Abordaje del paciente con un presunto trastorno hereditario del metabolismo

Los trastornos que se manifiestan en el período neonatal tienden a ser más graves; las manifestaciones de muchos de los trastornos suelen consistir en

Los trastornos que se manifiestan en forma más tardía tienden a comprometer el crecimiento y el desarrollo, pero también puede haber vómitos, convulsiones y debilidad.

El retraso de crecimiento sugiere disminución del anabolismo o aumento del catabolismo, y puede deberse a menor disponibilidad de sustratos generadores de energía (p. ej., en la glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información ) o al uso ineficiente de energía o proteínas (p. ej., en acidemias orgánicas o defectos del ciclo de la urea Trastornos del ciclo de la urea Los trastornos del ciclo de la urea se caracterizan por hiperamoniemia en condiciones catabólicas o de carga de proteínas. Hay muchos tipos de ciclos de la urea y trastornos relacionados (véase... obtenga más información ).

El retraso del desarrollo puede reflejar déficit encefálico crónico de energía (p. ej., defectos de la fosforilación oxidativa Trastornos de la fosforilación oxidativa mitocondrial La alteración de la fosforilación oxidativa causa a menudo, aunque no siempre, acidosis láctica, que afecta particularmente el sistema nervioso central, la retina y el músculo. Véase también... obtenga más información ), menor aporte de hidratos de carbono necesarios pero que no son sustratos para el metabolismo energético del encéfalo (p. ej., falta de uridina-5′-difosfato-galactosa [UDP-galactosa] en la galactosemia Galactosemia La galactosemia es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que se debe a deficiencias hereditarias de enzimas que convierten la galactosa a glucosa. Los signos y síntomas son... obtenga más información no tratada) o déficit encefálico crónico de aminoácidos (p. ej., deficiencia de tirosina en la fenilcetonuria Fenilcetonuria (PKU) La fenilcetonuria es un trastorno del metabolismo de los aminoácidos que causa un síndrome clínico de discapacidad intelectual con alteraciones cognitivas y conductuales causado por un aumento... obtenga más información ).

Los síntomas neuromusculares, como convulsiones, debilidad muscular, hipotonía, mioclonías, dolor muscular, accidentes cerebrovasculares o coma pueden sugerir déficit agudo de energía en el encéfalo (p. ej., convulsiones hipoglucémicas en la glucogenosis tipo I Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información , accidentes cerebrovasculares en los defectos de la fosforilación oxidativa mitocondrial Trastornos de la fosforilación oxidativa mitocondrial La alteración de la fosforilación oxidativa causa a menudo, aunque no siempre, acidosis láctica, que afecta particularmente el sistema nervioso central, la retina y el músculo. Véase también... obtenga más información ) o en el músculo (p. ej., debilidad muscular en las formas musculares de glucogenosis). Asimismo, los síntomas neuromusculares pueden reflejar acumulación encefálica de compuestos tóxicos (p. ej., coma hiperamoniémico en los defectos del ciclo de la urea Trastornos del ciclo de la urea Los trastornos del ciclo de la urea se caracterizan por hiperamoniemia en condiciones catabólicas o de carga de proteínas. Hay muchos tipos de ciclos de la urea y trastornos relacionados (véase... obtenga más información ) o degradación tisular (p. ej., rabdomiólisis y mioglobinuria en pacientes con deficiencia de la hidroxiacil deshidrogenasa de cadena larga o formas musculares de glucogenosis).

La malformación encefálica congénita puede reflejar menor disponibilidad de energía (p. ej., menor producción de ATP en la deficiencia de piruvato deshidrogenasa Deficiencia de pirvuvato deshidrogenasa La incapacidad de metabolizar ácido pirúvico causa acidosis láctica y diversas alteraciones del sistema nervioso central. El ácido pirúvico es un sustrato importante en el metabolismo de los... obtenga más información ) o de precursores críticos (p. ej., disminución de colesterol en la deficiencia de 7-dehidrocolesterol reductasa o síndrome de Smith-Lemli-Opitz) durante el desarrollo fetal.

Los síntomas neurovegetativos pueden deberse a hipoglucemia causada por mayor consumo de glucosa o menor producción de glucosa (p. ej., vómitos, diaforesis, palidez y taquicardia en las glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información o intolerancia hereditaria a la fructosa Trastornos del metabolismo de la fructosa La deficiencia de enzimas que metabolizan fructosa puede ser asintomática o causar hipoglucemia. La fructosa es un monosacárido que está presente en altas concentraciones en frutas y miel, y... obtenga más información ) o por acidosis metabólica Acidosis metabólica La acidosis metabólica es la reducción primaria de la concentración de bicarbonato (HCO3⁻), típicamente con descenso compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2)... obtenga más información (p. ej., vómitos y respiraciones de Kussmaul en acidemias orgánicas). Algunos cuadros causan ambas (es decir, en la acidemia propiónica Acidemia propiónica La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información , la acumulación de acil-CoA provoca acidosis metabólica e inhibe la gluconeogénesis, con la consiguiente hipoglucemia).

La ictericia no fisiológica después del período neonatal suele reflejar hepatopatía intrínseca, en especial cuando se acompaña de aumento de las enzimas hepáticas, pero puede deberse a trastornos hereditarios del metabolismo (p. ej., galactosemia no tratada, intolerancia hereditaria a la fructosa, tirosinemia tipo I Tirosinemia tipo I La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información ).

Los olores inusuales de los líquidos orgánicos reflejan acumulación de compuestos específicos (p. ej., olor a pies sudorosos en la acidemia isovalérica Acidemia isovalérica La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información , olor ahumado dulce en la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información , olor rancio o a ratón en la fenilcetonuria, olor a repollo hervido en el tirosinemia).

En algunos trastornos, se observa cambio del color de la orina ante la exposición al aire (p. ej., marrón oscuro en la alcaptonuria Alcaptonuria La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información , marrón violáceo en la porfiria Generalidades sobre las porfirias Las porfirias son trastornos infrecuentes en los cuales la hemoglobina se metaboliza en forma anormal como resultado de deficiencias genéticas o adquiridas de enzimas que participan en la vía... obtenga más información ).

La organomegalia puede reflejar ausencia de degradación de sustratos, que se acumulan dentro de las células del órgano (p. ej., hepatometalia en las formas hepáticas de glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información y muchas tesaurismosis lisosómicas Generalidades sobre las tesaurismosis lisosómicas Las enzimas lisosómicas degradan las macromoléculas, ya sea las de la propia células (p. ej., cuando están reciclándose componentes estructurales celulares) o las adquiridas fuera de la célula... obtenga más información , cardiomegalia en la glucogenosis tipo II Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información ).

Las alteraciones oculares consisten en cataratas, en la deficiencia de galactocinasa Deficiencia de galactocinasa La galactosemia es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que se debe a deficiencias hereditarias de enzimas que convierten la galactosa a glucosa. Los signos y síntomas son... obtenga más información o galactosemia clásica y en oftalmoplejía y degeneración retiniana en los defectos de la fosforilación oxidativa.

Cuando se presume un trastorno hereditario del metabolismo, la evaluación comienza con una revisión de los resultados de las pruebas de cribado neonatales Pruebas de cribado neonatal Las recomendaciones para los recién nacidos de estudios de cribado varían según el contexto clínico y los requerimientos estatales. Auando la madre es de grupo O Rh negativo, o cuando hay antígenos... obtenga más información y la indicación de pruebas metabólicas básicas de tamizaje, que en forma típica incluyen las siguientes:

La determinación de glucosa detecta hipoglucemia o hiperglucemia; a veces, la medición debe hacerse en determinados momentos respecto de las comidas (p. ej., hipoglucemia en ayunas en la glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información ).

La determinación de electrolitos detecta acidosis metabólica Tirosinemia tipo I La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información y presencia o ausencia de brecha aniónica Cálculo de la brecha aniónica Los trastornos ácido-base son cambios patológicos en la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) o el bicarbonato sérico (HCO3⁻) que producen en forma típica valores de pH arterial... obtenga más información ; a veces es necesario corroborar la acidosis metabólica mediante el estudio de gases en sangre arterial. La acisosis sin hiato aniónico se observa en trastornos hereditarios del metabolismo que causan daño tubular renal (p. ej., galactosemia Galactosemia La galactosemia es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que se debe a deficiencias hereditarias de enzimas que convierten la galactosa a glucosa. Los signos y síntomas son... obtenga más información , tirosinemia tipo I Tirosinemia tipo I La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información ). La acidosis con hiato aniónico está presente en trastornos hereditarios del metabolismo en los que es habitual la acumulación de ácidos titulables, como acidemia metilmalónica Acidemia metilmalónica La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información y acidemia propiónica Acidemia propiónica La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información ; también puede ser causada por acidosis láctica Acidosis láctica La acidosis láctica es una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a un aumento del lactato en sangre. La acidosis láctica se produce como resultado de una hiperproducción de... obtenga más información (p. ej., en la deficiencia de piruvato decarboxilasa o defectos de la fosforilación oxidativa mitocondrial). Cuando hay aumento del hiato aniónico, deben investigarse las concentraciones de ácido láctico y pirúvico. Un aumento del cociente ácido láctico:pirúvico distingue los defectos de la fosforilación oxidativa de los trastornos del metabolismo del ácido pirúvico, en los que este cociente se mantiene normal.

El hemograma completo y el frotis periférico detectan hemólisis causada por déficit de energía de los eritrocitos o defectos de los leucocitos (p. ej., en algunos trastornos de la vía de las pentosas fosfato y la glucogenosis tipo Ib) y citopenia provocada por acumulación de metabolitos (p. ej., neutropenia en la acidemia propiónica por acumulación de propionil CoA).

Las pruebas de funcionalidad hepática detectan lesión o disfunción hepatocelular o ambas (p. ej., en la galactosemia no tratada, la intolerancia hereditaria a la fructosa o la tirosinemia tipo I).

En los defectos del ciclo de la urea, las acidemias orgánicas y los defectos de oxidación de ácidos grasos, se observa aumento de las concentraciones de amoníaco.

El análisis de orina detecta la cetonuria (presente en algunas GSD y muchas acidemias orgánicas); la ausencia de cetonas en presencia de hipoglucemia con o sin acidosis sugiere un defecto de oxidación de ácidos grasos o hiperinsulinismo.

A veces, están indicadas pruebas más específicas cuando ≥ 1 de las pruebas de detección sistemática simples mencionadas antes avalan un trastorno hereditario del metabolismo. Los metabolitos de los hidratos de carbono, los mucopolisacáridos, los aminoácidos y los ácidos orgánicos pueden medirse directamente por cromatografía y espectrometría de masas. Las pruebas cuantitativas de aminoácidos plasmáticos deben incluir un perfil de acilcarnitina en plasma. Las pruebas de ácidos orgánicos en orina deben incluir un perfil de acilglicina en orina.

Si las pruebas de cribado y los exámenes iniciales sugieren un trastorno o un grupo de trastornos, la evaluación confirmadora normalmente comienza con la secuenciación de genes para detectar una de los cientos de mutaciones conocidas. Otras pruebas de confirmación que se requieren con menor frecuencia incluyen biopsia (p. ej., biopsia hepática para distinguir formas hepáticas de glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información de otros trastornos asociados con hepatomegalia, biopsia muscular para detectar fibras rojas rasgadas en la miopatía mitocondrial) y estudios de enzimas (p. ej., usando células sanguíneas y cutáneas para diagnosticar tesaurismosis lisosómicas Generalidades sobre las tesaurismosis lisosómicas Las enzimas lisosómicas degradan las macromoléculas, ya sea las de la propia células (p. ej., cuando están reciclándose componentes estructurales celulares) o las adquiridas fuera de la célula... obtenga más información ).

Las pruebas de provocación se utilizan de manera criteriosa para detectar síntomas, signos o alteraciones bioquímicas mensurales no detectables en el estado normal. La necesidad de pruebas de provocación ha disminuido gracias a la existencia de métodos altamente sensibles de detección de metabolitos, pero aún se utilizan en ocasiones. Entre ellas, se encuentran las pruebas de ayuno (p. ej., para provocar hipoglucemia en formas hepáticas de glucogenosis); pruebas de provocación (p. ej., administración de fructosa para desencadenar síntomas en la intolerancia hereditaria a la frucosa, administración de glucagón en formas hepáticas de glucogenosis [la falta de aparición de hiperglucemia sugiere la enfermedad]) y provocación fisiológica (p. ej., prueba de esfuerzo para inducir la producción de ácido láctico y otras alteraciones en las formas musculares de glucogenosis). A menudo, las pruebas de provocación se asocian con un elemento de riesgo, de manera que deben practicarse en condiciones bien controladas y con un plan definido para revertir los signos y síntomas.