidad de los cuidadores) en 24 a 48 h. Los niños que empeoran o permanecen febriles deben examinarse (p. ej., con hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivos, posiblemente radiografía de tórax o punción lumbar).
Niños < 3 meses de edad
Los lactantes de apariencia tóxica o que impresionan enfermos requieren evaluación clínica inmediata, recolección de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo para cultivo, además de internación para el tratamiento antibiótico empírico. A diferencia de los lactantes de más edad, en los < 3 meses, un aspecto clínico no tóxico no permite aplazar la prueba de manera sistemática.
Se han desarrollado algoritmos para ayudar a la evaluación de los lactantes en este grupo etario. Los algoritmos más antiguos (p. ej., los criterios de Rochester) se basaban en una combinación de criterios clínicos y de laboratorio preliminares que se desarrollaron de manera algo arbitraria y se probaron en grandes series de lactantes febriles que, por lo demás, tenían buen aspecto. Estos algoritmos tenían una sensibilidad diagnóstica escasa para las infecciones bacterianas invasoras (90 a 95%) y, lo que es más importante, tenían valores predictivos negativos muy altos (97 a 99%). Por lo tanto, se utilizaban para identificar a los lactantes con bajo riesgo de infección bacteriana invasora, lo que les permite ser controlados de forma segura sin hospitalización o antibióticos. La ventaja de estos algoritmos era su simplicidad; la desventaja era la especificidad relativamente baja para las infecciones bacterianas invasoras, lo que significa que muchos niños sin este tipo de infección terminarban siendo tratados con antibióticos. Además, estos algoritmos se desarrollaron durante una era de tasas más altas de bacteriemia oculta y de meningitis bacteriana, antes del inicio de la inmunización conjugada de rutina, por lo que podrían no ser tan precisos en la era actual.
Se han desarrollado nuevos algoritmos para la detección de las infecciones bacterianas invasoras, que incluyen reglas de predicción basadas en datos analizados con técnicas sofisticadas de modelos estadísticos y que tienen en cuenta la epidemiología cambiante de las infecciones bacterianas en lactantes (es decir, una mayor proporción de bacteriemia en una población de pacientes vacunados se debe a infección urinaria por Escherichia coli en lugar de a infección neumocócica). Se ha considerado un mayor énfasis en la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico para maximizar los diagnósticos precisos y minimizar el tratamiento innecesario de los lactantes sin infección bacteriana invasora. Finalmente, los algoritmos más nuevos tienen en cuenta los avances en las pruebas de diagnóstico y la identificación del patógeno. Una ventaja es la mayor sensibilidad para ls infecciones bacterianas invasoras; una desventaja notable es la complejidad significativamente mayor de las guías clínicas para la toma de decisiones.
Muchos hospitales pediátricos en los Estados Unidos están utilizando estos nuevos algoritmos. Las pautas de la American Academy of Pediatrics 2021 para la evaluación y el tratamiento de los lactantes febriles de buen aspecto de 8 a 60 días de edad estratifican a los niños en 3 algoritmos basados en la edad: lactantes de 8 a 21 días, lactantes de 22 a 28 días, y lactantes de 29 a 60 días (1).
Las nuevas definiciones de marcadores inflamatorios anormales también ayudan a los médicos a tomar decisiones respecto de la hospitalización, la administración de antibióticos o ambos (1, 2, 3). La definición de alto riesgo incluye a los pacientes con los siguientes elementos (1, 2, 3):
Anomalías del líquido cefalorraquídeo
Fiebre ≥ 38,0° C
PCR (Reacción en cadena de la polimerasa, por sus siglas en inglés)> 2 mg/dL (> 20 mg/L)
PCT > 0,5 ng/mL (> 0,5 mcg/L)
Recuento absoluto de neutrófilos > 4000/mcL (> 4 × 109/L) cuando se usa junto con procalcitonina, o > 5200/mcL (> 5,2 × 109/L) si la procalcitonina sérica no está disponible
Referencias del diagnóstico
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
2. Kuppermann N, Mahajan P, Dayan PS: Fever, Absolute Neutrophil Count, Procalcitonin, and the AAP Febrile Infant Guidelines. Pediatrics151(2):e2022059862, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-059862
3. Yaeger JP, Richfield C, Schiller E, et al: Performance of AAP Clinical Practice Guideline for Febrile Infants at One Pediatric Hospital. Hosp Pediatr 13(3):e47-e50, 2023. doi: 10.1542/hpeds.2022-006820
Tratamiento
Los antibióticos (empíricamente, para seleccionar los pacientes en espera de los resultados del cultivo, así como para aquellos pacientes con cultivos positivos)
Antipiréticos para el malestar
Hidratación adecuada (debido al aumento de las pérdidas con fiebre y posible anorexia); hidratación oral, si es posible, si no parenteral
Parece que es menos probable que los niños que reciben antibióticos antes de que se confirme la bacteriemia por hemocultivo presenten infecciones focales, pero los datos son inconsistentes. Sin embargo, dada la baja incidencia global de bacteremia, muchos niños recibirían tratamiento innecesario si se tratara empíricamente a todos aquellos estudiados. Como ya se mencionó, la gestión varía según la edad y otros factores clínicos.
Independientemente de la edad, todos los niños son revaluados a las 24 horas en una nueva consulta clínica o, en niños selectos dependiendo de la edad y las circunstancias clínicas, a través de una llamada telefónica. En aquellos con fiebre persistente, o hemocultivo o urocultivo positivos que ya han sido tratados, se realizan más cultivos y son hospitalizados para investigar posible sepsis y administrar antibioticoterapia parenteral. Si se encuentran nuevos signos de infección focal en un nuevo examen, la evaluación y el tratamiento se basan en los hallazgos.
Niños de 3 a 36 meses de edad
Se administran antipiréticos en dosis basadas en el peso. No se administran antibióticos a menos que los cultivos sean positivos. Para la infección urinaria, los niños que impresionan sanos pueden recibir antibióticos para la infección urinaria pediátrica por vía oral en forma ambulatoria; otros (p. ej., los que impresionan más enfermos, en los que no puede asegurarse el seguimiento) pueden requerir internación para recibir antibióticos por vía parenteral.
Niños < 3 meses de edad
Las pautas de la American Academy of Pediatrics 2021 sugieren que todos los lactantes febriles de 8 a 21 días de edad en los que se buscan infecciones bacterianas invasoras deben internarse y recibir antibióticos por vía parenteral y que aquellos con factores de riesgo para la infección por virus herpes simple también deben recibir aciclovir por vía parenteral (1).
Las guías sugieren que debe realizarse una punción lumbar diagnóstica y cultivos de sangre y orina y que deben buscarse los niveles de marcadores inflamatorios incluso en una hospitalización de rutina.
En los lactantes de 22 a 60 días de edad, las decisiones sobre la atención hospitalaria o domiciliaria y la administración de antibióticos o manejo expectante se basan en los resultados anormales en los análisis de orina, los marcadores inflamatorios y, si se realiza, en los resultados de la punción lumbar.
Es probable que las guías clínicas actuales continúen ajustándose a medida que la probabilidad de las infecciones bacterianas invasoras y la epidemiología de las causas de estas infecciones cambia, y a medida que se acumulan más datos sobre los factores predictores de la infección bacteriana invasora sobre la base de las combinaciones de marcadores clínicos y de laboratorio.
Referencia del tratamiento
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Conceptos clave
Los lactantes febriles y los niños pequeños < 36 meses que han sido inmunizados apropiadamente con vacunas anti H. influenzae tipo b y neumocócicas conjugadas, y que impresionan sanos y no tienen focos aparentes de infección, probablemente no presenten bacteriemia oculta ni infección bacteriana invasiva (infecciones bacterianas graves, p. ej., sepsis, meningitis).
Utilizar hemocultivos (2 muestras de 2 sitios separados) para el diagnóstico de bacteriemia oculta en niños febriles seleccionados.
Todos los lactantes febriles < 36 meses deben ser evaluados para detectar infección urinaria con análisis de orina y urocultivo ya que esta infección es la causa más común de infecciones bacterianas invasivas con fiebre.
Los niños con apariencia tóxica (y tal vez todos los lactantes febriles < 1 mes) también requieren hemocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo y la hospitalización para el tratamiento antibiótico empírico.
En niños de 3 a 36 meses con una temperatura ≥ 39° C y que han sido inmunizados apropiadamente, no se indican otras pruebas además de urocultivo para los pacientes que impresionan sanos; otros deben someterse a pruebas basadas en los hallazgos clínicos y otras circunstancias (p. ej., pruebas virales rápidas para el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, y enterovirus durante las estaciones apropiadas).
En los lactantes < 3 meses de edad con una temperatura ≥ 38° C, el buen aspecto clínico no excluye por completo una infección bacteriana invasiva, por lo que las pruebas, que incluyen análisis de orina, hemograma completo con hemocultivo diferencial, hemocultivos y urocultivos, punción lumbar (especialmente para los lactantes más pequeños), proteína C reactiva en suero y, si está disponible, procalcitonina en suero (y tal vez la prueba viral rápida para el virus influenza, el virus sincitial respiratorio y el enterovirus o el panel de PCR [por las siglas en inglés de Reacción en cadena de la polimerasa]) están indicadas para todos los niños en este rango de edad.
