Muchos pacientes desnutridos necesitan un soporte nutricional, cuyo objetivo es aumentar la masa muscular del cuerpo. La alimentación oral puede generar dificultades para algunos pacientes con anorexia o problemas de absorción o para alimentarse. El soporte nutricional a menudo es necesario en pacientes críticamente enfermos (1).
En ocasiones, es necesario modificar algunos comportamientos para mejorar la alimentación por vía oral:
Animar al paciente a que coma
Calentar o sazonar las comidas
Ofrecerle sus alimentos favoritos o aquellos muy sabrosos
Alentarlo a que coma porciones pequeñas
Programar otros cuidados o actividades cerca de las comidas
Ayudarlo a comer
Si estas medidas no son suficientes, está indicado el soporte nutricional y la nutrición por vía oral, nutrición enteral por sonda o nutrición parenteral, excepto a veces en pacientes terminales o con demencia grave.
Referencia general
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Predicción de los requerimientos nutricionales
Los requerimientos nutricionales se pueden predecir para planificar las intervenciones necesarias. Pueden calcularse mediante fórmulas o por calorimetría indirecta. La calorimetría indirecta requiere el uso de una cámara metabólica (un sistema de respiración cerrado que determina el gasto energético según la producción total de CO2), cuyo manejo requiere cierta experiencia, y que no siempre está disponible. Por lo tanto, suelen calcularse el gasto energético total (GET) y los requerimientos de proteínas.
Gasto de energía
El gasto energético total varía según el peso del paciente, el nivel de actividad física y el grado de estrés metabólico (demandas metabólicas); el rango del GET es de 30 a 35 kcal/kg/día en los individuos sedentarios y que no sufren estrés, hasta 45 kcal/kg/día en las personas con una enfermedad grave. EL GET es equivalente a la suma de
La tasa metabólica en reposo (TMR, o tasa de gasto de energía en reposo), que suele ser del 70% del GET
La energía utilizada por el metabolismo de los alimentos (10% del GET)
La energía que se gasta durante la acitvidad física (20% del GET)
La desnutrición puede causar un IMR de hasta el 20%. Las condiciones que aumentan el estrés metabólico (p. ej., una enfermedad grave, infecciones, inflamación, traumatismos, cirugía) pueden aumentar el IMR, aunque raras veces esta supera el 50%.
La ecuación de Mifflin–St. Jeor permite calcular la IMR con mayor rpecisión y con menos errores que cuando se utiliza la ecuación de Harris-Benedict, por lo general con resultados que oscilan entre el 20% de los obtenidos por calorimetría indirecta. La ecuación de Mifflin–St. Jeor es la siguiente:
El GET se puede calcular agregando entre un 10% (en las personas sedentarias) y un 40% (en los pacientes críticamente enfermos) al IMR.
Requerimientos de proteínas
En las personas sanas, los requerimientos de proteínas son de 0,8 g/kg/día. Sin embargo, los requerimientos pueden ser mayores (véase tabla Requisitos estimados proteínas diarias para los adultos) por las siguientes razones:
Pacientes con estrés metabólico
Pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis
Pacientes > 70 años
Evaluación de la respuesta al soporte nutricional
No hay un patrón de referencia para evaluar la respuesta al soporte nutricional. En general los médicos usan indicadores de masa corporal magra como:
Índice de masa corporal (IMC)
Análisis de la composición corporal
Distribución de la grasa corporal (véase Revisión sobre desnutrición: examen físico y Obesidad: análisis de la composición corporal)
También pueden usarse el bañance de nitrógeno, la respuesta a los antígenos cutáneos, la medición de la fuerza muscular y la calorimetría indirecta para evaluar la respuesta al soporte nutricional.
Equilibrio del nitrógeno: refleja el equilibrio entre las necesidades proteicas y el aporte; es la diferencia entre la cantidad de nitrógeno ingerido y el perdido. Un balance positivo (es decir, más ingerido que perdido) implica una ingesta inadecuada. La medición precisa es poco práctica, pero la estimación ayuda a evaluar la respuesta al aporte nutricional:
La ingesta de nitrógeno se estima por las proteínas ingeridas: nitrógeno (g) igual proteínas (g)/6,25.
Las pérdidas estimadas de nitrógeno consisten en la pérdida urinaria de nitrógeno (estimado mediante el valor de nitrógeno ureico contenido en una muestra de orina de 24 horas) más la pérdida en heces (estimada en 1 g/día si se ha defecado; insignificante si no se ha defecado) más las pérdidas insensibles y otras no medidas (estimado en 3 g).
Respuesta a los antígenos de piel: una medición de la hipersensibilidad retardada, a menudo aumenta lentamente hasta lo normal cuando los pacientes desnutridos responden al aporta nutricional. Sin embargo, otros factores pueden afectar la respuesta cutánea.
Fuerza muscular: refleja indirectamente los incrementos en la masa corporal magra. Puede medirse cuantitativamente, mediante un dinamómetro manual o electrofisiológicamente (en general estimulando el nervio cubital con un electrodo).
Niveles de los reactantes de fase aguda: las proteínas séricas (especialmente las de vida media corta como la prealbúmina [transtiretina], la proteina de unión al retinol y la transferrina) a veces se correlacionan con la mejoría del estado nutricional, pero estos niveles se correlacionan mejor con el estado inflamatorio.
Conceptos clave
Las medidas conductuales pueden evitar la necesidad de apoyo nutricional.
Predice los requerimientos de energía del paciente sobre la base del peso, el sexo, el nivel de actividad, y el grado de estrés metabólico (p. ej., debido a una enfermedad crítica, traumatismos, quemaduras o cirugía reciente).
Los requerimientos normales de proteínas son de 0,8 g/kg/día, pero esta cantidad se ajusta si el paciente tiene más de 70 años, insuficiencia renal o estrés metabólico.
Evalúe la respuesta al soporte nutricional mediante indicadores de masa corporal magra y/u otros indicadores (p. ej., balance de nitrógeno, respuesta a antígenos de la piel, medición de la fuerza muscular, niveles de proteínas séricas reactantes de fase aguda).
