Las quemaduras son lesiones de la piel y otros tejidos provocadas por el contacto térmico, radiactivo, químico o eléctrico. Las quemaduras se clasifican según su profundidad (espesor parcial superficial y profunda y espesor total) y según el porcentaje de la superficie corporal total afectada. Las complicaciones consisten en shock hipovolémico, rabdomiólisis, infección, cicatrices y contracturas o retracciones articulares. Los pacientes con quemaduras grandes ( 20% superficie corporal) requieren reposición hídrica. Los tratamientos para las heridas por quemaduras consisten en aplicar antibacterianos vía tópica, limpieza periódica, elevación de las zonas quemadas y, en ocasiones, injertos cutáneos. Las quemaduras de las articulaciones requieren ejercicios en todo el rango del movimiento y férulas.
Las quemaduras provocan alrededor de 3.000 muertes cada año en los Estados Unidos y aproximadamente 2 millones de consultas médicas.
(Véase también Quemaduras oculares e Ingestión de cáusticos.)
Etiología de las quemaduras
Las quemaduras térmicas pueden ser consecuencia de la aplicación de cualquier fuente externa de calor (llamas, líquidos, objetos sólidos o gases calientes). Los incendios también pueden dar lugar a la inhalación de humo (véase también Intoxicación por monóxido de carbono).
Perlas y errores
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Por lo general, las quemaduras por radiación son consecuencia de una exposición prolongada a la radiación ultravioleta solar (quemaduras solares), pero pueden ser a causa de una exposición prolongada o intensa a otras fuentes de radiación ultravioleta (p. ej., camas solares) o a fuentes de rayos X u otras radiaciones no solares (véase Exposición a la radiación y contaminación).
Las quemaduras químicas se producen por ácidos fuertes, álcalis fuertes (p. ej., lejía o cemento), fenoles, cresoles, gas mostaza o fósforo. La necrosis de la piel y del tejido profundo que se producen como consecuencia del contacto con estas sustancias puede seguir progresando durante varias horas.
Las quemaduras eléctricas son el resultado de la generación de calor y la electroporación de las membranas celulares asociadas con las corrientes masivas de electrones. Las quemaduras eléctricas de alto voltaje (> 1000 voltios) suelen causar daño tisular profundo y extenso a tejidos conectivos conductores de la electricidad, como músculos, nervios, y vasos sanguíneos, aunque la lesión cutánea aparentemente sea mínima.
Los eventos relacionados con la quemadura (p. ej., saltar desde un edificio en llamas, ser herido por restos, la colisión de un vehículo) provocan otras lesiones. En niños pequeños y pacientes ancianos con quemaduras, debe tenerse en cuenta un posible abuso (véase Maltrato infantil y Abuso de ancianos).
Fisiopatología de las quemaduras
El calor de las quemaduras provoca la desnaturalización de las proteínas y, por ende, la necrosis coagulativa. Alrededor del tejido coagulado se agregan las plaquetas, se contraen los vasos y el tejido mal perfundido (que se conocen como zona de estasis) pueden necrosarse alrededor de la lesión. El tejido que rodea la zona de estasis está hiperémico e inflamado.
El daño de la barrera epidérmica normal permite
Invasión bacteriana
Pérdida externa de líquido
Alteración de la termorregulación
Los tejidos dañados a menudo se vuelven edematosos, lo que aumenta aún más la pérdida de volumen intravascular. La pérdida de calor puede ser significativa porque existe una alteración de la termorregulalción de la dermis dañada, en particular en las heridas expuestas.
Quemaduras profundas
Las quemaduras superficiales (antes, de primer grado) se limitan a la epidermis.
Las quemaduras de espesor parcial (antes denominadas de segundo grado) afectan una parte de la dermis y se subdividen en superficiales y profundas.
Las quemaduras superficiales de espesor parcial comprometen la mitad superior de la dermis. Estas quemaduras curan en 1 a 2 semanas y la cicatriz suele ser mínima. La cicatrización se produce a partir de las células epidérmicas que recubren las conductos de las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos; estas células crecen hacia la superficie, luego migran por ella para reunirse con las células procedentes de glándulas y folículos vecinos.
Las quemaduras profundas de espesor parcial compromenten la dermis profunda y tardan ≥ 2 semanas para cicatrizar. La cicatrización sólo se produce a partir de los folículos pilosos, y las cicatrices son comunes y pueden ser graves.
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Las quemaduras de espesor total (antes tercer grado) se extienden a través de toda la dermis y afectan la grasa suyacente. La curación se produce sólo desde la periferia; estas quemaduras, a menos que sean pequeñas, requieren injerto de piel.
Complicaciones de las quemaduras
Las quemaduras causan tanto complicaciones sistémicas como locales. Los principales factores que contribuyen a las complicaciones sistémicas son la rotura de la piel y la integridad y pérdida de líquidos. Las complicaciones locales incluyen escaras contracturas o retracciones y cicatrices.
Complicaciones de las quemaduras sistémicas
Cuanto mayor sea el porcentaje de la superficie corporal total (SCT) afectada, mayor es el riesgo de desarrollar complicaciones sistémicas. Los factores de riesgo de complicaciones sistémicas graves y mortalidad incluyen los siguientes:
Quemaduras de espesor parcial y total que abarcan ≥ 40% de la superficie corporal
Edad > 60 años o < 2 años
Presencia de traumatismo importante simultáneo o inhalación de humo
Las complicaciones sistémicas más comunes son la hipovolemia y la infección.
Lahipovolemia causa hipoperfusión del tejido quemado y a veces shock, puede ser consecuencia de la pérdida de líquidos por las quemaduras profundas o de la afectación de grandes zonas de la superficie corporal; también se desarrolla edema en todo el cuerpo por la salida del líquido intravascular hacia el intersticio celular. Además, las pérdidas de líquido insensibles pueden ser significativas. La hipoperfusión del tejido quemado también puede deberse a un daño directo sufrido por los vasos sanguíneos o a la vasoconstricción secundaria a la hipovolemia.
La infección, incluso en quemaduras pequeñas, es una causa frecuente de sepsis y de mortalidad, y también provoca complicaciones locales. La alteración de las defensas del huésped y el tejido desvitalizado potencian la invasión y el crecimiento bacteriano. Los patógenos más frecuentes son los estreptococos y estafilococos durante los primeros días y las bacterias gramnegativas después de 5-7 días, aunque la flora siempre es mixta.
Las alteraciones metabólicas pueden incluir hipoalbulinemia, que se debe en parte a la hemodilución (secundaria a la reposición de líquidos) y en parte a la pérdida de proteínas hacia el espacio extravascular a través de los capilares dañados. Pueden aparecer deficiencias de electrolitos por dilución; estas incluyen hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipopotasemia. Puede producirse una acidosis metabólica como consecuencia del shock. La rabdomiólisis o la hemólisis pueden ser consecuencia de quemaduras térmicas o eléctricas profundas del músculo o de la isquemia muscular debida a escaras constrictivas. Rabdomiólisis que produce mioglobinuria o una hemólisis que ocasiona hemogobinuria pueden ocasionar una necrosis tubular aguda y llevar a la lesión renal aguda.
La hipotermia puede deberse a los grandes volúmenes de líquidos que se administran fríos por vía IV y de la extensa exposición de las superficies corporales al ambiente frío del servicio de urgencias, en particular en las quemaduras extensas.
El íleo es frecuente después de quemaduras extensas.
Complicaciones de las quemaduras locales
La escara es un tejido duro y muerto causado por quemaduras profundas. Una escara circunferencial, que rodea completamente un miembro (o a veces el cuello o el torso) es potencialmente constrictora. Una escara constrictora limita la expansión del tejido en respuesta al edema; en su lugar, el tejido aumenta la presión y finalmente causa isquemia local. La isquemia amenaza la viabilidad de los miembros y los dedos distal a la escara, y una escara alrededor del cuello o el tórax puede comprometer la ventilación.
Las cicatrices y las contracturas son el resultado de la curación de quemaduras profundas. Dependiendo de la extensión de la cicatriz, las deformidades por contracturas pueden aparecer en las articulaciones. Si la quemadura se encuentra cerca de las articulaciones (especialmente en las manos), en los pies, o en el perineo, la función puede verse seriamente afectada. La infección puede aumentar la cicatrización. En algunos pacientes quemados se forman queloides, especialmente en los de raza negra.
Síntomas y signos de las quemaduras
Imagen cortesía de Steven E. Wolf, MD.
Imagen cortesía de Steven E. Wolf, MD.
Los signos y síntomas de las heridas dependen de la profundidad de la quemadura:
Quemaduras superficiales: estas quemaduras son rojas, se blanquean y se marcan con una presión leve y son dolorosas y sensibles. No hay vesículas ni ampollas.
Quemaduras de espesor parcial superficial: estas quemaduras se blanquean con la presión y son dolorosas y sensibles. Las vesículas o ampollas apaercen dentro de las 24 h. Las bases de las vesículas y ampollas son rosas y posteriormente aparece un exudado fibrinoso.
Quemaduras de espesor parcial profundas: estas quemaduras pueden ser blancas, rojas o moteadas en rojo y blanco. No se blanquean con la presión y son menos dolorosas y sensibles que las quemaduras más superficiales. Un pinchazo con una aguja se interpreta como una presión en lugar de un pinchazo. Pueden aparecer vesículas o ampollas; estas quemaduras suelen ser secas.
Quemaduras de espesor total: estas quemaduras pueden ser blancas y elásticas, negras y chamuscadas, marrones y con aspecto de cuero curtido o rojo brillantes por la hemoglobina que se ha fijado en la región subdérmica. Las quemaduras pálidas de espesor total pueden parecerse a la piel normal excepto porque no se blanquean con la presión. Las quemaduras de espesor total en general presentan anestesia o hipoestesia. El pelo puede arrancarse fácilmente de sus folículos. No se desarrollan vesículas ni ampollas. A veces, las características que diferencian las quemaduras de espesor total de las de espesor parcial tardan entre 24 y 48 horas en desarrollarse.
Diagnóstico de las quemaduras
Evaluación clínica de la extensión y profundidad de la quemadura
Pruebas de laboratorio y radiografía de tórax en pacientes internados
La localización y la profundidad de las zonas quemadas se registran en un diagrama de quemados. Se asume que las quemaduras con aspectos compatibles con lesiones tanto profundas de espesor parcial como de espesor total son de espesor total.
Se calcula el porcentaje de la superficie corporal (SCT), incluyendo sólo las quemaduras de espesor parcial y de espesor total (1). En los adultos, el porcentaje de la superficie corporal total por partes del cuerpo se estima con la regla de los nueves ([A]Regla de los nueves (para adultos) y [B] tabla de Lund-Browder (para niños) para estimar la extensión de las quemaduras); en las quemaduras dispersas más pequeñas, las estimaciones pueden basarse en el tamaño de toda la mano abierta del paciente (no solo la palma de la mano), que es aproximadamente el 1% de la superficie corporal total. El método del tamaño de la mano es particularmente útil para calcular la superficie quemada de un área parcialmente quemada. Por ejemplo, si un brazo (que representaría el 9% si estuviera totalmente comprometido) no está completamente quemado, el tamaño de la mano del paciente puede usarse como molde para estimar la extensión de las áreas dispersas no comprometidas (o comprometidas). El área no afectada puede restarse del 9% del área del brazo para calcular con mayor precisión la superficie quemada del brazo. Los niños tienen cabezas proporcionalmente más grandes y miembros inferiores más pequeños, por lo que el porcentaje de la superficie corporal se estima mejor usando el diagrama de Lund-Browder ([A]Regla de los nueves (para adultos) y [B] tabla de Lund-Browder (para niños) para estimar la extensión de las quemaduras).
(A) Regla de los nueves (para adultos) y (B) Diagrama de Lund-Browder (para niños) para estimar el alcance de las quemaduras
(Rediseñado de Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; reproducido con autorización). |
En los pacientes hospitalizados en riesgo de complicaciones sistémicas, deben medirse la hemoglobina y el hematocrito, los electrolitos séricos, urea, creatinina, albúmina, proteínas, fosfatos y calcio ionizado. También deben realizarse un electrocardiograma, un análisis de orina para determinación de mioglobina y una radiografía de tórax. La mioglobina se sospecha si la orina es muy oscura o si aparece un resultado positivo para sangre en la tira reactiva de orina en ausencia de hematíes en el estudio con el microscopio. Estas pruebas se repiten siempre que sea necesario. Los compartimientos musculares se evalúan en pacientes con mioglobinuria.
La infección por quemadura se sospecha por el exudado de la herida, la alteración de la cicatrización o la presencia de signos sistémicos de infección (p. ej., por fiebre o leucocitosis). La fiebre y la leucocitosis son frecuentes en las quemaduras sin infección y en consecuencia son signos poco fiables de la sepsis en desarrollo. Si el diagnóstico no está claro, la infección se confirma con una biopsia, ya que los cultivos obtenidos en la superficie de la herida o en el exudado no son fiables. Muchos centros evalúan a los pacientes al ingreso para detectar la colonización con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
Referencia del diagnóstico
1. Kamolz LP, Parvizi D, Giretzlehner M, et al: Burn surface area calculation: What do we need in future. Burns 40(1):171-172, 2014. doi: 10.1016/j.burns.2013.07.021
Tratamiento de las quemaduras
Líquidos IV para quemaduras de espesor parcial y total > 10% de la superficie corporal total
Limpieza de la herida, curación y evaluación seriada
Medidas sintomáticas
Transferencia de determinados pacientes a centros del quemado
Cirugía y fisioterapia para las quemaduras de espesor parcial profundas o de espesor total
Tratamiento inicial
El tratamiento comienza antes de llegar al hospital. Las prioridades son las mismas que en cualquier paciente traumatizado: vías aéreas, respiración y circulación. Se asegura la vía aérea, se ventila al paciente y se trata una posible inhalación de humo asociada con oxígeno al 100%. Se apagan las zonas que aún continúen quemándose y se retira el material que arde o está caliente. Se quita toda la ropa. Se enjuagan con agua todos los productos químicos, excepto los polvos que deben retirarse antes del lavado. Las quemaduras causadas por ácidos, álcalis o compuestos orgánicos (p. ej., fenoles o cresoles) se lavan con una cantidad de agua continua al menos durante 20 min después de que parezca que ya no queda nada de la solución original.
Líquidos intravenosos
Se administran líquidos IV a los pacientes en shock o con quemaduras de espesor parcial y total > 10% de superficie corporal. Se coloca una vía venosa de calibre 14 o 16 G en 1 o 2 venas periféricas en un área de piel no quemada, si es posible. Deben evitarse la venotomía o la canalización, porque tienen un riesgo muy alto de infección.
El volumen de líquido inicial se determina de acuerdo con el tratamiento del shock clínicamente evidente (1). Si no hay shock, la administración de líquidos tiene como objetivo reemplazar los líquidos de mantenimiento de déficit y de suministro previstos. La fórmula de Parkland (4 mL/kg × % de la superficie corporal quemada) (quemaduras de espesor parcial y total) se utiliza para estimar las necesidades de volumen de líquido en las primeras 24 h después de la quemadura (no después de la llegada al hospital) y determina la velocidad de administración de liquidos IV. La mitad de la cantidad calculada se administra durante las primeras 8 h; el resto se aporta durante las siguientes 16 h. El liquido se da como solución de Ringer lactato debido a que grandes cantidades de solución fisiológica normal podría resultar en acidosis hiperclorémica.
Por ejemplo, en un hombre de 100 kg con un 50% de su superficie corporal total quemada, el volumen de líquido que debe recibir según la fórmula de Parkland será
La mitad del volumen, 10 L, se administra en las primeras 8 h después de la lesión como una infusión constante, y los 10 L restantes en las siguientes 16 h. En la práctica, ésta fórmula sólo es el punto de partida, y las tasas de infusión se ajustan según la respuesta clínica. La diuresis, que suele medirse con un catéter permanente, es el indicador habitual de respuesta clínica; el objetivo es mantener una diuresis de 0,5 mL/kg/hora en adultos y de 1,0 mL/kg/hora en niños (< 30 kg). Los requerimientos pediátricos adicionales de líquidos de mantenimiento deben calcularse y agregarse por separado porque los niños presentan un riesgo elevado de hipoglucemia durante la reposición hídrica con alto volumen. Cuando se administran grandes volúmenes de líquido es importante evitar la sobrecarga y las consiguientes insuficiencia cardíaca y síndrome compartimental. La administración de líquidos puede ajustarse para lograr solo el objetivo de diuresis. Los parámetros clínicos, incluidos la producción de orina y los signos de shock o de insuficiencia cardíaca, se registran por lo menos cada hora en la historia clínica.
Perlas y errores
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Algunos médicos administran coloides después de 12 h a los pacientes con quemaduras más extensas, ya sean jóvenes o ancianos, o con insuficiencias cardíacas y que necesiten grandes volúmenes de líquido.
Si la producción de orina es inadecuada a pesar de la administración de un gran volumen de cristaloides, es necesario consultar a un centro de quemados porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones de la reanimación, incluidos los síndromes compartimentales del abdomen y los miembros. Los pacientes con producción inadecuada de orina a pesar de la administración de un gran volumen de cristaloides pueden responder a una infusión de coloides u otras medidas. En los metanálisis, se demostró que la administración de albúmina disminuye los volúmenes totales de líquido a la mitad a las 72 horas de la lesión. Los metanálisis sugieren que se requieren ensayos clínicos adicionales para determinar el efecto de la administración de coloide con cristaloide sobre la mortalidad y la morbilidad (2, 3, 4).
Para pacientes con rabdomiólisis, la administración de líquidos es la base del tratamiento, y el objetivo debe ser mantener una producción de orina de al menos 0,5 y 1,0 mL/kg/hora. Aunque algunas autoridades han recomendado la alcalinización de la orina mediante la administración de líquidos IV que contengan bicarbonato de sodio para tratar la rabdomiólisis, hay poca evidencia que avale mejores resultados en los pacientes, y ya no se recomienda la alcalinización.
Tratamiento inicial de las heridas
Después de la analgesia adecuada, se limpian las heridas con agua y jabón y se desbrida todo el material suelto. El agua debe estar a temperatura ambiente o tibia para evitar la inducción a hipotermia. Se desbridan todas las ampollas rotas, excepto las de las palmas, los dedos de la mano y las plantas de los pies. Ampollas no rotos en ocasiones pueden dejarse intacto, pero deben ser tratados por aplicación de un antimicrobiano tópico. Si los pacientes van a ser trasladados a un centro de quemado, puede aplicarse un vendaje limpio y seco (las cremas para las quemaduras pueden interferir con la evaluación de la herida al llegar al centro) y los pacientes se mantienen calientes y relativamente cómodos con opiáceos IV.
Después de limpiar las heridas y de evaluar el tratamiento final, se pueden tratar las quemaduras de manera tópica. Para las quemaduras de espesor parcial superficiales, el tratamiento tópico solo es adecuado. Todas las heridas de espesor parcial profundas y totales deben tratarse con resección e injerto, pero en el ínterin son adecuados los tratamientos tópicos.
El tratamiento tópico puede realizarse con
Pomadas antimicrobianas (p. ej., sulfadiazina de plata al 1%, acetato de mafenida)
Vendajes comerciales que incorporan plata (p. ej., vendajes de plata nanocristalina de liberación sostenida)
Vendajes biosintéticos para heridas (también llamados productos para la piel artificial)
Los apósitos de plata solo deben considerarse en quemaduras de espesor parcial con humedad significativa de la herida porque la activación de la plata requiere humedad de la herida. La sulfadiazina de plata puede inducir una leucopenia transitoria. Algunos (pero no todos) los apósitos impregnados con plata debe mantenerse húmedos, pero se pueden cambiar tan infrecuentemente como cada 7 días (para minimizar el dolor asociado con el cuidado d repetidase heridas).
Los ungüentos tópicos deben cambiarse diariamente. Los productos de piel artificial y vendajes impregnados en plata no se cambian sistemáticamente, pero puede resultar necesario hacerlo si existe un exudado purulento subyacente, en particular cuando las heridas son profundas. Las extremidades quemadas deben mantenerse elevadas. Deben usarse vendajes compresivos como vendas elásticas para reducir el edema y mejorar la cicatrización de las heridas.
Se aplica un refuerzo de toxoide tetánico (por vía subcutánea o IM) a todos los pacientes con quemaduras menores que han sido previamente vacunados y que no han recibido una dosis de resfuerzo durante los últimos 5 años. A aquellos cuyo resfuerzo tiene más de 5 años o los que no han recibido una serie de vacunas completas, se les aplica inmunoglobulina antitetánica 250 unidades IM y vacunación activa (véase Prevención del tétanos).
La escarectomía (la resección de las escaras) puede ser necesaria para permitir una expansión adecuada del tórax o la perfusión de una extremidad. Sin embargo, si el traslado al centro del quemado puede producirse en pocas horas, la escarectomía se posterga hasta entonces, si es posible. Si la derivación a tiempo no es posible, debe realizarse la escarotomía con la ayuda de la información de un centro de quemados consultor.
Medidas sintomáticas
Debe tratarse la hipotermia y aliviar el dolor. Los opoides (p. ej., morfina,) siempre se deben administrar por vía intravenosa, y pueden ser necesarias dosis altas para lograr un control adecuado del dolor. El tratamiento del déficit de electrolitos puede requerir el suplemento de calcio (Ca), magnesio (Mg), potasio (K) o fosfato (PO4).
El soporte nutricional está indicado para pacientes con quemaduras > 20% de la superficie corporal total o desnutrición preexistente. El apoyo con una sonda de alimentación comienza tan pronto como sea posible si la nutrición oral no es factible o adecuada. Rara vez es necesario usar la nutrición parenteral.
Hospitalización y derivación
Después del tratamiento inicial y la estabilización, se evalúa la necesidad de transferencia y/o hospitalización. Se recomienda con intensidad consultar con un centro de quemados para analizar las opciones de tratamiento para
Quemaduras de espesor total > 1% de la superficie corporal
Quemaduras de espesor parcial > 5% de la superficie corporal
Las quemaduras de las manos, la cara, los pies o el periné (de espesor parcial o profundas)
Debido a los muchos factores involucrados en el resultado de la quemadura, la discusión temprana de los detalles de cada caso con un centro de quemados es probablemente más útil que la aplicación de criterios rígidos sin interconsulta.
Además, la transferencia y/o la hospitalización pueden ser necesarias si
Los pacientes son < 2 años o > 60 años.
El cumplimiento de los cuidados hogareños es probable que sea insuficiente o difícil (p. ej., si es difícil mantener una elevación continua de las manos o los pies en el hogar).
Muchos expertos recomiendan que todas las quemaduras, excepto las superficiales que comprometen < 1% de la superficie corporal, sean tratadas por médicos experimentados y que se considere la necesidad de tratamientos urgentes durante el seguimiento en el centro de quemados en todas las quemaduras de espesor parcial o total que abarquen > 2% de la superficie corporal. El mantenimiento de la analgesia adecuada y el ejercicio pueden ser difíciles para muchos pacientes y sus cuidadores. Incluso los pacientes que no se internan para su tratamiento pueden beneficiarse con la transferencia o la derivación temprana a un centro de quemados para poder iniciar el cuidado de las heridas, los vendajes especializados y los ejercicios tempranos de amplitud de movimiento.
Infección
No se administran antibióticos profilácticos sistémicos.
El tratamiento antibiótico empírico para una infección aparente durante los primeros 5 días debe estar dirigido a destruir estafilococos y estreptococos (p. ej., con vancomicina para pacientes hospitalizados que tienen un hisopado positivo para la colonización por SARM). Las infecciones que se desarrollan después de los 5 días se tratan con antibióticos de amplio espectro que son efectivos contra las bacterias grampositivas y gramnegativas. La selección de antibióticos se ajusta luego de acuerdo con los resultados del cultivo y el antibiograma. La exéresis de una herida por quemadura con infección más profunda optimiza la posibilidad de resolver la infección. El injerto de piel debe retrasarse hasta que se resuelva la infección.
Cirugía
La cirugía está indicada en las quemaduras que aparentemente no vayan a curar antes de las 2 semanas, que incluye la mayoría de las quemaduras profundas de espesor parcial y todas las de espesor total. Las escaras se resecan en cuanto sea posible, idealmente antes de 3 días, para prevenir la sepsis y facilitar la colocación precoz de un injerto en la herida, lo que acorta la hospitalización y mejora el resultado funcional. Si las quemaduras son extensas y está en peligro la vida del paciente, las escaras más grandes se resecan primero para conseguir el cierre precoz de la máxima superficie quemada posible. (Véase también Cómo hacer una escarotomía por quemaduras.)
Una vez resecadas, se procede a colocar un injerto utilizando idealmente autoinjertos de espesor parcial (la piel del paciente), que son permanentes (5). Los autoinjertos pueden trasplantarse en forma de láminas (piezas de piel continua) o como injertos reticulados (láminas de piel con orificios como una malla que se puede estirar para cubrir una zona mayor). Los injertos reticulados se usan en regiones corporales donde la apariencia es menos importante, cuando las quemaduras son > 20% de la superficie corporal y la piel del donante es escasa. Los injertos reticulados curan con un aspecto de enrejado irregular, a veces con una cicatriz excesivamente hipertrófica.
Cuando las quemaduras ocupan > 40% de la superficie corporal y la cantidad de material para autoinjerto parece ser insuficiente, puede utilizarse dermis artificial para regeneración como cubierta temporal (5). Los aloinjertos (piel viable en general a partir de donantes cadáver) o los xenoinjertos (p. ej., piel de cerdo) pueden usarse temporalmente; a veces son rechazados dentro de los 10 a 14 días. En última instancia, ambos tipos de cobertura temporal deben reemplazarse con autoinjertos.
La fasciotomía se realiza cuando el edema dentro de un compartimiento muscular eleva la presión compartimental > 30 mmHg. El síndrome compartimental es raro en las quemaduras que no sean quemaduras eléctricas de alto voltaje (6).
Fisioterapia y terapia ocupacional
La fisioterapia y la terapia ocupacional comienzan desde la internación para disminuir la cicatrización redundante y las retracciones o contracturas, en particular en áreas corporales en que la piel esté siempre tensa y sea sometida a movimiento constante (p. ej., la cara, el tórax, las manos, las articulaciones y la parte alta de las piernas), y para optimizar la función. Los ejercicios de amplitud de movimientos activos y pasivos se van volviendo más fáciles de realizar a medida que remite el edema inicial (potenciado por la elevación y la compresión apropiadas); deben realizarse 1 o 2 veces al día. Después del injerto, los ejercicios a menudo se suspenden durante 3 días, luego se reanudan, pero en algunos centros se inician dentro de las 24 horas del injerto. Las extremidades afectadas por quemaduras profundas de espesor parcial o total se ferulizan en posición funcional en cuanto sea posible y se mantienen en esa postura (excepto durante el ejercicio) hasta que se haya implantado el injerto o se haya producido la cicatrización.
Tratamiento ambulatorio del quemado
El tratamiento ambulatorio incluye mantener limpias las heridas y, en la medida de lo posible, mantener elevada la parte del cuerpo afectada y, para los miembros, sostener la compresión (p. ej., con vendas elásticas sobre los vendajes). Las curaciones se cambian diariamente en el caso de las quemaduras tratadas con ungüentos tópicos. Se aplica el ungüento y luego se cubre con un apósito de gasa seca no adherente y un vendaje compresivo. Los apósitos de plata deben cambiarse cada 7 a 10 días, según la recomendación específica del producto. Los cambios de curaciones simplemente impliacan el retiro de las gasas viejas y el reemplazo con unas nuevas. Las curaciones biosintéticas no deben cambiarse si no hay secreción purulenta. Las curaciones biosintéticas sólo deben cubrirse con una gasa seca, que se cambia diariamente. (Véase también Cómo desbridar y cubrir una quemadura.)
Las visitas del paciente ambulatorio se programan según la gravedad de la quemadura (p. ej., para las quemaduras menores, la visita inicial es dentro de las 24 h, luego las subsiguientes visitas cada 7 a 10 días). Las visitas incluyen el desbridamiento si está indicado, la revaluación de la profundidad de la quemadura y la evaluación de las necesidades de fisioterapia e injertos. Los pacientes deben regresar antes si notan signos de infección, como un aumento del eritema que se extiende desde los bordes de la herida, secreción purulenta y aumento del dolor, o cambios en el aspecto de la herida con aparición de puntos rojos o negros. Si aparecen estos signos, debe realizarse una evaluación médica urgente. El tratamiento ambulatorio es aceptable en casos de celulitis leve en pacientes sanos de 2 a 60 años; en todas las demás infecciones, está indicada la internación.
Referencias del tratamiento
1. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res J 29(1):257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
2. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns 43(1):17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001
3. Greenhalgh DG, Cartotto R, Taylor SL: Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT). Ann Surg 10.1097/SLA.0000000000005166, 2021. doi: 10.1097/SLA.0000000000005166.
4. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies. J Burn Care Res 37(3):e268-278, 2016. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201
5. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
6. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee: Steering Committee; Advisory Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns 42(5):953-1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
Conceptos clave
Las pistas para quemar profundidad incluyen presencia de vesículas o ampollas (sugiriendo una quemadura de espesor parcial); y disminución de la sensibilidad, escaras correosa seca, hipoestesia, y la capacidad para tirar fácilmente pelos (sugiriendo una quemadura de espesor total).
Si las quemaduras de esoesor parcial o total afectan > 10% de la superficie corporal, se debe administrar solución de Ringer lactato IV, a una velocidad inicial guiada por la fórmula de Parkland (4 mL/kg × % de la superficie corporal quemada durante las primeras 24 horas después de la quemadura) y ajustada en base a la diuresis por hora.
Para escaras que son circunferencial o constricción, considere escarotomía.
Las medidas de apoyo incluyen la analgesia adecuada y, si las quemaduras son > 20% de la superficie corporal, apoyo nutricional temprano.
Se debe considerar seriamente la consulta al centro de quemados si las quemaduras comprometen las manos, los pies o el periné (de espesor parcial o más profundas); afectan > 5% de la superficie corporal (de espesor parcial o más profundas); afectan > 1% de la superficie corporal (de espesor total); o si los pacientes son > 60 años o < 2 años o es poco probable que cumplan plenamente con las medidas de atención domiciliaria.
Tratar quirúrgicamente si una escara está presente, la presión compartimental es > 30 mmHg, o, por lo general, si las quemaduras son de espesor parcial completa o profunda.
Para las infecciones, aplicar antimicrobianos tópicos (para la prevención); buscar quemaduras en forma sistemática (para el diagnóstico precoz de complicaciones); y usar antibióticos sistémicos, cambiar el tratamiento tópico según sea necesario, y en ocasiones especiales resecar la zona infectada (para su tratamiento).
Comience la terapia física y ocupacional pronto para minimizar las cicatrices y contracturas.
