Como el cráneo es rígido después del primer año de vida, las masas o la tumefacción intracraneales pueden aumentar la presión intracraneana, y a veces producir protrusión (herniación) del tejido encefálico a través de una de las barreras intracraneales rígidas (incisura tentorial, hoz del cerebro, foramen magno). Cuando la presión intracraneana aumenta lo suficiente, cualquiera sea la causa, pueden aparecer el reflejo de Cushing y otras anomalías autonómicas. El reflejo de Cushing incluye hipertensión sistólica con un aumento de la tensión arterial diferencial, respiración irregular y bradicardia.
La herniación encefálica pone en peligro la vida.
La hernia cerebral se clasifica según la estructura a través de la cual se hernia el tejido. Los tipos incluyen los siguientes (véase figura Hernia cerebral):
Herniación encefálica
Herniación transtentorial
El lóbulo temporal medial es comprimido por una masa unilateral que atraviesa y se ubica bajo del tentorio, similar a una tienda que sostiene el lóbulo temporal. El lóbulo que se hernia comprime las estructuras siguientes:
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Tercer nervio craneal homolateral (a menudo, en primer lugar) y la arteria cerebral posterior
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A medida que la herniación progresa, el pedúnculo cerebral homolateral
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En alrededor del 5% de los pacientes, III nervio craneal y pedúnculo cerebral contralaterales
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Finalmente, el tronco encefálico superior y el área que se encuentra en el tálamo o alrededor de éste
Herniación subfalcina
La circunvolución cingulada es empujada debajo de la hoz del cerebro por una masa que crece en lo alto del hemisferio cerebral. En este proceso, una o ambas arterias cerebrales anteriores quedan atrapadas, lo que produce el infarto de la corteza paramediana. A medida que el área infartada se expande, los pacientes corren riesgo de sufrir una herniación transtentorial o una herniación central.
Herniación central
Herniación transtentorial ascendente
La herniación transtentorial ascendente puede ocurrir cuando una masa intratentorial (p. ej., tumor en la fosa posterior, hemorragia cerebelosa) comprime el tronco encefálico, lo retuerce y produce isquemia focal del tronco encefálico. Se comprime el tercer ventrículo posterior. La herniación ascendente también distorsiona la vasculatura mesencefálica, comprime las venas de Galeno y de Rosenthal y produce un infarto cerebeloso superior debido a la oclusión de las arterias cerebelosas superiores.
Herniación de las amígdalas
Etiología
La hernia cerebral es una complicación de un trastorno que causa un aumento de la presión intracraneal (PIC). La hipertensión endocraneal puede ser causada por
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Lesiones que ocupan espacio (p. ej., tumor, edema o absceso encefálico; contusiones; hematomas)
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Hinchazón o edema generalizado del encéfalo (p. ej., debido a insuficiencia hepática aguda o a encefalopatía hipertensiva)
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Aumento de la presión venosa (p. ej., debido a insuficiencia cardíaca, obstrucción de las venas mediastínicas o yugulares superiores o trombosis del seno venoso)
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Obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo (p. ej., debido a hidrocefalia o a enfermedad meníngea extensa)
Signos y síntomas
Los síntomas y los signos de la hernia cerebral se enumeran en la tabla a continuación. Por lo general, los pacientes también tienen signos del trastorno que causa la hernia; estos signos pueden ser inespecíficos (p. ej., alteración de la conciencia, letargo).
Efectos de la herniación encefálica
Diagnóstico
Tratamiento
El tratamiento de la herniación cerebral es similar al tratamiento del coma.
Es necesario corregir la hipotensión. Los pacientes ingresan en la UCI para poder monitorizar el estado respiratorio y neurológico.
Los pacientes deben estar estabilizados. Deben asegurarse de inmediato la vía aérea, la respiración y la circulación.
Si se sospecha hipertensión intracraneanea, la intubación debe realizarse por vía oral en secuencia rápida (utilizando un agente paralizante) en lugar de la intubación nasotraqueal, ya que en un paciente que está respirando espontáneamente produce más tos y jadeo, lo que aumenta la presión intracraneal, la que ya se encuentra elevada por las alteraciones intracraneales.
Cuando la presión intracraneal está elevada, debe monitorizarse la presión de perfusión intracraneal y cerebral (véase Monitorización de la presión intracraneal), y controlarse las presiones. El objetivo es mantener la presión intracraneal en ≤ 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral en 50 a 70 mmHg. Puede mejorarse el drenaje venoso cerebral (reduciendo la presión intracraneal) si se eleva la cabecera de la cama a 30° y se mantiene la cabeza del enfermo en posición intermedia.
Las medidas para controlar la presión intracraneal incluyen
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Sedación: los sedantes pueden ser necesarios para controlar la agitación, la actividad muscular excesiva (p. ej., debida a delirio) o el dolor, los que pueden aumentar la presión intracraneal.
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Hiperventilación: la hiperventilación produce hipocapnia, que causa vasoconstricción y disminuye así globalmente el flujo sanguíneo cerebral.
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Hidratación: se utilizan líquidos isotónicos. El aporte de agua libre a través de los líquidos IV (p. ej., dextrosa al 5%, solución salina al 0,45%) puede agravar el edema cerebral y debe evitarse. Es posible restringir los líquidos en cierta medida, pero los pacientes deben mantenerse euvolémicos. Cuando los pacientes no tienen signos de deshidratación ni de sobrecarga de líquidos, pueden iniciarse líquidos IV con solución fisiológica a 50 a 75 mL/h. El ritmo puede aumentarse o disminuirse sobre la base de la natremia, la osmolalidad, el volumen urinario y los signos de retención de líquidos (p. ej., edema).
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Diuréticos: la osmolalidad en suero debe mantenerse en 295 a 320 mOsm/kg. Pueden administrarse diuréticos osmóticos (p. ej., manitol) IV para reducir la presión intracraneal y mantener la osmolalidad en suero. Estos agentes no atraviesan la barrera hematoencefálica. Llevan el agua desde el tejido encefálico a favor del gradiente osmótico hacia el plasma y, finalmente, conducen al equilibrio. Cuando se utilizan diuréticos osmóticos, es preciso controlar cuidadosamente el equilibrio hidroelectrolítico. Una solución salina al 3% es otro agente osmótico potencial para controlar la presión intracraneal.
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Control de la presión arterial: sólo se necesitan antihipertensivos sistémicos cuando la hipertensión es grave (> 180/95 mmHg). El grado de reducción de la presión arterial depende del contexto clínico. La presión arterial sistémica debe ser lo suficientemente alta como para mantener la presión de perfusión cerebral aun cuando aumente la presión intracraneal.
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Corticosteroides: los corticosteroides son eficaces solo para tumores y, a veces, abscesos del encéfalo cuando hay edema vasogénico (debido a la rotura de la barrera hematoencefálica). Los corticosteroides no son eficaces para el edema citotóxico (debido a la muerte y la degradación celular) y pueden aumentar la glucosa en plasma, exacerbando la isquemia cerebral.
Cuando la presión intracraneal sigue aumentando a pesar del uso de otras medidas para controlarla, se puede utilizar lo siguiente:
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Hipotermia titulada: cuando la presión intracraneal aumenta después de un traumatismo craneoencefálico o un paro cardíaco, se utiliza la hipotermia en el rango de 32 a 35 °C para reducir la PIC a < 20 mm Hg. Sin embargo, el uso de la hipotermia para reducir la presión intracraneal es controvertido; alguna evidencia (1) sugiere que este tratamiento puede no reducir efectivamente la presión intracraneal en adultos o niños y puede tener efectos adversos.
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Pentobarbital coma: el pentobarbital puede reducir el flujo sanguíneo cerebral y las demandas metabólicas. Sin embargo, su uso es controversial porque el efecto sobre el resultado clínico no es constantemente beneficioso y el tratamiento con pentobarbital puede conducir a complicaciones (p. ej., hipotensión). En algunos pacientes con hipertensión intracraneana refractaria que no responde a la hipercapnia estándar y la terapia hiperosmolar, el pentobarbital puede mejorar el resultado funcional.
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Craneotomía descompresiva: puede realizarse una craneotomía con plástica de duramadre para proporcionar espacio para el edema cerebral. Este procedimiento puede prevenir las muertes, pero es posible que no mejore mucho el resultado funcional global y puede ocasionar complicaciones como hidrocefalia en algunos pacientes (2). Puede ser muy útil en los infartos cerebrales grandes con herniación inminente, sobre todo en pacientes < 50 años.
La herniación encefálica debida a los tumores se trata con 25-100 g de manitol infundidos por vía IV, un corticoide (p. ej., 16 mg de dexametasona IV, seguidos por 4 mg por vía oral o IV cada 6 horas) e intubación endotraqueal. La hiperventilación a una presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 26 a 30 mmHg puede ayudar a disminuir la presión intracraneal en forma temporaria en emergencias. Las lesiones expansivas requieren una descompresión quirúrgica tan pronto como sea posible.
Referencia del tratamiento
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1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493.
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2. Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury. J Clin Neurosci, 2019. pii: S0967-5868(18)31288-8. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006. [Publicación electrónica previa a impresión]
Conceptos clave
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La hernia cerebral se debe al aumento de la presión intracraneal (PIC), que puede deberse a lesiones ocupantes de espacio, hinchazón o edema generalizado del encéfalo, aumento de la presión venosa u obstrucción del flujo cerebroespinal (líquido cefalorraquídeo).
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Los síntomas específicos varían según las estructuras comprimidas; los pacientes también tienen problemas de conciencia y otras deficiencias neurológicas causadas por el trastorno que ocasiona la hernia.
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Después de estabilizar al paciente, se deben obtener imágenes encefálicas.
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La presión intracraneal se controla con sedantes, intubación endotraqueal, hiperventilación, hidratación, diuréticos, medidas para controlar la tensión arterial y, a veces, corticosteroides.
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Tratar la causa.
