Las convulsiones febriles se diagnostican en niños de 6 meses a 5 años que tienen fiebre 38 C no producida por una infección del sistema nervioso central y que no han tenido convulsiones afebriles en forma previa. El diagnóstico es clínico después de descartar otras causas. El tratamiento de las convulsiones que duran 5 min es sintomático. Las convulsiones que duran 5 min se tratan con lorazepam IV, diazepam rectal o midazolam intransal y, si persisten, con fosfenitoína, fenobarbital, ácido valproico o levetiracetam IV. No suelen indicarse medicamentos de mantenimiento.
(Véase también Trastornos convulsivos neonatales.)
Las convulsiones febriles afectan a alrededor del 2 al 5% de los niños de entre 6 meses y 5 años y la mayoría se produce entre los 12 y los 18 meses de edad. Pueden ser simples o complejas:
Las convulsiones febriles simples duran < 15 min, no presentan características focales y no recidivan dentro de un período de 24 horas.
Las convulsiones febriles complejas duran ≥ 15 min de forma continua o con pausas, tienen características focales, o recurren a las 24 horas.
La mayoría (> 90%) de las convulsiones febriles son simples.
Las convulsiones febriles se producen durante infecciones bacterianas o virales no relacionadas con el sistema nervioso central. En ocasiones, aparecen después de la aplicación de ciertas vacunas, como la antisarampionosa, la antiparotidítica y la antirrubeólica.
Los factores genéticos y familiares parecen aumentar la susceptibilidad a las convulsiones febriles. Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia mucho más alta que los gemelos dicigóticos. Se han identificado varios genes asociados con convulsiones febriles.
El retraso del desarrollo aumenta el riesgo de epilepsia después de una convulsión febril (1).
Referencia
1. Nelson KB, Ellenberg JH: Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med 295(19):1029–1033, 1976. doi: 10.1056/NEJM197611042951901
Signos y síntomas de la convulsiones febriles
A menudo, las convulsiones febriles se producen durante el ascenso inicial rápido de la temperatura corporal, y la mayoría aparecen dentro de las 24 h del comienzo de la fiebre. Por lo general, las convulsiones son generalizadas; la mayoría de ellas son clónicas, pero algunas se manifiestan por períodos de postura atónica o tónica.
Un período posictal de unos pocos minutos es común, pero puede durar tanto como un par de horas. Si el período posictal es más de una hora o si los niños tienen hallazgos focales (p. ej., movimiento disminuido en un lado) durante este período, es importante evaluar de inmediato para un trastorno agudo subyacente del sistema nervioso central.
Estado epiléptico febril es convulsiones continuas o intermitentes que duran ≥ 30 min. Cuando el estado de mal epiléptico se manifiesta como convulsiones intermitentes, no se observa recuperación neurológica entre las convulsiones. Los niños con estado de mal epiléptico febril presentan un riesgo elevado de daño cerebral (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Hesdorffer DC, Shlomo S, Lax DN, et al: Risk factors for subsequent febrile seizures in the FEBSTAT study. Epilepsia 57(7):1042–1047, 2016. doi: 10.1111/epi.13418
Diagnóstico de las convulsiones febriles
Exclusión de otras causas clínicamente o a veces mediante estudios complementarios
(See also the American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures' guidelines for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure [2011].)
Las convulsiones se diagnostican como febriles después de la exclusión de otras causas. La fiebre puede desencadenarlas en niños con convulsiones afebriles previas; estos episodios no se denominan convulsiones febriles, porque estos niños ya han mostrado una tendencia a presentar convulsiones.
Las pruebas de rutina no son necesarias para las convulsiones febriles simples que no sean para buscar el origen de la fiebre, pero si los niños tienen convulsiones febriles complejas, déficits neurológicos o signos de un trastorno subyacente grave (p. ej., meningitis, trastornos metabólicos), se deben realizar pruebas complementarias.
Las pruebas para descartar otros trastornos se determinan por la clínica:
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se realiza para descartar meningitis y encefalitis en lactantes más pequeños, en aquellos con signos meníngeos o signos de depresión del sistema nervioso central, o en aquellos que tienen convulsiones después de varios días de enfermedad febril. El análisis del LCR también debe considerarse si los niños no están completamente inmunizados o si están tomando antibióticos.
Determinaciones séricas de glucosa, sodio, calcio, magnesio y fósforo, y pruebas de funcionalidad hepática y renal para descartar trastornos metabólicos especialmente si hay antecedentes recientes de vómitos, diarrea o alteración de la ingesta de líquidos, se observan signos de deshidratación o edema o se produce una convulsión febril compleja.
Se realiza RM cerebral si la exploración neurológica detecta anomalías focales o si se producen características focales durante la convulsión o un período posictal o si la depresión posictal del sensorio se prolonga.
Electroenefalograma (EEG) si las convulsiones febriles tienen características focales o son recurrentes.
Una evaluación diagnóstica basada en el trastorno subyacente se realiza si los niños tienen un trastorno del desarrollo o neurológico ya identificado (por lo general, el término convulsión febril no se utiliza en estos casos).
Por lo general, el EEG no detecta alteraciones específicas ni ayuda a predecir convulsiones recurrentes y no se recomienda después de una primera convulsión febril simple en niños con un examen neurológico normal.
Tratamiento de las convulsiones febriles
Terapia antipirética
Tratamiento sintomático si las convulsiones duran < 5 min
Anticonvulsivos y, en ocasiones, intubación si las convulsiones duran ≥ 5 min
Todos los niños necesitan un tratamiento antipirético porque la disminución de la temperatura puede ayudar a prevenir otra convulsión febril durante la enfermedad inmediata y hace que sea más fácil detener el estado epiléptico febril. Sin embargo, no se demostró que la administración de un antipirético all comienzo de una enfermedad febril prevenga una convulsión febril.
El tratamiento de las convulsiones febriles es sintomático si las convulsiones duran < 5 minutos.
Las convulsiones que duran ≥ 5 min pueden requerir fármacos para terminarlas, con control cuidadoso del estado circulatorio y respiratorio. La intubación puede ser necesaria si la respuesta no es inmediata y la convulsión persiste o si la terapia anticonvulsiva provoca apnea.
Por lo general, la farmacoterapia es IV, con una benzodiazepina de acción corta (p. ej., lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV en 2-5 min repetido cada 5-10 min hasta por 3 dosis). Puede administrarse fosfenitoína en dosis de 15 a 20 mg EF (equivalentes de fenitoína)/kg IV en 15 a 30 min si la convulsión persiste.
Si no es posible obtener un el acceso IV o si el niño se encuentra en un entorno prehospitalario y es mayor de 2 años, se puede administrar gel rectal de diazepam o midazolam intranasal.
Asimismo, puede recurrirse a fenobarbital, ácido valproico o levetiracetam para tratar una convulsión persistente.
En los niños con convulsiones febriles recurrentes algunos médicos prescriben supositorios de diazepam (véase Prevención de las convulsiones febriles) administrados por los padres en el hogar cuando ocurre una convulsión febril prolongada.
(Véase también las nuevas guidelines for the management of febrile seizures in Japan [2017].)
Pronóstico de las convulsiones febriles
Recurrencia y epilepsia posterior
La tasa de recurrencia global de las convulsiones febriles es de alrededor del 35%. El riesgo de recurrencia es más alto si los niños son < 1 año en el momento de la convulsión inicial o tienen familiares directos que han presentado convulsiones febriles.
El riesgo de desarrollar un trastorno convulsivo afebril después de tener ≥ 1 convulsión febril simple es de aproximadamente 2 a 5%, un poco más alto que el riesgo basal de desarrollar epilepsia (aproximadamente 2% en los niños en general). La mayor parte del riesgo elevado ocurre en niños que tienen factores de riesgo adicionales (p. ej., convulsiones febriles complejas, antecedentes familiares de convulsiones, retraso madurativo); en estos niños, aumenta el riesgo hasta el 10% (1). No está claro si tener una convulsión febril puede en sí bajar permanentemente el umbral convulsivo o si algunos de los factores subyacentes predisponen a los niños tanto a las convulsiones febriles y no febriles.
Secuelas neurológicas
No se cree que las convulsiones febriles simples por sí mismas ocasionen anormalidades neurológicas. Sin embargo, en algunos niños, una convulsión febril puede ser la primera manifestación de un trastorno convulsivo subyacente o un trastorno neurológico no reconocido. Los signos del trastorno pueden identificarse retrospectivamente o pueden no aparecer hasta más tarde. En cualquier caso, no se cree que la convulsión febril sea causal.
El estado de mal epiléptico febril puede asociarse con daños en las partes vulnerables del cerebro, como el hipocampo.
Referencia del pronóstico
1. Nelson KB, Ellenberg JH: Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med 295(19):1029–1033, 1976. doi: 10.1056/NEJM197611042951901
Prevención de las convulsiones febriles
Los padres de un niño que ha tenido una convulsión febril deben ser aconsejados para monitorizar cuidadosamente la temperatura de su hijo durante las enfermedades y dar antipiréticos si la temperatura es elevada (incluso aunque los estudios controlados no hayan demostrado que este tratamiento evite la recurrencia de las convulsiones febriles se repitan).
Por lo general, no está indicada la farmacoterapia anticonvulsiva de mantenimiento para prevenir convulsiones febriles recurrentes o aparición de convulsiones febriles. Sin embargo, las situaciones en las que se debe considerar el uso de terapia con anticonvulsivos (1) incluyen niños que tienen
Crisis febriles complejas y déficits neurológicos
Antecedentes familiares sólidos de epilepsia y convulsiones febriles simples o complejas recurrentes
Estado de mal epiléptico febril
Convulsiones febriles que ocurren al menos una vez por trimestre
Referencia de la prevención
1. Piña-Garza J, James K: Paroxysmal Disorders: Febrile seizures. In Fenichel's Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, ed. 8. Philadelphia, Elsevier, 2019, p. 18.
Conceptos clave
Las convulsiones febriles se diagnostican en niños neurológicamente normales de 6 meses a 5 años con fiebre > 38° C no causada por una infección en el sistema nervioso central y que no han tenido convulsiones afebriles.
Las convulsiones febriles simples duran < 15 minutos, no presentan características focales y no recidivan dentro del período siguiente de 24 horas.
Las convulsiones febriles complejas duran ≥ 15 min continuamente o con pausas, tienen características focales; o un inicio focal; o recurren dentro de las 24 h.
No se requieren pruebas de rutina para las convulsiones febriles simples, pero si los niños tienen convulsiones complejas, déficits neurológicos o signos de un trastorno subyacente grave (p. ej., meningitis, trastornos metabólicos), las pruebas deben hacerse.
Las crisis que duran ≥ 5 min requieren tratamiento farmacológico (p. ej., lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV en 2-5 min repetidos cada 5-10 min hasta por 3 dosis).
El riesgo de desarrollar un trastorno de convulsiones sin fiebre después de haber tenido una convulsión febril simple es de aproximadamente 2 a 5%.
No se demostró que la administración de un antipirético all comienzo de una enfermedad febril prevenga una convulsión febril.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures: Guidelines for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure (2011)
Japanese Society of Child Neurology: New guidelines for the management of febrile seizures in Japan (2017)
