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Esclerosis sistémica

(Esclerodermia)

Por

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Última modificación del contenido feb. 2018
Información: para pacientes
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La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica rara de causa desconocida caracterizada por fibrosis difusa y anormalidades vasculares en la piel, articulaciones, y órganos internos (en especial el esófago, tubo digestivo inferior, pulmones, corazón y riñones). Los síntomas más comunes incluyen el fenómeno de Raynaud, poliartralgia, disfagia, pirosis, hinchazón y finalmente engrosamiento de la piel y contracturas de los dedos. Las afecciones pulmonar, cardíaca y renal son responsables de la mayoría de los casos de muerte. El diagnóstico es clínico, pero los estudios de laboratorio respaldan el diagnóstico y ayudan a definir el pronóstico. El tratamiento específico es difícil, y a menudo se tratan sobre todo las complicaciones.

La esclerosis sistémica (ES) es 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Es más frecuente en personas de entre 20 y 50 años y es rara en niños.

Clasificación

SSc se clasifica como

  • SSc limitado (síndrome CREST)

  • SSc generalizado (con afectación difusa de la piel)

  • SSc sin escleroderma

En casos de SSc limitada (síndrome de CREST: calcinosis cutánea, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias), los pacientes desarrollan tensión de la piel sobre la cara y distal de los codos y las rodillas y también pueden tener enfermedad por reflujo gastroesofágico. Este tipo se caracteriza por progresión lenta y, a menudo, se complica por el desarrollo de hipertensión pulmonar.

En la SSc generalizada con afectación difusa de la piel, los pacientes presentan fenómeno de Raynaud y complicaciones GI. Este tipo suele evolucionar con rapidez. La enfermedad pulmonar intersticial y la crisis de esclerodermia renal son las principales complicaciones.

En la esclerodermia sinusoidal de la SSc, los pacientes tienen anticuerpos relacionados con la SSc y manifestaciones viscerales de la enfermedad, pero no tensión de la piel.

Etiología

La etiología es en parte inmunitaria y hereditaria (ciertos subtipos de HLA). Algunos síndromes semejantes a los de la esclerosis sistémica se asociaron con la exposición a cloruro de vinilo, bleomicina, pentazocina, epoxy e hidrocarburos aromáticos, aceite de colza contaminado, o l-triptófano.

Fisiopatología

Se produce daño vascular y activación de fibroblastos; hay sobreproducción de colágeno y otras proteínas extracelulares en diversos tejidos.

En la esclerosis sistémica, la piel produce fibras de colágeno más compactas en la dermis reticular, adelgazamiento epidérmico, pérdida de las crestas epidérmicas y atrofia de los anexos dérmicos. Pueden acumularse células T, y aparece una extensa fibrosis en las capas dérmica y subcutánea. En los pliegues ungueales, las asas capilares se dilatan y se pierden algunas asas microvasculares. En las extremidades se produce una inflamación crónica y fibrosis de la membrana sinovial y superficies y tejidos blandos periarticulares.

La motilidad esofágica se altera, y hay incompetencia del esfínter esofágico inferior; puede aparecer reflujo gastroesofágico y estenosis secundaria. La capa muscular de la mucosa intestinal se degenera, produciendo pseudodivertículos en el colon y en el íleon. Puede aparecer fibrosis intersticial y peribronquial, o hiperplasia de la íntima de las arterias pulmonares pequeñas; si esto se prolonga, puede producirse una hipertensión pulmonar. Puede haber fibrosis miocárdica difusa o anomalías de la conducción cardiaca. En los riñones puede haber una hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulares y arqueadas, lo que produce isquemia renal e hipertensión.

La esclerosis sistémica varía en gravedad y progresión, desde un engrosamiento cutáneo generalizado con afección visceral de rapida progresión a menudo fatal (esclerosis sistémica con esclerodermia difusa) hasta una afección cutánea aislada (a menudo solo los dedos y el rostro) y de lenta progresión (varias décadas) antes del desarrollo de enfermedad visceral. Esta última forma se denomina esclerodermia cutánea limitada o síndrome CREST. Además, la esclerosis sistémica puede superponerse con otras afecciones reumáticas autoinmumunitarias, como la esclerodermatomiositis (piel tensa y debilidad muscular que no puede distinguirse de la miositis autoinmune) y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos iniciales más frecuentes de la esclerosis sistémica son el fenómeno de Raynaud y la hinchazón insidiosa de las extremidades distales con engrosamiento gradual de la piel de los dedos. La poliartralgia también es importante. En ocasiones las primeras manifestaciones son trastornos digestivos (p. ej., pirosis, disfagia) o respiratorios (p. ej., disnea).

Manifestaciones en la piel y en las uñas

La hinchazón de la piel suele ser simétrica y progresa a induración. Puede limitarse a los dedos (esclerodactilia) y las manos, o afectar al resto del cuerpo. La piel se vuelve tirante, brillante e hipo o hiperpigmentada; el rostro adquiere aspecto de máscara; puede haber telangiectasias en los dedos, el tórax, el rostro, los labios y la lengua. Sin embargo, en algunos pacientes, la piel puede suavizarse en grados variables. Pueden aparecer calcificaciones subcutáneas, generalmente en la punta de los dedos de las manos (pulpejos) y sobre las eminencias óseas. Son frecuentes las úlceras digitales, en especial en la punta de los dedos, sobre las articulaciones de los dedos, o sobre los nódulos calcificados. Con un oftalmoscopio o microscopio de disección pueden verse capilares anormales y asas microvasculares en las uñas.

Manifestaciones cutáneas de la esclerosis sistémica

Manifestaciones articulares

Las poliartralgias o la artritis leve pueden ser prominentes. Pueden aparecer retracción en flexión en los dedos, muñecas y codos. Pueden sentirse roces por fricción sobre las articulaciones, las vainas tendinosas y las bolsas serosas grandes.

Manifestaciones GI

La disfunción esofágica es la alteración visceral más frecuente, que aparece en la mayoría de los pacientes. Primero produce disfagia (sensación retrosternal). El reflujo ácido puede producir pirosis y estenosis. En un tercio de los pacientes se encuentra un esófago de Barrett que predispone a complicaciones (p. ej., estenosis, adenocarcinoma). La hipomotilidad del intestino delgado produce sobrecrecimiento de bacterias que pueden provocar malabsorción. En la pared intestinal dañada puede penetrar aire, que se ve en la radiografía (neumatosis intestinal). La filtración del contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal puede producir una peritonitis. En el colon pueden aparecer divertículos de boca ancha. En pacientes con síndrome CREST puede aparecer una cirrosis biliar.

Manifestaciones cardiopulmonares

La afección pulmonar por lo general progresa sin dolor y lentamente, con gran variabilidad individual, y es una causa común de muerte. La fibrosis pulmonar y la enfermedad pulmonar intersticial son frecuentes y pueden alterar el intercambio gaseoso, produciendo disnea de esfuerzo y enfermedad restrictiva que termina en una insuficiencia respiratoria. Puede aparecer una alveolitis aguda (que puede responder al tratamiento). La disfunción esofágica puede producir una neumonía aspirativa. Puede producirse hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca, que son signos de mal pronóstico. Puede haber pericarditis con derrame o pleuresía. Son frecuentes las arritmias cardiacas.

Manifestaciones renales

Puede producirse una enfermedad renal grave, a menudo de aparición bruca (crisis renal por esclerodermia), más frecuente en los primeros 4 a 5 años en pacientes que tienen esclerodermia difusa y anticuerpo contra la RNA polimerasa III. Esta es precedida por la aparición repentina de hipertensión grave con características de anemia hemolítica microangiopática trombótica. También puede ocurrir sin hipertensión aguda o en la esclerodermia sinusoidal de SSc, y por lo tanto se requiere una sospecha clínica para hacer el diagnóstico. El uso de corticosteroides es un factor de riesgo para el desarrollo de crisis renal por esclerodermia.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • Investigación de anticuerpos

Se debe considerar la esclerosis sistémica en pacientes con fenómeno de Raynaud, manifestaciones musculoesqueléticas o cutáneas típicas, o disfagia inexplicable, malabsorción, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, miocardiopatías o alteraciones de la conducción. Se debe considerar el diagnóstico de esclerodermia sinusoidal en pacientes con hallazgos viscerales inexplicables. El diagnóstico de la esclerosis sistémica puede ser obvio en pacientes con combinaciones de las manifestaciones clásicas, como el fenómeno de Raynaud, la disfagia, y la piel tensa. Sin embargo, en algunos pacientes el diagnóstico no puede hacerse en base a la clínica, y los estudios de laboratorio aumentan la probabilidad de confirmar la presencia de la enfermedad, aunque su ausencia no lo excluye.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) están presentes en 90%, a menudo con un patrón antinucleolar. En un tercio de los pacientes el factor reumatoideo es positivo. En una gran proporción de pacientes con esclerosis sistémica limitada se encuentran anticuerpos contra proteínas del centrómero (anticuerpos anticentrómero) en el suero. Los pacientes con esclerodermia generalizada (difusa) tienen mayor probabilidad que aquellos con esclerosis sistémica limitada de presentar anticuerpos anti–Scl-70 (topoisomerasa I). La RNA polimerasa III se asocia con esclerodermia generalizada, crisis renal por esclerodermia y cáncer. El anticuerpo U3 RNP (fibrilarina) también se asocia con enfermedad difusa. La forma más rentable de buscar anticuerpos es rmedir los niveles de ANA, anti-Scl-70 y anticuerpos anticentrómero; si los resultados son negativos, debe considerarse la búsqueda de otros anticuerpos en función de las manifestaciones clínicas.

Para ayudar a establecer el diagnóstico, los médicos también pueden consultar los criterios de clasificaciòn del SSc del American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism's (EULAR).

Los criterios típicos de la esclerosis sistémica ACR/EULAR incluyen las siguientes:

  • Engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos

  • Lesiones en el pulpejo de los dedos (p. ej., úlceras, cicatrices puntiformes)

  • telangiectasia

  • Capilares anormales en el pliegue ungueal (p. ej., vasos sanguíneos ectásicos)

  • Hipertensión arterial pulmonar y/o enfermedad pulmonar intersticial

  • Fenómeno de Raynaud

  • Autoanticuerpos relacionados con SSc (anticentrómero, anti-Scl-70, anti-RNA polimerasa III)

Estos criterios se ponderan, en algunos casos de acuerdo con los subcriterios, y se suman para generar una puntuación. Las puntuaciones por encima de un cierto umbral se clasifican como SSc definido.

Si se sospecha una afección pulmonar, se deben hacer estudios de función pulmonar, TC de tórax y ecocardiograma, que pueden ayudar a definir su gravedad. La TC de tórax de alta resolución permite detectar alveolitis aguda.

Pronóstico

La evolución depende del tipo de esclerosis sistémica (generalizada o limitada) y del perfil de anticuerpos, aunque puede ser impredecible. La supervivencia a 10 años es de alrededor del 65%. Los pacientes con enfermedad cutánea difusa tienden a tener un curso clínico más agresivo y eventualmente desarrollan complicaciones viscerales (generalmente dentro de los primeros 3 a 5 años), que, si son graves, pueden llevar a la muerte. La insuficiencia cardiaca puede ser intratable. La ectopia ventricular, incluso asintomática, aumenta el riesgo de muerte súbita. Los pacientes con esclerosis sistémica (síndrome CREST) pueden presentar una enfermedad no progresiva durante largos periodos; el curso suele ser benigno, aunque finalmente se producen cambios viscerales (p. ej., hipertensión pulmonar causada por enfermedad vascular pulmonar, una forma peculiar de cirrosis biliar).

Tratamiento

  • El tratamiento está dirigido a los síntomas y a los órganos con disfunción

Los fármacos utilizados no influyen en el curso natural de la esclerosis sistémica en general, pero son valiosas para el tratamiento de síntomas o sistemas orgánicos específicos. Los corticoides pueden ser útiles si hay una miositis franca o enfermedad mixta del tejido conjuntivo, pero pueden predisponer a una crisis renal. Por lo tanto, se utilizan sólo en caso necesario.

La alveolitis pulmonar puede tratarse con diversos inmunosupresores, como metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo, y ciclofosfamida. El micofenolato de mofetilo es eficaz para el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial (1) y es el tratamiento de primera elección en algunos centros especializados. Se ha informado trasplante pulmonar exitoso. La hipertensión pulmonar puede tratarse con epoprostenol (prostaciclina) y bosentan.

Los bloqueantes de los canales de calcio, como la nifedipina 20 mg por vía oral 3 veces por día o en fórmula de liberación extendida, pueden ayudar en el fenómeno de Raynaud, pero pueden empeorar una gastritis por reflujo. Otras alternativas para el tratamiento del fenómeno de Raynaud grave son bosentan, sildenafil, tadalafil, y vardenafil. El paciente debe usar ropa abrigada, usar guantes y mantener el calor en la cabeza. La isquemia digital debe tratarse con infusiones IV de prostaglandina E1 (alprostadil) o epoprostenol o bloqueantes simpáticos.

La esofagitis por reflujo se alivia con la ingestión frecuente de pequeñas cantidades de alimentos, altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, elevando la cabecera de la cama para dormir y si el paciente no se acuesta en decúbito supino dentro de las 3 h siguientes a la última comida. La estenosis esofágica puede requerir dilataciones periódicas; el reflujo gastroesofágico puede requerir una gastroplastia. La tetraciclina en dosis de 500 mg por vía oral 2 veces por día, o algún otro antibiótico de amplio espectro, ayudan a suprimir el sobrecrecimiento de la flora intestinal y aliviar los síntomas de malabsorción.

La fisioterapia puede ayudar a preservar la fuerza muscular pero es ineficaz para prevenir retracciones articulares.

No se observaron beneficios claros del tratamiento de la calcinosis.

En casos de crisis renal aguda, una emergencia médica, el tratamiento rápido con un inhibidor de la ECA puede ayudar a prolongar notablemente la supervivencia. La tasa de mortalidad por crisis renal es elevada, pero la crisis suele revertirse si se implementa el tratamiento en forma urgente. La diálisis puede ser necesaria. El trasplante renal es una opción posible en los pacientes que desarrollan enfermedad renal terminal.

La evidencia reciente mostró que el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en el SSc generalizado inicial aumenta la supervivencia después del primer año más que la ciclofosfamida IV; sin embargo, la mortalidad fue mayor durante el primer año. Esto puede convertirse en una opción en el futuro para pacientes seleccionados (2).

Algunos expertos alientan la detección periódica de la hipertensión pulmonar con pruebas de función pulmonar y/o ecocardiografía cada 1 a 2 años, según los síntomas.

Referencias del tratamiento

  • 1. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al: Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): A randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med 4(9):708–719, 2016. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30152-7.

  • 2. van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al: Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis: A randomized clinical trial. JAMA 311(24):2490–2498, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6368.

Conceptos clave

  • Los hallazgos clave en la esclerosis sistémica incluyen cambios en la piel y las articulaciones, fenómeno de Raynaud, y cambios esofágicos, pero la afección de órganos como los pulmones, el corazón o los riñones puede poner en peligro la vida.

  • Se debe considerar el diagnóstico en pacientes con fenómeno de Raynaud, manifestaciones musculoesqueléticas o cutáneas típicas, o disfagia inexplicable, malabsorción, enfermedad pulmonar intersticial y fibrosis pulmonar hipertensión pulmonar, miocardiopatías o trastornos de la conducción.

  • Pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), Scl-70 (topoisomerasa I) y anticuerpos anticentrómero.

  • Debido a que no existe un tratamiento que modifica el curso de la enfermedad, se deben tratar los órganos afectados.

Información: para pacientes
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