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Gota

Por

Brian F. Mandell

, MD, PhD, Cleveland Clinic

Última modificación del contenido oct. 2020
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La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones, causando con mayor frecuencia artritis recurrente aguda o crónica. El ataque inicial (crisis) de gota suele ser monoarticular y por lo general afecta la primera articulación metatarsofalángica. Los síntomas de gota incluyen dolor, dolor agudo a la presión, calor, enrojecimiento y hinchazón. El diagnóstico definitivo requiere la identificación de cristales en el líquido sinovial. El tratamiento de las exacerbaciones agudas se realiza con fármacos antiinflamatorios. La frecuencia de los ataques puede reducirse mediante el uso regular de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, colchicina, o ambos y mediante el descenso de las concentraciones séricas de urato con alopurinol, febuxostat, o fármacos uricosúricos, como el probenecid.

La gota es más frecuente en varones que en mujeres. Por lo general, aparece a edad mediana en los hombres y después de la menopausia en mujeres. Es rara en personas jóvenes, pero en aquellos que presentan la enfermedad antes de los 30 años, ésta es más grave. La gota suele presentarse en grupos familiares. Los pacientes con síndrome metabólico presentan un riesgo elevado de gota.

Fisiopatología

Cuanto mayor es el grado y la duración de la hiperuricemia, mayor es la probabilidad de desarrollo de gota. Las causas que producen una elevación de la concentración de ácido úrico son

  • Disminución de la excreción renal (más frecuente) o gastrointestinal

  • Incremento de la producción (raro)

  • Aumento de la ingesta de purinas (generalmente en combinación con disminución de la excreción)

No se sabe por qué algunas personas con alta concentración de ácido úrico (urato) en suero desarrollan exacerbaciones agudas de gota y otras no.

Disminución de la excreción renal: ésta es la causa más frecuente de hiperuricemia. Puede ser hereditaria, y se observa también en pacientes que reciben diuréticos y en aquellos con enfermedades que disminuyen el filtrado glomerular. El etanol aumenta el catabolismo de las purinas en el hígado y la formación de ácido láctico, que bloquea la secreción de urato en los túbulos renales y también puede estimular la síntesis hepática de uratos. La intoxicación con plomo y la ciclosporina, en las dosis más altas utilizadas para pacientes con trasplante, producen un daño en los túbulos renales, con retención de urato.

El aumento de la producción de urato puede deberse a un mayor recambio de nucleoproteínas en enfermedades hematológicas (p. ej., linfoma, leucemia, anemia hemolítica) y en aquellas con mayor tasa de proliferación y muerte celulares (p. ej., psoriasis, tratamiento citotóxico contra el cáncer, radioterapia). El aumento de la producción de urato también puede manifestarse como una anomalía hereditaria primaria o con obesidad, pues la producción de urato se correlaciona con la superficie corporal. En la mayoría de los casos, la causa de la sobreproducción de urato es desconocida, aunque algunos casos se atribuyen a anormalidades enzimáticas; una posible causa es la deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (el síndrome de Lesch-Nyhan es la deficiencia completa) o la sobreactividad de fosforribosilpirofosfato sintetasa.

Aumento de la ingesta: el aumento de la ingesta de alimentos ricos en purina (p. ej., hígado, riñones, anchoas, espárragos, caldo, arenque, salsa y caldo de carne, hongos, mejillones, sardinas, mollejas) puede contribuir a la hiperuricemia. La cerveza, incluida la no alcohólica, es particularmente rica en guanosina, un nucleósido de purina. Sin embargo, una dieta estricta baja en purinas disminuye la concentración de urato en suero en sólo 1 mg/dL (0,1 mmol/L).

El urato precipita como cristales de urato monosódico aciculares que forman depósitos extracelulares en los tejidos avasculares (p. ej., cartílago) o en tejidos relativamente avasculares (p. ej., tendones, vainas tendinosas, ligamentos, paredes de bolsas) y en la piel alrededor de articulaciones y tejidos distales más fríos (p. ej., las orejas). En casos de hiperuricemia grave prolongada, pueden depositarse cristales de urato monosódico en grandes articulaciones centrales y en el parénquima de órganos como el riñón. Al pH ácido de la orina, el urato precipita con facilidad como pequeños cristales de ácido úrico en placas o en forma de diamante que pueden agregarse formando arenilla o cálculos, que pueden obstruir el flujo de orina. Los tofos son agregados de cristales de urato monosódico que se desarrollan en articulaciones y tejidos cutáneos. Por lo general están encerradas en una matriz fibrosa, lo que les impide causar inflamación aguda.

Una artritis gotosa aguda puede desencadenarse por un traumatismo, una enfermedad (p. ej., neumonía u otra infección), una cirugía, el uso de diuréticos tiazídicos o fármacos con efectos hipouricémicos (p. ej., alopurinol, febuxostat, probenecid, nitroglicerina), o por el abuso de alimentos ricos en purinas o de alcohol. Las exacerbaciones agudas suelen precipitarse por un aumento brusco o, más frecuentemente, una disminución brusca de los niveles de urato en suero. Se desconoce la razón por la cual los brotes agudos siguen a algunas de estas condiciones precipitantes. Los tofos en las articulaciones y alrededor de éstas pueden limitar el movimiento y causar deformidades, llamadas artritis gotosa tofácea crónica. La gota aumenta el riesgo de desarrollar artrosis secundaria.

Signos y síntomas

La artritis gotosa aguda suele comenzar con un dolor agudo (a menudo nocturno). Afecta con mayor frecuencia la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie (llamada podagra), aunque también el empeine, tobillo, rodilla, muñeca y codo. Raras veces afecta la cadera, los hombros, la articulación sacroilíaca, esternoclavicular o de la columna cervical. El dolor se hace cada vez más intenso en pocas horas, y a menudo es excruciante. Hay signos de infección, como hinchazón, calor, enrojecimiento y extremada sensibilidad a la presión. La piel se vuelve tensa, caliente, brillante y rojiza o violácea. Puede haber fiebre, taquicardia, escalofríos y malestar general.

Evolución

Las primeras exacerbaciones agudas suelen afectar una sola articulación y duran sólo unos días. Más tarde, se afectan varias articulaciones en forma simultánea o secuencial y las exacerbaciones agudas persisten hasta 3 semanas sin tratamiento. Luego se producen ataques a intervalos cada vez más breves. Por último, el paciente sufre varias exacerbaciones agudas por año.

Tofos

Los tofos palpables se desarrollan en pacientes con gota y rara vez pueden ocurrir en pacientes que nunca han tenido artritis gotosa aguda. Son pápulas o nódulos firmes de color amarillo o blanco, que pueden ser únicos o múltiples. Es posible la aparición en distintas ubicaciones, por lo general en dedos, manos, pies y alrededor del olécranon o del tendón de Aquiles. Pueden desarrollarse también tofos en los riñones y en otros órganos y debajo de la piel de las orejas. Los pacientes con nódulos de Heberden osteoartríticos pueden desarrollar tofos dentro de estos nódulos. Este desarrollo ocurre con mayor frecuencia en mujeres mayores que toman diuréticos, y estos pueden inflamarse de manera significativa y confundirse con una artrosis inflamatoria. Los tofos, normalmente indoloros, en especial en la bolsa del olécranon, pueden experimentar inflamación y dolor agudo, a menudo después de una lesión leve o inaparente. Los tofos pueden irrumpir en la piel, con secreción de masas de cristales de urato yesoso. Estos trayectos fistulosos pueden infectarse. Con el tiempo, los tofos en y alrededor de las articulaciones pueden causar deformidades y artrosis secundaria.

Complicaciones de la gota

La artritis crónica puede causar dolor, deformidad y limitación del movimiento articular. La inflamación puede exacerbarse en algunas articulaciones y disminuir en otras. Los pacientes con gota pueden desarrollar urolitiasis con cálculos de ácido úrico o de oxalato de calcio.

Las complicaciones de la gota incluyen obstrucción e infección renal, con enfermedad tubulointersticial secundaria. La disfunción renal progresiva no tratada, con frecuencia relacionada con hipertensión, o, con menor frecuencia, con otras causas de nefropatía, afecta más la excreción de urato, lo que acelera el depósito de cristales en los tejidos.

La enfermedad cardiovascular, la apnea obstructiva del sueño, la hepatopatía no alcohólica y los componentes del síndrome metabólico son frecuentes en pacientes con gota.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • Análisis del líquido sinovial

Debe sospecharse el diagnóstico de gota en pacientes con artritis monoarticular u oligoarticular aguda, en especial adultos mayores o pacientes con otros factores de riesgo. La podagra y la inflamación recurrente del empeine son particularmente sugestivas. También son característicos los ataques previos que comenzaron de forma explosiva y se resolvieron de forma espontánea. Pueden producirse síntomas similares por las siguientes afecciones:

El reumatismo palindrómico se caracteriza por crisis inflamatorias agudas y recurrentes en o cerca de una o varias articulaciones o vainas tendinosasque se resuelven en forma espontánea; el dolor y el eritema pueden ser tan intensos como en la gota. Las crisis a menudo desaparecen espontáneamente y por completo en 1 a 3 días. Estas exacerbaciones agudas pueden anunciar el comienzo de artritis reumatoide, y un estudio del factor reumatoide puede ayudar a su diferenciación; áste es positivo en cerca del 50% de los pacientes (y también en un 10% de aquellos con gota).

Análisis del líquido sinovial

Si se sospecha artritis gotosa aguda, debe realizarse artrocentesis y análisis del líquido sinovial al comienzo. En un paciente diagnosticado con gota, no es necesario hacer artrocentesis en caso de recurrencia, salvo que se dude del diagnóstico o si los factores de riesgo del paciente o alguna característica clínica sugieren artritis infecciosa.

El análisis del líquido sinovial permite confirmar el diagnóstico mediante la identificación de cristales de urato de birrefringencia negativa en forma de aguja, libres en el líquido o dentro de los fagocitos. Durante los ataques, el líquido sinovial tiene características inflamatorias (véase tabla Examen microscópico de cristales en las articulaciones), generalmente de 2.000 a 100.000 leucocitos/mcL, con > 80% PMN. Estos hallazgos son similares a los de la artritis infecciosa, que debe excluirse mediante tinción de Gram (que es poco sensible) y cultivo.

Tabla
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Examen microscópico de cristales en las articulaciones

Tipo de cristales

Birrefringencia

Elongación*

Forma

Longitud (micrometro)

Urato monosódico

Fuerte

Negativo

Forma de aguja o de bastón

2–15

Débil o a menudo no birrefringente

Positiva

Forma romboide o de bastón

2–15

Oxalato de calcio (raros)†

Débil o fuerte

Positiva o indeterminada

Bipiramidal

5–30

No birrefringente con luz polarizada

Brillante, en forma de moneda, o ligeramente irregular (a menudo demasiado pequeño para ser delimitado)

3-65 (agregados)

*La elongación se logra mediante la inserción de una placa roja adicional o un compensador entre las dos placas polarizadas en el microscopio y la alineación de un cristal con una flecha de orientación que indica el eje de la vibración lenta. Los cristales con elongación negativa se ven de color amarillo, paralelos al eje de vibración lenta marcado en el compensador; la elongación positiva se ve de color azul en la misma dirección. En lapráctica clínica, este cuadro antes se denominaba birrefringencia positiva o negativa.

†Estos cristales se observan en pacientes con insuficiencia renal.

Concentración de urato en suero

Un nivel elevado de urato en suero apoya el diagnóstico de gota, pero no es específico ni sensible; al menos el 30% de los pacientes tienen una concentración sérica normal de urato durante una crisis aguda, en parte debido a las propiedades uricosúricas de la citocina proinflamatoria interleucina-6 (IL-6). Sin embargo, la concentración sérica basal de urato entre las crisis refleja la carga de urato miscible extracelular. El nivel debe medirse en 2 o 3 ocasiones en pacientes con confirmación reciente de gota para establecer un valor basal. Ya no se recomienda la cuantificación de la excreción urinaria de ácido úrico para diferenciar entre hiperproducción y excreción insuficiente; esta no predice la respuesta del paciente al alopurinol o al febuxostat (que disminuyen la producción de ácido úrico).

Estudios de diagnóstico por imágenes

La radiografía de la articulación afectada permite detectar erosiones o tofos óseos, aunque es innecesaria si se ha establecido el diagnóstico de gota aguda mediante análisis del líquido sinovial. En la artritis por pirofosfato de calcio, a veces se observan depósitos radiopacos en fibrocartílagos, en cartílagos hialinos articulares (en especial en la rodilla), o en ambos.

La ecografía es más sensible (aunque depende del operador) y es más específica que las radiografías simples para el diagnóstico de la gota. Los cambios característicos son el depósito de urato sobre el cartílago articular (signo del doble contorno) y los tofos asintomáticos. Estos hallazgos pueden ser evidentes incluso antes del primer ataque de gota. Las TC de energía dual también pueden revelar depósitos de ácido úrico y pueden ser útiles si el diagnóstico no es claro sobre la base de la evaluación clínica y las pruebas tradicionales, sobre todo si no se puede realizar la aspiración y el análisis del líquido sinovial.

Diagnóstico de artritis gotosa aguda

Debe sospecharse una artritis gotosa crónica en pacientes con enfermedad articular persistente o con tofos subcutáneos u óseos. Puede ser útil una radiografía simple de la primera articulación metatarsofalángica o de otras articulaciones afectadas. Estas radiografías pueden mostrar lesiones en sacabocado del hueso subcondral con márgenes óseos sobresalientes, más frecuentes en la primera articulación metatarsofalángica; las lesiones deben ser 5 mm de diámetro para ser visibles en radiografía. El espacio articular se conserva hasta muy avanzada la enfermedad. Los hallazgos en el líquido sinovial obtenido de derrames crónicos suelen ser diagnósticos.

La ecografía diagnóstica se utiliza cada vez más para detectar un típico signo de doble contorno que sugiere un depósito de cristales de urato, pero la sensibilidad es dependiente del operador y la diferenciación concluyente de los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio podría ser más difícil.

Pronóstico

El diagnóstico y el tratamiento temprano de la gota permiten a la mayoría de los pacientes tener una vida normal. En muchos pacientes con enfermedad avanzada, una disminución agresiva de la concentración de urato en suero puede resolver los tofos y mejorar la función articular. La gota suele ser más grave en pacientes que comienzan sus síntomas antes de los 30 años y cuyo valor sérico basal de ácido úrico es > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L). La alta prevalencia del síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular aumentan la mortalidad en pacientes con gota.

Algunos pacientes no mejoran lo suficiente con el tratamiento. Las razones habituales incluyen la educación inadecuada proporcionada a los pacientes, la falta de cumplimiento, el alcoholismo y el tratamiento insuficiente de la hiperuricemia por parte de los médicos.

Tratamiento

  • Terminación de una crisis aguda con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), colchicina, corticosteroides o un antagonista de la interleucina-1 (IL-1)

  • Prevención de las crisis agudas recurrentes con colchicina diaria o un AINE

  • Prevención de depósitos de cristales de urato monosódico, reducción en la incidencia de brotes, y resolución de los tofos existente mediante la reducción del nivel de urato en suero (disminuyendo la producción de urato con alopurinol o febuxostat, que disuelven los depósitos con pegloticasa, o aumentando la excreción de urato con probenecid)

  • Tratamiento de enfermedades coexistentes como hipertensión, hiperlipidemia y obesidad y a veces evitar el exceso de purinas de la dieta

Tratamiento de las crisis agudas

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son efectivos para el tratamiento de ataques agudos y suelen ser bien tolerados. Sin embargo, pueden tener efectos adversos, como molestias gastrointestinales o hemorragia digestiva, hiperpotasemia, aumento de creatinina y retención de líquidos. Los pacientes mayores y deshidratados son los que corren mayor riesgo, en especial si hay antecedentes de enfermedad renal. Cualquier medicamento antiinflamatorio no esteroideo utilizado en dosis antiinflammatorias (elevadas) tiene grandes probabilidades de provocar un efecto analgésico en pocas horas. Una vez calmados el dolor y la inflamación, el tratamiento debe continuarse durante varios días para evitar recidivas.

Colchicina oral: es un tratamiento tradicional que produce una respuesta espectacular si se comienza en cuanto aparecen los síntomas; es más eficaz si se inicia entre 12 y 24 h después de una crisis aguda. Tras la dosis de 1,2 mg se administran 0,6 mg 1 hora más tarde; el dolor articular tiende a disminuir después de 12 a 24 horas y a veces cesa dentro de 3 a 7 días, pero por lo general se necesita una dosificación continua para lograr la resolución. Si se tolera la colchicina, puede continuarse con 0,6 a 1,2 mg una vez que cede el ataque. La falla renal y las interacciones con otros medicamentos, especialmente con claritromicina, pueden justificar la reducción de la dosis o el uso de otros tratamientos. El malestar gastrointestinal y la diarrea son efectos adversos frecuentes.

La colchicina IV ya no está disponible en Estados Unidos.

Los corticosteroides se utilizan para tratar los ataques agudos. La aspiración de articulaciones afectadas, seguida de instilación de suspensión de cristales de corticoides éster, es muy efectiva, en especial en síntomas monoarticulares; puede utilizarse prednisolona tebutato 4 a 40 mg o prednisolona acetato 5 a 25 mg, y la dosis depende del tamaño de la articulación afectada. También es efectiva la prednisona oral (alrededor de 0,5 mg/kg 1 vez al día), los corticoides IM o IV, o la ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone) en dosis única de 80 U IM, en particular si están afectadas múltiples articulaciones. Al igual que con el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, deben continuarse los corticoides hasta después de la resolución del ataque para prevenir recaídas.

Si la monoterapia es ineficaz o las dosis (p. ej., de AINE) están limitadas por la toxicidad, la colchicina se puede combinar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides.

Además de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o corticoides, se pueden utilizar analgésicos suplementarios, reposo, aplicación de hielo y férula en la articulación inflamada. Si los pacientes están tomando medicamentos para reducir el nivel de urato cuando empieza un ataque agudo, se debe continuar con la misma dosis del medicamento; los ajustes de la dosis se retrasan hasta la resolución del ataque. No hay ninguna contraindicación para reducir los niveles de urato en suero durante un brote agudo si se proporciona la terapia antiinflamatoria adecuada.

Si están contraindicados los corticosteroides, la colchicina, y los AINE, se puede utilizar un antagonista de IL-1, como anakinra. Anakinra puede acelerar la resolución de un ataque y acortar la estancia hospitalaria de un paciente con múltiples comorbilidades que limitan el uso de las otros fármacos. Por lo general, la anakinra se administra en dosis de 100 mg por vía subcutánea 1 vez al día hasta que los síntomas desaparecen.

Prevención de ataques recurrentes

La frecuencia de ataques agudos se reduce tomando 0,6 mg de colchicina en comprimidos 1 a 2 veces al día (según la tolerancia y la gravedad). Ante el primer signo de ataque, debe tomarse una dosis adicional de dos tabletas de colchicina de 0,6 mg para interrumpir el brote. Si el paciente está tomando dosis profilácticas de colchicina y ha recibido mayores dosis de colchicina para tratar un ataque agudo durante las últimas 2 semanas, se debe utilizar un medicamento antiinflamatorio no esteroideo para tratar de interrumpir el ataque.

Durante la ingestión crónica de colchicina, puede desarrollarse una neuropatía y/o miopatía (reversibles). Esta condición es más probable en pacientes con insuficiencia renal, y en pacientes que también reciben ciertas estatinas o macrólidos, pero puede ocurrir en pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo.

La frecuencia de los ataques también puede reducirse con una dosis baja de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos diaria.

Disminuir la concentración de urato en suero

La colchicina, los AINE y los corticosteroides no retrasan el daño articular progresivo causado por los tofos, porque no disminuyen el nivel de urato en suero. El daño articular puede prevenirse o revertirse, si está presente, con fármacos que disminuyen el urato. Los depósitos tofáceos se reabsorben al disminuir la concentración de urato en suero. El mantenimiento de un nivel de urato en suero por debajo del punto de saturación (el objetivo suele ser < 6 mg/dL [0,4 mmol/L]) finalmente disminuirá la frecuencia de los brotes artríticos agudos a medida que se disuelven los depósitos. Esta disminución se logra mediante

  • Bloqueo de la producción de urato con inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol o febuxostat)

  • Aumento de la excreción de urato con fármacos uricosúricos (probenecid o losartan)

  • Uso de ambos tipos de fármacos en la gota tofácea grave o en pacientes intolerantes a dosis más altas de un inhibidor de la xantina oxidasa

La terapia para reducir la concentración de urato está indicada en pacientes con

  • Depósitos tofáceos

  • Brotes frecuentes o incapacitantes (p. ej., > 2 brotes/año) de artritis gotosa

  • Urolitiasis

  • Pacientes con exacerbaciones infrecuentes pero cuya concentración sérica de ácido úrico es > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L) o para quienes cualquier exacerbación plantea una dificultad especial

  • Varias enfermedades asociadas (p. ej., úlcera péptica, enfermedad renal crónica) que son una contraindicación relativa a los fármacos usados para el tratamiento de los ataques agudos (medicamentos antiinflamatorios no esteroideoso corticoides)

La hiperuricemia no suele tratarse en ausencia de gota.

El objetivo de la terapia para reducir la concentración de urato es disminuir la concentración sérica de urato. Si no hay tofos, es aceptable un valor de < 6 mg/dL (0,4 mmol/L), que es menor al nivel de saturación (> 6,8 mg/dL [> 0,40 mmol/L] a la temperatura y pH normales del cuerpo). Si hay tofos palpables o si hay una marcada discapacidad provocada por los depósitos tofáceos, el objetivo es disolverlos más rápidamente, y esto requiere un nivel objetivo más bajo. Es aceptable un valor de 5 mg/dL (0,3 mmol/L), y cuanto más bajo es el nivel de urato, más rápido se disuelven los tofos. Estas concentraciones deben mantenerse indefinidamente.

Los fármacos son efectivos para bajar la concentración de urato en suero; la restricción de purinas en la dieta es menos efectiva, aunque debe evitarse la ingesta elevada de alimentos ricos en purina y de alcohol (en especial, cerveza) y evitar la cerveza sin alcohol. En pacientes con resistencia a la insulina, la restricción de hidratos de carbono y la pérdida de peso pueden ayudar a disminuir el urato en suero, pues las altas concentraciones de insulina suprimen la excreción de urato. Se debe alentar el consumo de productos lácteos bajos en grasa. Debido a que las crisis agudas tienden a desarrollarse durante los primeros meses de la terapia reductora de la concentración de urato, esta terapia debe iniciarse junto con colchicina o AINE una o 2 veces al día y durante un período sin síntomas.

La resolución de los tofos puede llevar muchos meses, incluso con niveles bajos de urato en suero. Es necesario medir periódicamente la concentración de urato en suero, en general una vez al mes mientras se determina la dosis necesaria de fármacos y luego anualmente para confirmar la eficacia del tratamiento o más a menudo si se altera la terapia farmacológica o se identifica aumento de peso. La terapia para reducir la concentración de urato no debe suspenderse si un paciente tiene un brote.

El alopurinol, que inhibe la síntesis de urato, es la terapia de reducción de la concentración de urato preferida que se prescribe con mayor frecuencia. Los cálculos o la arenilla de ácido úrico pueden disolverse durante el tratamiento con alopurinol. El tratamiento generalmente comienza con 50- 100 mg por vía oral 1 vez al día y se puede aumentar lentamente hasta 800 mg por vía oral 1 vez al día. La dosis se puede dividir si una sola dosis diaria causa malestar gastrointestinal. Algunos médicos recomiendan disminuir la dosis inicial en pacientes con insuficiencia renal (p. ej., 50 mg por vía oral 1 vez al día si la depuración de creatinina es < alrededor de 60 mL/min/1,73 m2) para reducir la incidencia de reacciones de hipersensibilidad sistémicas raras pero graves; sin embargo, los datos que confirman la eficacia de esta intervención son limitados. La dosis final de alopurinol debe ser determinada por el nivel de urato en suero deseado. La dosis diaria más comúnmente utilizada es 300 mg, pero esta dosis es eficaz para disminuir las concentraciones séricas de ácido úrico por debajo de 6,0 mg/dL (< 0,4 mmol/L) en menos del 40% de pacientes con gota. La absorción de alopurinol puede disminuir con dosis superiores a 300 mg, por lo que con estas dosis más altas, a menudo se usan dosis divididas (p. ej., dosificación 2 veces al día).

Los efectos adversos del alopurinol incluyen molestias digestivas leves y exantema, que puede ser precursor del síndrome de Stevens-Johnson, hepatitis que pone en riesgo la vida, vasculitis o leucopenia. Los efectos adversos son más frecuentes en pacientes con disfunción renal. Algunos grupos étnicos (p. ej., coreanos con enfermedad renal, tailandeses, chinos han y estadounidenses de raza negra) tienen alto riesgo de reacciones por el alopurinol; HLA B*5801 es un marcador genético disponible comercialmente para manejar esta complicación en estos grupos étnicos (1). La 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout recomienda la evaluación de HLA B*5801 en asiáticos y afroamericanos y el uso de un fármaco alternativo si ese marcador genético está presente. El alopurinol está contraindicado en pacientes que toman azatioprina o mercaptopurina, ya que puede disminuir el metabolismo y de este modo potenciar los efectos inmunosupresores y citolíticos de estos fármacos.

El febuxostat es mucho más costoso (en los Estados Unidos) pero es un potente inhibidor de la síntesis de urato. Es especialmente útil en pacientes que no toleran el alopurinol, que tienen contraindicaciones para este fármaco, o en los que el alopurinol no disminuye de manera suficiente los niveles de urato. Se comienza con 40 mg por vía oral 1 vez al día y se aumenta a 80 mg por vía oral 1 vez al día si el urato no disminuye a < 6 mg/dL. El febuxostat (al igual que el alopurinol) está contraindicado en pacientes que toman azatioprina o mercaptopurina, ya que puede disminuir el metabolismo de estos fármacos. El febuxostat aumentó el riesgo de mortalidad en un estudio de pacientes con enfermedad cardiovascular documentada y debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca conocida (2). Estudios adicionales no han confirmado esta observación. Los niveles de transaminasas pueden estar elevados y deben ser medidos periódicamente.

Pegloticasa es una forma pegilada de uricasa recombinante. Uricasa es una enzima que convierte el urato en alantoína, que es más soluble. La pegloticasa es muy costosa y se usa principalmente en pacientes con gota en los que otros tratamientos no han tenido éxito para reducir a concentración sérica de urato. Se administra cada 2 a 3 semanas durante muchos meses (típicamente 6 a 9 meses) para agotar totalmente los depósitos de urato en exceso; a menudo reduce el nivel de urato sérico a < 1 mg/dL (< 0,1 mmol/L). Pegloticasa está contraindicada en pacientes con deficiencia de G6PD, ya que puede causar hemólisis y metahemoglobinemia. El fracaso para disminuir los niveles de urato a < 6 mg/dL después de una infusión de pegloticasa indica la probable presencia de anticuerpos anti-egloticasa y un mayor riesgo de futuras reacciones alérgicas; luego se interrumpen las infusiones regulares. No deben utilizarse otros fármacos reductores del nivel de urato pues podrían enmascarar la ineficiencia de la pegloticasa.

La terapia uricosúrica es útil en pacientes con subexcreción de ácido úrico (la mayoría de los pacientes con hiperuricemia), que tienen una función renal normal, y no han tenido cálculos renales. El probenecid es el único fármaco uricosúrico aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA).

El probenecid puede usarse como monoterapia si tanto el alopurinol como el febuxostat están contraindicados o no son tolerados. El probenecid pierde eficacia con el deterioro de la función renal y generalmente no es útil con una tasa de filtración glomerular < 50 mL/min/1,73 m2. El tratamiento con probenecid comienza con 250 mg por vía oral 2 veces al día, y se aumenta la dosis, si es necesario, hasta un máximo de 1 g por vía oral 3 veces al día. El agregado de un XOI también es eficaz.

El fármaco antihipertensivo losartán y el fenofibrato, que reduce los triglicéridos, tienen efectos uricosúricos y pueden usarse para disminuir el ácido úrico en pacientes que tienen otras razones para tomar estos fármacos. Las bajas dosis de salicilatos pueden empeorar la hiperuricemia, pero solo en forma leve, y no deben evitarse si son necesarios para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Otros tratamientos

Se recomienda una ingesta de líquidos 3 L/día para todos los pacientes, en especial aquellos que eliminan crónicamente arenilla o cálculos de urato.

La alcalinización de la orina (con citrato de potasio 20 a 40 mEq por vía oral 2 veces al día o acetazolamida 500 mg por vía oral al acostarse) en ocasiones es efectiva en pacientes con urolitiasis de ácido úrico persistente a pesar del tratamiento hipouricemiante y la adecuada hidratación. Sin embargo, una excesiva alcalinización de la orina puede producir depósitos de cristales de fosfato y de oxalato de calcio.

Puede ser necesaria una litotricia por ondas de choque extracorpórea para desintegrar los cálculos renales.

Los tofos grandes en áreas de piel sana pueden eliminarse con cirugía; el resto debe resolverse lentamente con el tratamiento hipouricemiante adecuado.

Referencias del tratamiento

  • 1. Jutkowitz E, Dubreuil M, Lu N, et al: The cost-effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate-lowering therapy for gout in the United States. Semin Arth Rheum 46:594-600, 2017. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.009

  • 2. White WR, Saag KG, Becker MA, et al: Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med 378:1200-1210, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1710895

Conceptos clave

  • Aunque el aumento de la ingesta y la producción de purina pueden contribuir a la hiperuricemia, la causa más común de la gota es la disminución de la excreción de urato secundaria a trastornos renales, o a variaciones hereditarias.

  • Se debe sospechar gota en pacientes con artritis aguda monoarticular u oligoarticular repentina inexplicable, particularmente si el dedo gordo o medio del pie se ve afectado, o hay antecedentes de artritis aguda súbita de causa desconocida con remisión espontánea.

  • Confirme el diagnóstico mediante el hallazgo de cristales de urato birrefringentes fuertemente negativos en forma de aguja en el líquido articular; o mediante TC de energía dual o ecografía. La documentación de la hiperuricemia es insuficiente para confirmar el diagnóstico de artritis gotosa.

  • Los ataques agudos de gota se tratan con colchicina oral, un medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, un corticosteroide o una combinación de colchicina con un medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o un corticosteroide.

  • El riesgo de crisis futuras disminuye mediante la prescripción de colchicina, un AINE y fármacos para disminuir el nivel de urato en suero.

  • Se deben administrar fármacos que disminuyen el nivel de urato si el paciente tiene tofos, > 2 crisis de gota por año, urolitiasis, o múltiples comorbilidades que contraindiquen el uso de fármacos para aliviar las crisis agudas; individualice el uso de terapia reductora de la concentración de urato en otros pacientes.

  • Se deben disminuir los niveles de urato mediante el uso de alopurinol o febuxostat solos o ocombinados con un fármaco uricosúrico.

Hiperuricemia asintomática

La hiperuricemia asintomática es la elevación de la concentración sérica de urato en > 7 mg/dL (> 0,4 mmol/L) en ausencia de gota clínica.

Por lo general, no es necesario el tratamiento de la hiperuricemia asintomática. Sin embargo, los pacientes con hiperexcreción de urato con riesgo de urolitiasis pueden recibir alopurinol.

Los datos acumulados sugieren que la hiperuricemia puede contribuir a la progresión de la enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular y, en los adolescentes, hipertensión primaria.

Información: para pacientes
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