Junto con los rinovirus (véase Resfriado común) y los parechovirus humanos, los enterovirus son un género de picornavirus (pico, virus RNA pequeños). Todos los enterovirus tienen una estructura antigénica heterogénea y una distribución geográfica amplia.
Los enterovirus incluyen
Coxsackieviruses desde A1 hasta A21, A24 y B1 a B6
Ecovirus (virus citopáticos entéricos huérfanos humanos) 1 a 7, 9, 11 a 21, 24 a 27 y 29 a 33
Enterovirus 68 a 71, 73 a 91 y 100 a 101
Poliovirus tipos 1 a 3
Los enterovirus se diseminann y se eliminan por las secreciones respiratorias y las heces, y a veces están presentes en la sangre y el líquido cefalorraquídeo de los pacientes infectados. La transmisión suele producirse por contacto directo con secreciones respiratorias o heces, pero también puede provenir de fuentes ambientales contaminadas (p. ej., agua).
En los Estados Unidos, las enfermedades enterovirales o epidémicas aparecen en verano y otoño.
La infección durante el embarazo puede conducir a una transmisión perinatal y causar infección neonatal generalizada grave, que puede manifestarse con hepatitis o necrosis hepática, meningoencefalitis, miocarditis o una combinación de ellas, y puede ocasionar sepsis o la muerte.
Para controlar la enfermedad por enterovirus, se requiere una inmunidad humoral indemne y una función normal de las células B. Las infecciones graves por enterovirus (que a menudo se manifiestan con meningoencefalitis progresiva lenta, dermatomiositis y/o hepatitis) aparecen en pacientes con defectos de la función de los linfocitos B como agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, pero en general no lo hacen en individuos con otras inmunodeficiencias.
Parechovirus
Los parechovirus humanos tipos 1 y 2 son picornavirus que antes se llamaban echovirus 22 y 23. Sin embargo, los parechovirus han sido reclasificados en un género separado (1). El parechovirus A puede infectar a los humanos y tiene al menos 19 tipos; la mayoría causa enfermedades gastrointestinales y respiratorias leves similares a las provocadas por enterovirus, pero algunos tipos son una causa frecuente de sepsis viral y/o meningitis en lactantes. Los parecovirus humanos no se identifican con la mayoría de las pruebas estándar de RT-PCR para enterovirus; se requieren pruebas de RT-PCR específicas para parecovirus (2).
Enfermedades causadas por enterovirus
Los enterovirus causan varios síndromes (véase tabla Síndromes causados por enterovirus).
Los siguientes son causadas casi exclusivamente por enterovirus:
Meningitis aséptica
La meningitis aséptica es más frecuente en niños. En los lactantes y los niños pequeños, la causa suele ser una de las siguientes:
Coxsackievirus grupo A o B
Un virus ECHO
Un Parechovirus humano
En niños más grandes y adultos, otros enterovirus y virus de otras clases pueden causar meningitis aséptica.
La evolución es generalmente benigna. Puede asociarse con un exantema. Rara vez, también aparece una encefalitis, en ocasiones de gravedad.
Mielitis flácida aguda
El enterovirus D68 (EV-D68) causa una enfermedad respiratoria, sobre todo en niños; los síntomas generalmente se parecen a los de un resfrío (p. ej., rinorrea, tos, malestar general, fiebre en algunos casos). Ciertos niños, particularmente aquellos con asma, tienen síntomas más graves que afectan al tracto respiratorio inferior (p. ej., sibilancias, dificultad respiratoria).
Los adultos sanos pueden infectarse, pero suelen tener pocos o ningún síntoma. Los adultos inmunocomprometidos pueden tener una enfermedad respiratoria grave.
Cada año, se identifican infecciones respiratorias causadas por EV-D68 en unos pocos niños y año por medio tienden a ocurrir pequeños brotes. Sin embargo, se han producido brotes más grandes con morbilidad grave y algunas muertes. Sin embargo, a finales del verano y en el otoño de 2014, se confirmaron más de 1.000 casos en un gran brote en los Estados Unidos y se informaron brotes adicionales en todo el mundo. Un número importante de niños desarrolló dificultades respiratorias graves, y unos pocos niños murieron. En forma simultánea, también se informaron grupos de casos de niños con debilidad focal en los miembros o parálisis con lesiones de la médula espinal (observables en la RM) compatibles con mielitis flácida aguda después del cuadro respiratorio; se identificó EV-D68 en muestras respiratorias en dos terceras partes de los casos en dos grupos distintos con brotes y en sangre en un niño durante la progresión de la parálisis. Los virus secuenciados fueron casi idénticos y compartieron homología con poliovirus y enterovirus D70, que se sabe que se asocian con el desarrollo de mielitis flácida aguda y respaldan un papel causal potencial de EV-D68 en la parálisis por mielitis flácida aguda (3). La vigilancia continua de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) detectó 120 casos de mielitis flácida aguda en otoño de 2014, coincidiendo con el brote de EV-D68. En 2014, 2016 y 2018, se produjeron brotes de mielitis flácida aguda, con 120, 153 y 238 casos informados a los CDC cada año, respectivamente, y solo 22 y 38 casos informados en los años sin brotes. Estos picos bienales corresponden a períodos de mayor actividad de EV-D68 (véase CDC: AFM Cases and Outbreaks).
En general, estos enlaces epidemiológicos junto con datos en modelos animales sugieren con intensidad una relación causal entre la infección por EV-D68 y la mielitis flácida aguda (4).
EV-D68 debe considerarse una etiología para una infección respiratoria grave de otro modo inexplicable, particularmente si se asocia con un grupo de casos a fines del verano hasta el otoño (5; véase también CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM). Se recomiendan pruebas específicas en brotes potenciales, que se pueden organizar a través de funcionarios de salud pública.
El manejo de la mielitis flácida aguda debe involucrar especialistas en neurología y enfermedades infecciosas. Se consideran varios tratamientos para la mielitis flácida aguda; sin embargo, actualmente ningún tratamiento dirigido está avalado por la evidencia suficiente para respaldar o desalentar su uso para el tratamiento o el manejo de la enfermedad (véase CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM).
Conjuntivitis hemorrágica
Rara vez, la conjuntivitis hemorrágica por enterovirus aparece en epidemias en los Estados Unidos. La importación del virus de África, Asia, México y el Caribe puede provocar brotes con mayor asiduidad.
La enfermedad provoca edema palpebral en poco tiempo. A diferencia de la conjuntivitis no complicada, esta entidad a menudo provoca hemorragias subconjuntivales o queratitis, que se manifiestan con dolor, lagrimeo y fotofobia. La enfermedad sistémica es infrecuente. No obstante, cuando la conjuntivitis hemorrágica es causada por enterovirus 70, puede producirse una radiculomielopatía lumbosacra transitoria o una enfermedad semejante a poliomielitis (con parálisis), aunque esto es raro. La recuperación suele ser completa tras 1 o 2 semanas de enfermedad.
Coxsackievirus A24 también es responsable de la aparición de una conjuntivitis hemorrágica, pero con hemorragias subconjuntivales menos frecuentes y sin complicaciones neurológicas. La mayoría de los pacientes se recuperan en 1 o 2 semanas.
Miopericarditis
La infección cardíaca por enterovirus puede ocurrir a cualquier edad, pero la mayoría de los pacientes tienen entre 20 y 39 años. El trastorno puede ocasionar dolor torácico, arritmias, insuficiencia cardíaca o muerte súbita. La recuperación suele ser completa, aunque algunos pacientes presentan una miocardiopatía dilatada. El diagnóstico de la miopericarditis puede requerir la aplicación de técnicas de PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR) en el tejido miocárdico.
La miocarditis neonatal (infección cardíaca congénita) se debe a coxsackievirus del grupo B, algunos ecovirus, y parecovirus humanos. La entidad se manifiesta con fiebre e insuficiencia cardíaca y se asocia con una tasa de mortalidad elevada.
Infección neonatal
En general, pocos días después del nacimiento, el recién nacido presenta súbitamente un síndrome semejante a una sepsis, caracterizado por inestabilidad de la temperatura, letargo, coagulación intravascular diseminada, hemorragias e insuficiencia multiorgánica (incluso cardíaca). Las lesiones del sistema nervioso central, hepáticas, miocárdicas, pancreáticas o suprarrenales pueden ser simultáneas.
El paciente puede recuperarse después de varias semanas de enfermedad, pero puede morir a causa del colapso circulatorio o, si se compromete el hígado, por insuficiencia hepática.
Exantemas
Algunos coxsackievirus, algunos ecovirus y parecovirus humanos pueden provocar exantemas, a menudo durante epidemias. Los exantemas suelen no ser pruriginosos, no se diseminann y se localizan en la cara, el cuello, el tórax y los miembros. En ocasiones son maculopapulosos o morbiliformes, pero pueden ser hemorrágicos, petequiales o vesiculosos. Es frecuente la fiebre. Puede desarrollarse una meningitis aséptica de manera simultánea.
La evolución es generalmente benigna.
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias pueden deberse a enterovirus. Los síntomas incluyen fiebre, rinitis, faringitis y, en algunos lactantes y niños, vómitos y diarrea. En adultos y niños, en ocasiones pueden aparecer bronquitis y neumonía intersticial.
El curso suele ser leve pero puede ser grave, como lo demuestra el brote de enterovirus D68 2014.
Referencias
1. Sridhar A, Karelehto E, Brouwer L, et al: Parechovirus A Pathogenesis and the Enigma of Genotype A-3. Viruses 11(11):1062, 2019. Publicado el 14 de noviembre de 2019. doi:10.3390/v11111062
2. de Crom SC, Rossen JW, van Furth AM, et al: Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 175(8):1023-9, 2016. Epub 2016 May 7. PMID: 27156106; PMCID: PMC4930465. doi: 10.1007/s00431-016-2725-7
3. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9
4. Messacar K, Asturias EJ, Hixon AM, et al: Enterovirus D68 and acute flaccid myelitis-evaluating the evidence for causality. Lancet Infect Dis 18(8):e239-e247, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30094-X
5. Dinov D, Donowitz JR: Acute flaccid myelitis a review of the literature. Front Neurol 13:1034607, 2022. Publicado el 20 de diciembre 2022 doi:10.3389/fneur.2022.1034607
Diagnóstico de las infecciones por enterovirus
Anamnesis y examen físico
A veces cultivo o trancriptasa inversa-PCR (polymerase chain reaction) (RT-PCR)
El diagnóstico de las enfermedades por enterovirus se suele basar en la evaluación clínica.
El diagnóstico de laboratorio suele ser innecesario, pero a menudo se puede efectuar con
Cultivo del virus
Detección de RNA viral mediante RT-PCR
Con menor frecuencia, demostración de la seroconversión
Los enterovirus pueden detectarse mediante pruebas de RT-PCR en una muestra del sitio afectado (p. ej., garganta o nasofaringe, sangre, líquido cefalorraquídeo) o en materia fecal, en la que el microorganismo suele estar presente incluso cuando el sitio clínicamente afectado se encuentra en otra parte; la identificación del microorganismo causal es importante sobre todo en los casos de meningitis aséptica. Los paneles de PCR multiplex a la venta para detectar patógenos respiratorios a menudo no pueden distinguir entre rinovirus y enterovirus y pueden no identificar todos los enterovirus. Se necesita una tipificación adicional mediante secuenciación molecular para definir la especificidad de especie y tipo en la identificación de rinovirus y enterovirus.
Tratamiento de las infecciones por enterovirus
Sintomático
El tratamiento de la enfermedad por enterovirus se basa en medidas de apoyo.
Los pacientes con agammaglobulinemia deben recibir inmunoglobulinas por vía intravenosa, medida que se asocia con niveles de éxito variables.
