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Generalidades sobre las infecciones por enterovirus

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido sep. 2019
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Junto con los rinovirus (véase Resfriado común) y los parechovirus humanos, los enterovirus son picornavirus (pico, virus RNA pequeños). Los parechovirus tipos 1 y 2 se conocían en el pasado como ecovirus 22 y 23, pero se reclasificaron. Todos los enterovirus tienen una estructura antigénica heterogénea y una distribución geográfica amplia.

Los enterovirus incluyen

  • Coxsackieviruses desde A1 hasta A21, A24 y B1 a B6

  • Ecovirus (virus citopáticos entéricos huérfanos humanos) 1 a 7, 9, 11 a 21, 24 a 27 y 29 a 33

  • Enterovirus 68 a 71, 73 a 91 y 100 a 101

  • Poliovirus tipos 1 a 3

Los enterovirus se diseminann y se eliminan por las secreciones respiratorias y las heces, y a veces están presentes en la sangre y el líquido cefalorraquídeo de los pacientes infectados. La transmisión suele producirse por contacto directo con secreciones respiratorias o heces, pero también puede provenir de fuentes ambientales contaminadas (p. ej., agua).

En los Estados Unidos, las enfermedades enterovirales o epidémicas aparecen en verano y otoño.

La infección transmitida por la madre durante el parto puede causar infección neonatal generalizada grave, que puede manifestarse con hepatitis o necrosis hepática, meningoencefalitis, miocarditis o una combinación de ellas, y puede ocasionar sepsis o la muerte.

Para controlar la enfermedad por enterovirus, se requiere una inmunidad humoral indemne y una función normal de las células B. Las infecciones graves por enterovirus (que a menudo se manifiestan con meningoencefalitis progresiva lenta, dermatomiositis y/o hepatitis) aparecen en pacientes con defectos de la función de los linfocitos B como agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, pero en general no lo hacen en individuos con otras inmunodeficiencias.

Enfermedades causadas por enterovirus

Los enterovirus causan varios síndromes (véase tabla Síndromes causados por enterovirus). Los siguientes son causadas casi exclusivamente por enterovirus:

Tabla
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Síndromes causados por enterovirus

Síndrome

Serotipos implicados con mayor frecuencia

Coxsackievirus A2, A4, A7, A9 y otros y B2–B5

Poliovirus tipos 1–3

Ecovirus 4, 6, 7, 9, 11, 30 y otros

Parechovirus humanos 1-4

Meningitis aséptica con exantema

Coxsackievirus A9 y B4

Ecovirus 4 y 16

Enterovirus 71

Enterovirus 70

Coxsackievirus A24

Pleurodinia epidémica (enfermedad de Bornholm)

Coxsackievirus B1–B6

Coxsackievirus A6, A9, A16 y otros

Coxsackievirus B2–B5

Enterovirus 71

Coxsackievirus A2, A4–A6, A8 y A10

Probablemente, coxsackievirus B3 y otros

Coxsackievirus A4 y A16 y B1–B5

Echovirus 9 y parechovirus humano 1

Parálisis

Poliovirus 1–3

Coxsackievirus A7 y otros

Echovirus 4, 6, 9 y otros

Enterovirus 71, D68, D70

Coxsackievirus A9 y B1, B3, B4 y B5 (también implicados: A4–A6 y A16)

Ecoviruses 9 y 16 (también implicados: 2, 4, 11, 14, 19 y 25)

Ecovirus 4, 8, 9, 11, 20 y otros

Coxsackievirus A21, A24, B1 y B3–B5

Enterovirus D68

Otros trastornos (p. ej., la meningitis aséptica, las miopericarditis) pueden ser el resultado de la infecciones por enterovirus u otros microorganismos.

Meningitis aséptica

La meningitis aséptica es más frecuente en niños. En los lactantes y los niños pequeños, la causa suele ser una de las siguientes:

  • Coxsackievirus grupo A o B

  • Un virus ECHO

  • Un Parechovirus humano

En niños más grandes y adultos, otros enterovirus y virus de otras clases pueden causar meningitis aséptica.

La evolución es generalmente benigna. Puede asociarse con un exantema. Rara vez, también aparece una encefalitis, en ocasiones de gravedad.

Enterovirus D68

El enterovirus D68 (EV-D68) causa una enfermedad respiratoria, sobre todo en niños; los síntomas generalmente se parecen a los de un resfrío (p. ej., rinorrea, tos, malestar general, fiebre en algunos casos). Ciertos niños, particularmente aquellos con asma, tienen síntomas más graves que afectan al tracto respiratorio inferior (p. ej., sibilancias, dificultad respiratoria).

Los adultos sanos pueden infectarse, pero suelen tener pocos o ningún síntoma. Los adultos inmunocomprometidos pueden tener una enfermedad respiratoria grave.

Cada año, se identifican infecciones respiratorias causadas por EV-D68 en unos pocos niños y año por medio tienden a ocurrir pequeños brotes. Sin embargo, a finales del verano y en el otoño de 2014, se confirmaron más de 1.000 casos en un gran brote en los EE.UU.. Un número importante de niños desarrolló dificultades respiratorias graves, y unos pocos niños murieron. En forma simultánea, también se informaron grupos de casos de niños con debilidad focal en los miembros o parálisis con lesiones de la médula espinal (observables en la RM) compatibles con mielitis flácida aguda (MFA) después del cuadro respiratorio; se identificó EV-D68 en muestras respiratorias en dos terceras partes de los casos en dos grupos distintos con brotes y en sangre en un niño durante la progresión de la parálisis. Los virus secuenciados fueron casi idénticos y compartieron homología con poliovirus y enterovirus D70, que se sabe que se asocian con el desarrollo de MFA y respaldan un papel causal potencial de EV-D68 en la parálisis por MFA (1). La vigilancia continua de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) detectó 120 casos de AFM en otoño de 2014, coincidiendo con el brote de EV-D68. La vigilancia continua en 2015 detectó 16 casos de mielitis flácida aguda durante todo el año, sin que se informaran casos de EV-D68 ese año (2).

Otro gran brote de enfermedad respiratoria asociada con EV-D68 alcanzó su punto máximo en los Estados Unidos en setiembre de 2018. La vigilancia activa de los CDC detectó el virus en el 13,9% de los pacientes pediátricos con enfermedad respiratoria aguda en varios centros médicos grandes de los EE.UU., en comparación con solo el 0,08% de pacientes similares en 2017. Dos tercios de los pacientes con EV-D68 requirieron hospitalización, destacando la gravedad de la enfermedad. También se observó un aumento contemporáneo en los casos informados de mielitis flácida aguda con más de 200 casos confirmados por los CDC en 2018, en comparación con solo 35 en 2017, lo que respalda aún más una asociación entre la infección por EV-D68 y lamielitis flácida aguda (3).

EV-D68 debe considerarse una etiología para una infección respiratoria grave de otro modo inexplicable, particularmente si se asocia con un grupo de casos a fines del verano hasta el otoño. Se recomiendan pruebas específicas en brotes potenciales, que se pueden organizar a través de funcionarios de salud pública.

Conjuntivitis hemorrágica

Rara vez la conjuntivitis hemorrágica ocurre en epidemias en los Estados Unidos. La importación del virus de África, Asia, México y el Caribe puede provocar brotes con mayor asiduidad.

La enfermedad provoca edema palpebral en poco tiempo. A diferencia de la conjuntivitis no complicada, esta entidad a menudo provoca hemorragias subconjuntivales o queratitis, que se manifiestan con dolor, lagrimeo y fotofobia. La enfermedad sistémica es infrecuente. No obstante, cuando la conjuntivitis hemorrágica es causada por enterovirus 70, puede producirse una radiculomielopatía lumbosacra transitoria o una enfermedad semejante a poliomielitis (con parálisis), aunque esto es raro. La recuperación suele ser completa tras 1 o 2 semanas de enfermedad.

Coxsackievirus A24 también es responsable de la aparición de una conjuntivitis hemorrágica, pero con hemorragias subconjuntivales menos frecuentes y sin complicaciones neurológicas. La mayoría de los pacientes se recuperan en 1 o 2 semanas.

Miopericarditis

La infección cardíaca puede aparecer a cualquier edad, pero la mayoría de los pacientes tienen entre 20 y 39 años. El trastorno puede ocasionar dolor torácico, arritmias, insuficiencia cardíaca o muerte súbita. La recuperación suele ser completa, aunque algunos pacientes presentan una miocardiopatía dilatada. El diagnóstico de la miopericarditis puede requerir la aplicación de técnicas de PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR) en el tejido miocárdico.

La miocarditis neonatal (infección cardíaca congénita) se debe a coxsackievirus del grupo B, algunos ecovirus, y parecovirus humanos. La entidad se manifiesta con fiebre e insuficiencia cardíaca y se asocia con una tasa de mortalidad elevada.

Infección neonatal

En general, pocos días después del nacimiento, el recién nacido presenta súbitamente un síndrome semejante a una sepsis, caracterizado por fiebre, letargo, coagulación intravascular diseminada, hemorragias e insuficiencia multiorgánica (incluso cardíaca). Las lesiones del sistema nervioso central (SNC), hepáticas, miocárdicas, pancreáticas o suprarrenales pueden ser simultáneas.

El paciente puede recuperarse después de varias semanas de enfermedad, pero puede morir a causa del colapso circulatorio o, si se compromete el hígado, por insuficiencia hepática.

Exantemas

Algunos coxsackievirus, ecovirus y parecovirus humanos pueden provocar exantemas, a menudo durante epidemias. Los exantemas suelen no ser pruriginosos, no se diseminann y se localizan en la cara, el cuello, el tórax y los miembros. En ocasiones son maculopapulosos o morbiliformes, pero pueden ser hemorrágicos, petequiales o vesiculosos. Es frecuente la fiebre. y pueden desarrollarmeningitis aséptica en forma simultánea.

La evolución es generalmente benigna.

Infecciones respiratorias

Estas infecciones pueden deberse a enterovirus. Los síntomas incluyen fiebre, rinitis, faringitis y, en algunos lactantes y niños, vómitos y diarrea. En adultos y niños, en ocasiones pueden aparecer bronquitis y neumonía intersticial.

El curso suele ser leve pero puede ser grave, como lo demuestra el brote de enterovirus D68 2014.

Referencias generales

  • 1. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9.

  • 2. Sejvar JJ, Lopez AS, Cortese MM, et al: Acute flaccid myelitis in the United States, August-December 2014: Results of nationwide surveillance. Clin Infect Dis 63(6):737-745, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw372. 

  • 3. Kujawski SA, Midgley CM, Rha B, et al: Enterovirus D68-associated acute respiratory illness - New Vaccine Surveillance Network, United States, July-October, 2017 and 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68(12):277-280, 2019. doi: 10.15585/mmwr.mm6812a1. 

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • A veces cultivo o trancriptasa inversa-PCR (polymerase chain reaction) (RT-PCR)

El diagnóstico de las enfermedades por enterovirus se suele basar en la evaluación clínica.

El diagnóstico de laboratorio suele ser innecesario, pero a menudo se puede efectuar con

  • Cultivo del virus

  • Detección de RNA viral mediante RT-PCR

  • Con menor frecuencia, demostración de la seroconversión

Los enterovirus que causan meningitis aséptica pueden detectarse en una muestra obtenida de las fauces, las heces, la sangre o el líquido cefalorraquídeo, con pruebas de RT-PCR de la sangre y el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, los parecovirus humanos no se identifican con la mayoría de las pruebas estándar de RT-PCR para enterovirus; se requieren pruebas de RT-PCR específicas para parecovirus. Los paneles de PCR multiplex disponibles comercialmente para patógenos respiratorios a menudo no pueden distinguir entre los rinovirus y los enterovirus.

Tratamiento

  • Sintomático

El tratamiento de la enfermedad por enterovirus se basa en medidas de apoyo.

Los pacientes con agammaglobulinemia deben recibir inmunoglobulinas por vía intravenosa, medida que se asocia con niveles de éxito variables.

El medicamento antiviral oral pleconaril, que ha mostrado actividad contra varios picornavirus, se está investigando para el tratamiento de la enfermedad enteroviral neonatal grave (1).

Referencia del tratamiento

  • 1. Abzug MJ, Michaels MG, Wald E, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pleconaril for the treatment of neonates with enterovirus sepsis. J Pediatric Infect Dis Soc 5 (1):53–62, 2016. doi: 10.1093/jpids/piv015.

Información: para pacientes
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