El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son clínicamente similares, excepto por su distribución. Según una definición comúnmente aceptada, los cambios afectan < 10% de la superficie corporal en el síndrome de Stevens-Johnson y > 30% en la necrólisis epidérmica tóxica; cuando se ve compromiso del 10 al 30% de la superficie corporal, se considera un solapamiento entre ambas entidades.
Estos trastornos afectan a entre 1 y 5 individuos por millón. La incidencia y la gravedad de este trastorno pueden ser mayores en los pacientes que recibieron trasplante de médula ósea, en pacientes HIV positivos infectados con Pneumocystis jirovecii Infección por Helicobacter pylori Helicobacter pylori es un patógeno gástrico común que causa gastritis, enfermedad ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico y linfoma gástrico de bajo grado. La infección puede ser asintomática... obtenga más información , en aquellos con lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información 
y en quienes sufren enfermedades reumáticas crónicas.
Etiología del síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Los fármacos desencadenan más del 50% de los casos de síndrome de Stevens-Johnson y hasta el 95% de los casos de necrólisis epidérmica tóxica. Los fármacos causantes más frecuentes son:
Sulfamidas (p. ej., sulfasalazina)
Otros antibióticos (p. ej., aminopenicilinas [en general ampicilina o amoxicilina], fluoroquinolonas, cefalosporinas)
Anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico y sus derivados, lamotrigina)
Antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., piroxicam, meloxicam)
Antirretrovirales (p. ej., nevirapina)
Otros (p. ej., alopurinol, clormezanona)
Los casos no provocados por fármacos se atribuyen a:
Infecciones (en su mayoría por Mycoplasma pneumoniae)
Vacunación
Raras veces, no se logra identificar la causa.
Fisiopatología del síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Se desconoce el mecanismo exacto del síndrome de Stevns-Johnson y de la necrólisis epidérmica tóxica; no obstante, una teoría sostiene que la alteración del metabolismo farmacológico (p. ej., la falta de eliminación de metabolitos reactivos) en algunos pacientes desencadena una reacción citotóxica mediada por células T a los antígenos del fármaco en los queratinocitos. Las células T CD8+ se han identificado como mediadores importantes de la formación de ampollas.
Hallazgos sugieren que la granulolisina liberada por las células T citotóxicas y las células natural killer pueden participar en la muerte del queratinocito; la concentración de granulolisina en el líquido de las ampollas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. También se ha encontrado que la interleucina-15 aumenta en pacientes con síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica y que incrementa la producción de granulisina. Según otra teoría, las interacciones entre el Fas (un receptor de la superficie celular que induce la apoptosis) y su ligando, sobre todo una forma soluble de ligando del Fas liberado desde las células mononucleares, lleva a la muerte celular y formación de ampollas. Se ha sugerido una predisposición genética para el síndrome de Steven Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.
Síntomas y signos de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Entre 1 y 3 semanas después de comenzar con la administración del fármaco implicado, el paciente desarrolla un cuadro prodrómico que incluye malestar, fiebre, dolor de cabeza, tos y queratoconjuntivitis. Luego aparecen en forma brusca las máculas con aspecto de diana en la cara, el tronco, el cuello y la parte superior del tronco. Estas máculas aparecen simultáneamente en otras partes del cuerpo, coalescen para formar ampollas flácidas y se desprenden durante un período de 1 a 3 días. Junto con el epitelio, pueden perderse las uñas y las cejas. Las palmas de las manos y las plantas de los pies pueden estar afectadas. Con frecuencia produce dolor en la piel, la mucosa y los ojos. En algunos casos, la primera anormalidad cutánea en la necrólisis epidérmica tóxica es un eritema difuso.
En los casos graves de necrólisis epidérmica tóxica, se produce la pérdida de fragmentos grandes de epitelio en cualquier zona del cuerpo donde se aplique presión (signo de Nikolsky), y la exposición de piel eritematosa, con supuración y dolor. En hasta el 90% de los casos, la pérdida de piel se acompaña de erosiones y costras orales dolorosas, queratoconjuntivitis y trastornos genitales (p. ej., uretritis, fimosis y sinequias vaginales). También puede desprenderse el epitelio bronquial, lo que causa disnea, tos, neumonía, edema pulmonar e hipoxia. Pueden desarrollarse glomerulonefritis y hepatitis.
Diagnóstico del síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Evaluación clínica
A menudo, biospia cutánea
El diagnótico suele ser obvio, a partir del aspecto de las lesiones y la rápida progresión de los síntomas. El análisis histológico de la piel desprendida muestra un epitelio necrótico, que es un signo característico.
Los diagnósticos diferenciales del síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica temprana incluye eritema multiforme Eritema multiforme El eritema multiforme es una reacción inflamatoria que se caracteriza por lesiones cutáneas en "diana" o en "iris". La mucosa bucal puede estar comprometida. El diagnóstico es clínico. Las lesiones... obtenga más información 
, exantemas virales y otros exantemas farmacológicos; estas enfermedades suelen poder diferenciarse por la clínica y la evolución, ya que presentan dolor importante y desprendimiento de la piel. En las etapas tardías de la necrosis epidérmica tóxica, el diagnóstico diferencial incluye:
El síndrome de shock tóxico Síndrome de shock tóxico (TSS) El síndrome de shock tóxico está causado por exotoxinas de estafilococos o de estreptococos. Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones... obtenga más información
(afección más marcada de múltiples órganos y diferentes manifestaciones cutáneas, tales como erupción maculosa en palmas y plantas que evoluciona a descamación en alrededor de 2 semanas)Eritrodermia exfoliativa Eritrodermia La eritrodermia se define como el eritema que cubre más del 70% de la superficie corporal. Representa la gravedad máxima de varios trastornos cutáneos. El diagnóstico se basa en la anamnesis... obtenga más información
(generalmente no afecta las membranas mucosas y no es tan dolorosa)Pénfigo paraneoplásico Pénfigo vulgar El pénfigo vulgar es un enfermedad autoinmunitaria poco común, potencialmente mortal, caracterizada por la presencia de ampollas intraepidérmicas y erosiones extensas sobre la piel y membranas... obtenga más información
(a veces con diferentes hallazgos mucocutáneos o en pacientes con evidencia de cáncer)
En los niños, la necrólisis epidérmica tóxica es menos frecuente y debe distinguirse del síndrome estafilocócico de la piel escaldada Síndrome estafilocócico de la piel escaldada El síndrome estafilocócico de la piel escaldada es una epidermólisis aguda causada por una toxina estafilocócica. Los lactantes y los niños son los más susceptibles. Los síntomas son ampollas... obtenga más información 
. Las características del síndrome de la piel escaldada estafilocócica suelen incluir preservación de las mucosas, ausencia de factores de riesgo para la NET (p. ej., antecedentes farmacológicos) y sospecha clínica de infección por estafilococos.
Pronóstico del síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
La necrólisis epidérmica tóxica grave tiende a ser similar a las quemaduras extensas; los pacientes se presentan con enfermedad aguda, pueden ser incapaces de comer o de abrir los ojos y sufren de una pérdida masiva de líquido y electrolitos. Tienen un mayor riesgo de infección, falla multiorgánica y muerte. Con el tratamiento temprano, las tasas de supervivencia se aproximan al 90%. La puntuación de gravedad de la necrólisis epidérmica tóxica Puntuación de gravedad para la necrólisis epidérmica tóxica (SCORTEN por su sigla en inglés) 
evalúa 7 factores de riesgo independientes dentro de las primeras 24 h luego de la consulta en el hospital para determinar la tasa de mortalidad de un paciente en particular.
Puntuación de gravedad para la necrólisis epidérmica tóxica (SCORTEN por su sigla en inglés)
Factor de riesgo* | Puntuación | |
|---|---|---|
0 | 1 | |
Edad | < 40 años | ≥ 40 años |
Cáncer asociado | No | Sí |
Frecuencia cardíaca (latidos/minuto) | < 120 | ≥ 120 |
Nitrógeno ureico en sangre | ≤ 28 mg/dL (10 mmol/L) | > 28 mg/dL (10 mmol/L) |
Superficie corporal con desprendimiento o comprometida | < 10% | ≥ 10% |
Bicarbonato sérico | ≥ 20 mEq/L (≥ 20 mmol/L) | < 20 mEq/L (< 20 mmol/L) |
Nivel de glucosa en suero | ≤ 250 mg/dL (≤ 13,88 mmol/L) | > 250 mg/dL (> 13,88 mmol/L) |
*Más factores de riesgo indican una puntuación más alta y una tasa de mortalidad (%) más elevada:
| ||
IC = intervalo de confianza. | ||
Data from Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al: SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 115:149–153, 2000. doi: 10.1046/j.1523-1747.2000.00061.x | ||
Tratamiento del síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Tratamiento de sostén
Ciclosporina
Posiblemente corticosteroides, plasmaféresis, inmunoglobulina IV (IVIG) o inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa
El tratamiento es más eficaz cuando el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica se diagnostican y se tratan en etapas tempranas en un paciente hospitalizado por patología cutánea o en unidad de cuidados intensivos; en caso de enfermedad grave puede ser necesario el tratamiento en unidad de quemados Tratamiento Las quemaduras son lesiones de la piel y otros tejidos provocadas por el contacto térmico, radiactivo, químico o eléctrico. Las quemaduras se clasifican según su profundidad (espesor parcial... obtenga más información 
. En pacientes con compromiso ocular se recomienda la interconuslta con oftalmología y cuidados oculares especializados. Deben suspenderse los posibles fármacos causantes de inmediato. Se debe aislar al paciente para minimizar la exposición a la infección y se le debe administrar líquidos, electrolitos, derivados sanguíneos y suplementos nutricionales según necesidad. El cuidado de la piel incluye el tratamiento inmediato de las infecciones bacterianas secundarias y cuidado diario de las heridas en quemaduras graves. El uso de antibióticos sistémicos profilácticos es controvertido y suele evitarse.
El tratamiento farmacológico del síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica es controvertido. La ciclosporina (3 a 5 mg/kg por vía oral 1 vez al día) inhibe a las células CD8 y se ha demostrado que disminuye la duración de la actividad de la enfermedad hasta 2 o 3 días en algunos casos y puede disminuir la mortalidad. El uso de corticosteroides sistémicos sigue siendo controvertido. Muchos expertos pensaron que los corticosteroides sistémicos aumentaron la mortalidad debido a las mayores tasas de infección y al riesgo de enmascarar la sepsis. Sin embargo, algunos informes muestran mejores resultados con la terapia temprana con corticosteroides.
Se puede considerar la plasmaféresis Plasmaféresis La aféresis se refiere al proceso de separar los componentes celulares y solubles de la sangre usando una máquina. La aféresis a menudo se realiza en donantes en los que se centrifuga sangre... obtenga más información , que permite eliminar los metabolitos reactivos del fármaco o los anticuerpos. Una dosis temprana elevada de inmunoglobulina intravenosa de 2,7 g/kg durante 3 días bloquea los anticuerpos y el ligando del Fas. Sin embargo, a pesar de algunos resultados iniciales notables con el uso de inmunoglobulina intravenosa en altas dosis para la necrólisis epidérmica tóxica, los estudios clínicos que se realizaron con cohortes pequeñas informaron resultados conflictivos, y un análisis retrospectivo sugirió que no hay mejoría e incluso se observa una mayor mortalidad (1 Referencia del tratamiento El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones de hipersensibilidad cutánea graves. Algunos fármacos, en especial las sulfas, los anticonvulsivos y los antibióticos... obtenga más información 
).
Los inhibidores del TNF-alfa infliximab y etanercept pueden ayudar a reducir la inflamación.
La talidomida también se ha probado, pero aumenta la mortalidad y ahora está contraindicada.
Referencia del tratamiento
1. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al: Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 71(5):941–947, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.016
Conceptos clave
Los fármacos causan > 50% de los casos del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y hasta el 95% de los casos de necrólisis epidérmica tóxica (NET), pero la infección, la vacunación y la enfermedad de injerto contra huésped también son causas potenciales.
Se debe confirmar el diagnóstico por biopsia (que demuestre epitelio necrótico) si las características clínicas (p. ej., lesiones en diana que progresan a ampollas, afección ocular y de las membranas mucosas, signo de Nikolsky, descamación en láminas) no son concluyentes.
El tratamiento precoz disminuye la tasa de mortalidad, que suele ser elevada.
A excepción de los casos leves, el tratamiento del síndrome de Steven Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica debe hacerse en una unidad de quemados y con cuidados intensivos.
En caso de compromiso ocular se debe hacer una consulta oftalmológica.
En casos graves se debe considerar ciclosporina y, posiblemente, plasmaféresis.
